雙重預(yù)防體系建設(shè)自評(píng)報(bào)告_第1頁(yè)
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1、企業(yè)（單位）雙重預(yù)防體系建設(shè)企業(yè)（單位）名稱：所屬行業(yè)：自評(píng)得分：自評(píng)日期：年 月 日* 省政府安全生產(chǎn)委會(huì)辦公室制企業(yè)（單位）名稱地址社會(huì)信用代碼企業(yè)（單位）性質(zhì)國(guó)有集體民營(yíng)私營(yíng)合資獨(dú)資其它安全管理機(jī)構(gòu)員工總數(shù)人專職安全 管理人員人特種作業(yè)人員人固定資產(chǎn)萬(wàn)元主營(yíng)業(yè)務(wù)收入萬(wàn)元法定代表人/ 企業(yè)（單位）負(fù)責(zé)人電話傳真聯(lián)系人電話傳真手機(jī)電子信箱如果企業(yè)（單位）是某企業(yè)（單位）集團(tuán)的成員單位，請(qǐng)注明企業(yè)（單位） 集團(tuán)名稱：企業(yè) （單 位） 雙重 預(yù)防 體系 建設(shè) 工作 組主要成員姓名所在部門職務(wù)/職稱電話備注組長(zhǎng)成 員二、企業(yè)（單位）自評(píng)總結(jié)1. 企業(yè)（單位）概況。2. 近三年企業(yè)（單位）安全生產(chǎn)事

2、故的發(fā)生情況。3. 企業(yè)（單位）雙重預(yù)防體系建設(shè)資料清單。- 5 -三、評(píng)估申請(qǐng)表1. 企業(yè)（單位）是否同意遵守評(píng)估要求, 并能提供評(píng)估所必需的真實(shí)信息?是否2. 企業(yè)（單位）在提交申請(qǐng)書時(shí)，應(yīng)當(dāng)附以下文件資料：安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件（ 未實(shí)施安全生產(chǎn)行政許可的行業(yè)不需提供）自評(píng)扣分項(xiàng)目匯總表（見(jiàn)附件3）3. 企業(yè)（單位）自評(píng)得分：4. 企業(yè)（單位）自評(píng)結(jié)論：法定代表人/企業(yè)（單位）單位負(fù)責(zé)人（簽名）：（申請(qǐng)企業(yè)（單位）蓋章）年月日1. “企業(yè) （單位） 名稱” 填寫企業(yè) （單位）名稱并加蓋公章。2. “所屬行業(yè)”按行業(yè)所屬專業(yè)填寫，如“冶金”、 “建材”等。3. “企業(yè) （單位） 概況” 包括主營(yíng)業(yè)務(wù)所屬行業(yè)、經(jīng)營(yíng)范圍、職工人數(shù)、年產(chǎn)值、發(fā)展過(guò)程、組織機(jī)構(gòu)、主營(yíng)業(yè)務(wù)產(chǎn)業(yè)概況、本企業(yè)（單位

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