中日康復(fù)醫(yī)院對(duì)比-我們還有多少路要走？

1、中日康復(fù)醫(yī)院比照，我們還有多少路要走？ 日本在生活習(xí)慣、文化傳承上與中國(guó)有著較多相似之處，并且兩國(guó)都面臨老齡化、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不足等問題。日本康復(fù)事業(yè)起步于1945年，現(xiàn)在無論在福利政策、康復(fù)技術(shù)水平，還是康復(fù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理上都積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。目前我國(guó)有超過8000萬殘疾人、近2億老年人，他們其中絕大部分都有康復(fù)需求，可是我國(guó)醫(yī)療資源、尤其是康復(fù)資源遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足康復(fù)需求。如何利用現(xiàn)有資源、有效整合各優(yōu)勢(shì)科室，成為擺在康復(fù)機(jī)構(gòu)管理者面前亟待解決的問題。作者通過分析日本康復(fù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理及服務(wù)模式的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理現(xiàn)狀，為康復(fù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)者和康復(fù)科室的管理者提供可借鑒的建議。日本康復(fù)機(jī)構(gòu)

2、走過的那些路日本康復(fù)事業(yè)1945年起步，在此之前雖然也有一定的康復(fù)設(shè)施，但是這種設(shè)施多面向軍隊(duì)和戰(zhàn)傷士兵，并非民用設(shè)施，如日本國(guó)立殘疾人康復(fù)中心。1960年日本接觸到標(biāo)準(zhǔn)化的老年康復(fù)理念，并在一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中逐步系統(tǒng)地開展了腦卒中康復(fù)治療。1 9 6 9年日本第一家政府公立康復(fù)機(jī)構(gòu)兵庫縣立康復(fù)中心正式成立，隨后1973年神奈川縣綜合康復(fù)中心也建立起來。但是日本用于支付康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用的康復(fù)診療報(bào)酬價(jià)格相對(duì)較低，一般康復(fù)?？漆t(yī)院都陷入經(jīng)營(yíng)困難的窘地。1969年厚生省對(duì)老年人養(yǎng)老及護(hù)理設(shè)施建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)制定了詳細(xì)的規(guī)定，1979年出現(xiàn)了日間照料中心通所康復(fù)設(shè)施的康復(fù)服務(wù)形式。經(jīng)過近40年發(fā)展，日本康復(fù)從無到

3、有，建立了一套從急性期住院、恢復(fù)期住院、短期住院、社區(qū)康復(fù)、日間照料、家庭康復(fù)、訪問康復(fù)等一系列成套康復(fù)體系?？祻?fù)對(duì)象不僅涵蓋各種身體、心理問題的殘疾人，還覆蓋了老年人、生活需要輔助者的完整體系。在2001年日本厚生省和勞動(dòng)省合并成為厚生勞動(dòng)省，以及ICF概念引入日本，也為日本康復(fù)事業(yè)的發(fā)展注入了新的活力和理念。尤其是隨著早期康復(fù)的引入，醫(yī)院中各個(gè)科室合作越發(fā)緊密。尤其是2000年4月后開始實(shí)行的介護(hù)保險(xiǎn)制度后，醫(yī)院可以建立恢復(fù)期病房，與之相對(duì)應(yīng)的各個(gè)康復(fù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理模式和服務(wù)管理模式也發(fā)生了巨大變化，日本康復(fù)事業(yè)真正實(shí)現(xiàn)了騰飛?？梢哉f一直到14年前日本全國(guó)還處于一個(gè)康復(fù)空白時(shí)代，但是僅僅1

4、4年，日本康復(fù)事業(yè)發(fā)生了巨大變化，相信國(guó)內(nèi)也很快就要面對(duì)康復(fù)事業(yè)急劇發(fā)展的風(fēng)暴。日本康復(fù)病房的管理及服務(wù)模式1. 恢復(fù)期康復(fù)病房的運(yùn)營(yíng)管理結(jié)構(gòu)如何保證恢復(fù)期康復(fù)病房進(jìn)行高質(zhì)量、高收益的康復(fù)服務(wù)，是每個(gè)運(yùn)營(yíng)管理人員需要考慮的問題。在日本，石川先生提出了一個(gè)根據(jù)“構(gòu)造”“過程”“成果”三方面對(duì)恢復(fù)期康復(fù)病房進(jìn)行全面的管理和評(píng)價(jià)。構(gòu)造基本設(shè)置，分為人員和場(chǎng)地兩部分。人員：基本配備有康復(fù)專門醫(yī)師、護(hù)理、介護(hù)人及PT、OT、ST人員。另外，社會(huì)福利工作人員、營(yíng)養(yǎng)師和口腔衛(wèi)生管理師也是必須配置的。場(chǎng)地：病房的構(gòu)造和物品等。過程主要分為3個(gè)內(nèi)容：小組醫(yī)療，由護(hù)理、介護(hù)構(gòu)成的基本服務(wù)體制，適合每個(gè)體的365日

