危急值記錄、處置質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、精選課件1危急值記錄、處置質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)危急值記錄、處置質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)QC小組小組20172017年年1 1月月2020日日精選課件2精選課件3精選課件4一、項(xiàng)目背景一、項(xiàng)目背景“危急值”（Critical Values）是指某項(xiàng)或某類檢驗(yàn)異常結(jié)果，而當(dāng)這種檢驗(yàn)異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。從其定義即可看出危急值的重要性。我院從2015年11月份開始認(rèn)真執(zhí)行危急值的登記及處置管理，并逐漸嚴(yán)格要求，已取得初步成效，由開始有較多的漏登記、未處理到僅有

2、少數(shù)的遺漏。2016年4-6月份醫(yī)務(wù)科督查科室時(shí)仍有科室有漏登、未處理的情況。精選課件5二、成立二、成立QC小組小組針對上述問題，醫(yī)院決定成立一個(gè)QC小組對進(jìn)行調(diào)查分析，以最大限度的減少危急值漏登、未處理的現(xiàn)象存在，促使危急值的登記、處理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，QC小組成員如下：組長：謝翔 成員：鄧慰玨、張晚香、張貴英、朱蓉精選課件6三、三、PDCA過程過程l（一）、制定時(shí)間表（一）、制定時(shí)間表2012年10月29日召開QC小組會議及現(xiàn)場調(diào)研，制定計(jì)劃如下表1。精選課件7三、三、PDCA過程過程l（二）、現(xiàn)場調(diào)研及原因分析（二）、現(xiàn)場調(diào)研及原因分析 通過7月臨床科室及醫(yī)技科室走訪調(diào)查后發(fā)現(xiàn)仍有相當(dāng)數(shù)量的

3、醫(yī)師弄不清危急值的定義，并在少數(shù)科室發(fā)現(xiàn)仍有少部分的醫(yī)師不能認(rèn)真執(zhí)行危急值的登記和及時(shí)處理?？赡茉斐蓪颊邼撛诘膫Σ⒖赡苷T發(fā)醫(yī)患糾紛。通過和相關(guān)的醫(yī)師溝通并匯總分析原因如下：精選課件8三、三、PDCA過程過程1. 醫(yī)務(wù)科層面的問題： 1醫(yī)務(wù)科雖然從4-6月份以不同形式督查過3次，但每次督查過后沒有對當(dāng)事人只通報(bào)未處罰，僅要求科室限期整改。 2危急值設(shè)定范圍太過寬泛，醫(yī)技、臨床科室增加許多不必要的工作。精選課件9三、三、PDCA過程過程2. 科室管理層面的問題： 部分科室管理松懈；培訓(xùn)、考核力度不夠；整改不到位；質(zhì)控組亦未履行職責(zé)。精選課件10三、三、PDCA過程過程3. 個(gè)人自身的問題： 1

4、.少數(shù)醫(yī)師態(tài)度不認(rèn)真或認(rèn)識不到位，尚沒有充分認(rèn)識到危急值的重要性； 2.少數(shù)報(bào)告因工作繁忙遺忘而造成遺漏；精選課件11三、三、PDCA過程過程4. 醫(yī)技科室的問題： 有少數(shù)的危急值醫(yī)技科室沒有及時(shí)告知臨床，從而造成遺漏。精選課件12三、三、PDCA過程過程 危急值記錄處置不到位魚骨圖分析:精選課件13三、三、PDCA過程過程l（三）、制定整改措施1.醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)技、臨床科室主任重新討論、修訂危急值目錄及范圍。2.組織學(xué)習(xí)醫(yī)技科室、臨床科室學(xué)習(xí)臨床“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告處置制度；3.以臨床“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告處置制度及二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)科室先自行梳理整改；4.醫(yī)務(wù)科下發(fā)新的督查表格，各科室按該

5、表格自查；5.醫(yī)務(wù)科組織各科室科主任進(jìn)行督查。精選課件14三、三、PDCA過程過程l（四）、效果檢查截止2017年1月31日,醫(yī)務(wù)科共收到15個(gè)科室的督查數(shù)據(jù)。共抽查到有危急值的病歷16份，肝膽外科、血液科兩個(gè)科室的3份病歷的危急值未登記，只有1份病歷未做處置。結(jié)果顯示較前14個(gè)科室中4個(gè)科室存在漏登、未處理有明顯的改善，見下表2、圖2。檢驗(yàn)科無危急值漏報(bào)現(xiàn)象。精選課件15三、三、PDCA過程過程時(shí)間未登記已 登記 未處理已 處理 合計(jì)9月312 411 1511月313 115 16精選課件16三、三、PDCA過程過程l（五）、成效分析1.取得的成績：自2011年11月我院開始嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告、登記、處置以來，由開始零星登記到有部分遺漏，再到大部分科室都能嚴(yán)格的遵循及落實(shí)制度，已取得長足的進(jìn)步。取得該成績與醫(yī)院高度的重視、醫(yī)務(wù)科監(jiān)管力度強(qiáng)化、科室的培訓(xùn)考核是分不開。第四次督查時(shí)抽查了42位醫(yī)生了解“危急值報(bào)告制度與處置流程”的情況，對該制度無不知曉的，完全知曉占到83%。2.不足之處：極少數(shù)的科主任、醫(yī)生對危急值的意義認(rèn)識不深刻，存在應(yīng)付了事的態(tài)度，對科室的管理仍較松懈，致使仍存在登記遺漏、處置不到位的現(xiàn)象。精選課件17三、三、PDCA過程過程l（六）、下一步的改進(jìn)措施1.形成常態(tài)化的嚴(yán)格監(jiān)管，定期組織人員到各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行現(xiàn)場督察；2.要求有危急值漏登、未處理的科室