5、康復(fù)實(shí)施體制。成果穩(wěn)定急性疾病、控制基礎(chǔ)疾病、患者及家屬的平穩(wěn)心理狀態(tài)、早期入院、對(duì)于嚴(yán)重疾病的積極康復(fù)、機(jī)能障礙和ADL改善、住院天數(shù)、回歸家庭率。2.影響收入因素對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中恢復(fù)期康復(fù)病房的收益使用如下公式進(jìn)行評(píng)價(jià)：住院收益=診療單價(jià)×病床數(shù)×病床轉(zhuǎn)換率；診療單價(jià)=住院基本費(fèi)用+各種費(fèi)用+餐飲療養(yǎng)費(fèi)+不同疾病康復(fù)點(diǎn)數(shù)×康復(fù)單位數(shù)。根據(jù)日本厚生勞動(dòng)省規(guī)定，在日本康復(fù)設(shè)施中，按照單位和點(diǎn)數(shù)收費(fèi)，每治療20分鐘計(jì)“1單位”，在不同規(guī)模的康復(fù)設(shè)施“1單位”所等同的“點(diǎn)數(shù)”不同。點(diǎn)數(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相同，為“1點(diǎn)”計(jì)費(fèi)10日元。在綜合康復(fù)設(shè)施中“1單位”計(jì)235點(diǎn)，也就是治療

6、費(fèi)用為2350日元；而在社區(qū)康復(fù)設(shè)施中，“1單位”計(jì)100點(diǎn)，治療費(fèi)用為1000日元。住院基本費(fèi)用：在恢復(fù)期康復(fù)病房中根據(jù)患者殘疾程度不同分為兩類基本住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)1為每天1720點(diǎn)，標(biāo)準(zhǔn)2為每天1600點(diǎn)。在病房中重癥患者大約占20%以上，約有60%患者在經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練后可以回歸家庭。其他各種費(fèi)用：包括早期康復(fù)服務(wù)費(fèi)用1單位45點(diǎn)、年終無休康復(fù)體制1天60點(diǎn)、1天接受6單位以上康復(fù)服務(wù)1天40點(diǎn)、有一定成效的重癥患者的ADL改善1天50點(diǎn)等。這些服務(wù)對(duì)于醫(yī)療品質(zhì)、構(gòu)造等都有較大影響。不同疾病的康復(fù)點(diǎn)數(shù)：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，一般進(jìn)行20分鐘的康復(fù)服務(wù)為1單位，根據(jù)不同的病種以及病情不同，每1

7、單位對(duì)應(yīng)點(diǎn)數(shù)也不相同。并且每名患者每天能接受的最大康復(fù)服務(wù)為9單位，這也是1名康復(fù)治療師能提供康復(fù)服務(wù)的上限24單位/天，108單位/周。這樣即確保了患者接受康復(fù)服務(wù)的量，也保證了康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量。平均住院天數(shù)：一般來說，平均住院天數(shù)越短，患者回歸家庭越早，提供康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量越高。但在恢復(fù)期康復(fù)病房中，還必須考慮患者和家屬對(duì)于殘疾的接受程度，以及在符合患者及家屬意愿的前提下，進(jìn)行方便今后生活的環(huán)境改造。另外還要對(duì)家屬和介乎者進(jìn)行健康宣教。雖然可以在無視ADL、不進(jìn)行心理和社會(huì)調(diào)整的情況下，縮短患者平均住院天數(shù)，但此種康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量低下。現(xiàn)在日本恢復(fù)期康復(fù)病房的平均住院天數(shù)為72.2天7，但要以縮

8、短為60天為目標(biāo)目前83%。但是為了維持目前的恢復(fù)期康復(fù)病房效益，需要接受比目前多20%的新入院患者。3.影響支出因素根據(jù)2010年一項(xiàng)面對(duì)全日本的調(diào)查研究，將日本設(shè)有恢復(fù)期病房的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行歸類，并對(duì)其進(jìn)行了效益結(jié)構(gòu)模式分析。影響恢復(fù)期康復(fù)病房支出主要因素為：人力資源費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、診療材料費(fèi)、委托費(fèi)、減價(jià)歸還費(fèi)、設(shè)備費(fèi)、管理費(fèi)等。人力資源費(fèi)用職業(yè)、職稱、經(jīng)驗(yàn)、人數(shù)等。在日本醫(yī)療體制中，恢復(fù)期康復(fù)病房和一般普通病房最大不同點(diǎn)是康復(fù)單位決定著收入，提供康復(fù)服務(wù)的治療師人數(shù)直接決定著康復(fù)病房可實(shí)施的單位數(shù)，所以確保有大量高水平康復(fù)治療師是保證康復(fù)病房收入的關(guān)鍵。康復(fù)治療師人數(shù)約占病房全體職工

9、40%以上。因此人力資源費(fèi)用其實(shí)與收入和支出密切相關(guān)，并且由于日本實(shí)行根據(jù)康復(fù)服務(wù)質(zhì)量給予報(bào)酬，所以醫(yī)療人員的職稱、經(jīng)驗(yàn)和學(xué)歷對(duì)于保險(xiǎn)介護(hù)制度下的恢復(fù)期康復(fù)病房收支體系有著不可忽略的作用。醫(yī)療耗材、診療材料費(fèi)、食物材料費(fèi)等。由于恢復(fù)期康復(fù)病房的患者多是急性期、手術(shù)或者藥物治療等積極治療之后，主要進(jìn)行針對(duì)ADL的改善、預(yù)防再發(fā)、回歸家庭及環(huán)境改造等康復(fù)服務(wù)，故患者病情比較穩(wěn)定，醫(yī)藥品、注射針、紗布敷料等不會(huì)大量使用，所以這些對(duì)于支出影響較小。在恢復(fù)期康復(fù)病房的住院費(fèi)用中，藥品所占比例僅占12.1%，診療材料費(fèi)、醫(yī)療耗材占8.3%，并且很多綜合性康復(fù)機(jī)構(gòu)中，醫(yī)藥品所占比例還要小。委托費(fèi)。委托費(fèi)是指

10、臨床檢查的外部委托、食物委托、醫(yī)療廢棄物清掃委托等。由于清掃等費(fèi)用為固定費(fèi)用，而檢查、食物委托等與患者數(shù)目關(guān)聯(lián)較大，是變動(dòng)費(fèi)用，而且也與醫(yī)療質(zhì)量之間沒有聯(lián)系，故其與支出收入之間不存在較大聯(lián)系。設(shè)備相關(guān)費(fèi)用。設(shè)備相關(guān)費(fèi)用包含土地租借、建筑物修繕、固定資產(chǎn)稅、機(jī)械維護(hù)等，一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)在此種支出上沒有太大差異。經(jīng)費(fèi)。包含交通費(fèi)、辦公用品費(fèi)用、水電費(fèi)、會(huì)費(fèi)、各種稅金等。我們?cè)撛趺醋鲋袊?guó)康復(fù)事業(yè)起步僅30余年，老年人和殘疾人的康復(fù)服務(wù)需求每年都在急劇增加，但我國(guó)康復(fù)機(jī)構(gòu)所能提供的服務(wù)面對(duì)巨大的需求可以說是杯水車薪。主要面臨問題如下：各級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)亟待統(tǒng)一；沒有標(biāo)準(zhǔn)的人員配置標(biāo)準(zhǔn)；沒有標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)營(yíng)

11、管理體制；缺少效益分析機(jī)制。通過借鑒日本經(jīng)驗(yàn)提出如下建議:1.明確康復(fù)機(jī)構(gòu)定位，統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)目前我國(guó)各地康復(fù)資源嚴(yán)重不平衡，殘疾人多集中在綜合性康復(fù)機(jī)構(gòu)，而社區(qū)康復(fù)資源卻白白浪費(fèi)。也有一些地方性康復(fù)機(jī)構(gòu)建立了非常大的康復(fù)病房和訓(xùn)練市，購(gòu)入了大量先進(jìn)設(shè)備，但其輻射和服務(wù)的殘疾人卻并不多。因此需要在我國(guó)建立一套多層次的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。綜合性康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立規(guī)模大、技術(shù)能力強(qiáng)、設(shè)備先進(jìn)的康復(fù)科室。在社區(qū)康復(fù)設(shè)施中則要注重小規(guī)模、特定康復(fù)設(shè)備原則，這樣才能有效整合現(xiàn)有資源，讓殘疾人和老年人得到充分適當(dāng)?shù)目祻?fù)服務(wù)。2.合理配置人員首先要導(dǎo)入康復(fù)認(rèn)證護(hù)士職業(yè)。增加康復(fù)認(rèn)證護(hù)士職業(yè)，可以有效改善患

12、者日常生活的康復(fù)效果。其次，隨著護(hù)理輔助人員增加，需設(shè)立康復(fù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)護(hù)師崗位，協(xié)調(diào)病人在康復(fù)治療中各相關(guān)專業(yè)之間的溝通，為病人提供有效的康復(fù)服務(wù)。此外，比較日本康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)治療師現(xiàn)狀，我國(guó)康復(fù)機(jī)構(gòu)缺少高年資康復(fù)治療師，需要通過人才培養(yǎng)逐漸增加。增加醫(yī)生以及康復(fù)專門醫(yī)生、康復(fù)認(rèn)定醫(yī)生比例。由于還要對(duì)急性期的患者提供康復(fù)服務(wù)，所以部分醫(yī)院中在康復(fù)病房中也配備了神經(jīng)內(nèi)科、骨科等有管理疾病危險(xiǎn)性的診療科醫(yī)師。對(duì)于護(hù)士和康復(fù)治療師，在家庭康復(fù)和其他科室聯(lián)合治療時(shí)，也推薦其取得其他資格執(zhí)照，從而獲得對(duì)各種疾病治療的經(jīng)驗(yàn)。除此以外，在康復(fù)機(jī)構(gòu)中應(yīng)該配備有假肢裝配師和臨床心理師，這兩種職業(yè)對(duì)于回歸家庭和FIM改善有著重要作用。3.標(biāo)準(zhǔn)化效益分