非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)診治進展-2015年9月

1、 非酒精性脂肪肝病非酒精性脂肪肝病(NAFLD)(NAFLD)是一種與胰島素是一種與胰島素抵抗抵抗(IR)(IR)和遺傳易感密切相關(guān)的和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)急性肝臟代謝應(yīng)急性肝臟損傷損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝病，其病理學(xué)改變與酒精性肝病(ALD)(ALD)相似，相似，但患者無過量飲酒史。但患者無過量飲酒史。 疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝(NAFL)(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎(NASH)(NASH)、及其相關(guān)肝硬化和、及其相關(guān)肝硬化和肝細胞癌。肝細胞癌。 肝內(nèi)肝內(nèi)TGTG儲積大于肝濕重的儲積大于肝濕重的5%, 30%5%, 30%的肝

2、實質(zhì)細的肝實質(zhì)細胞出現(xiàn)脂變胞出現(xiàn)脂變遺傳遺傳- -環(huán)境環(huán)境- -代謝應(yīng)激相關(guān)性疾病，是代謝綜合代謝應(yīng)激相關(guān)性疾病，是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)征的肝臟表現(xiàn)臨床及病理診斷分型臨床及病理診斷分型 單純性單純性FLFL、脂肪性肝炎（、脂肪性肝炎（NASH)NASH)、NASHNASH相關(guān)性相關(guān)性肝硬化肝硬化 原發(fā)性原發(fā)性向心性肥胖（向心性肥胖（55559090）2 2型糖尿病（型糖尿?。?0305050）/ / 胰島素抵抗（胰島素抵抗（100100）高甘油三酯血癥（高甘油三酯血癥（50507070） 繼發(fā)性繼發(fā)性中毒性中毒性 酒精酒精, ,工業(yè)和自然界毒物工業(yè)和自然界毒物, ,可卡因可卡因, ,藥物藥物營

3、養(yǎng)性營養(yǎng)性 TPN,TPN,饑餓饑餓, ,惡病質(zhì)惡病質(zhì), ,快速減重快速減重, ,神經(jīng)性厭食神經(jīng)性厭食, ,消瘦消瘦. .惡性營養(yǎng)不良惡性營養(yǎng)不良手術(shù)手術(shù) 旁路術(shù)旁路術(shù), ,盲襻細菌過度繁殖盲襻細菌過度繁殖其他其他 伴伴IRIR多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征, ,脂肪萎縮綜合征脂肪萎縮綜合征, ,胰島素受體或結(jié)合缺陷胰島素受體或結(jié)合缺陷 不伴不伴IRIRHBV,HCV,HDV,HBV,HCV,HDV,甲狀腺病甲狀腺病, ,下丘腦下丘腦- -垂體病垂體病,celiac,celiac病病,IBD,IBD 先天性代謝性疾?。ㄏ忍煨源x性疾?。?wilsonwilson病，病， 1 AT1 AT缺乏，線

4、粒體病變）缺乏，線粒體病變）非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎:NASH:NASH酒精相關(guān)性脂肪性肝炎酒精相關(guān)性脂肪性肝炎:AASH:AASH病毒相關(guān)性脂肪性肝炎病毒相關(guān)性脂肪性肝炎:VASH:VASH藥物相關(guān)性脂肪性肝炎藥物相關(guān)性脂肪性肝炎:DASH:DASH代謝相關(guān)性脂肪性肝炎代謝相關(guān)性脂肪性肝炎:MASH:MASH Bedossa 2008Bedossa 20081999WHO 1999WHO 2005IDF2005IDF20062006亞太亞太ATP-ATP-胰島素、空腹餐后血糖胰島素、空腹餐后血糖腰圍腰圍: :男男94cm,94cm,女女80cm80cm下列下列5 5項中符合項中符

5、合3 3項標準項標準加下列加下列2 2項標準項標準加下列加下列2 2項標準項標準1.1.腰圍腰圍: :男男90cm,90cm,女女80cm80cm ( (或或)BMI25kg/)BMI25kg/1.BMI 1.BMI 30kg/30kg/，腰，腰/ /臀臀 男男 0.9 0.9 女女 0.85 0.85 1.TG1.TG150mg/dl (1.7mmol/L)150mg/dl (1.7mmol/L)或治療中或治療中2.TG150mg/dl (1.7mmol/L)2.TG150mg/dl (1.7mmol/L)或治療中或治療中2.TG 150mg/dl HDL-C2.TG 150mg/dl HD

6、L-C男男35mg/d 35mg/d 女女39 mg/d39 mg/d2.HDL-C2.HDL-C男男 40mg/dl(0.9mmol/L)40mg/dl(0.9mmol/L)女女50mg/dl(1.1mmol/L)50mg/dl(1.1mmol/L)3.HDL-C3.HDL-C男男 1.03mmol/L,1.03mmol/L,女女1.29mmol/L1.5ULN)(1.5ULN)無無有有（22次次) )非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝隨訪隨訪肝酶學(xué)異常肝酶學(xué)異常脂肪肝肝炎脂肪肝肝炎 代謝綜合征？代謝綜合征？非酒精性脂肪性肝炎診斷流程圖非酒精性脂肪性肝炎診斷流程圖凡具備下列第凡具備下列第1 15

7、5項和第項和第6 6或第或第7 7項中任何一項者項中任何一項者1.1. 無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周140g140g，女性每周，女性每周70g70g2.2. 除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病變性等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病3.3. 除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征4.4. 可有體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂可有體重超重和（或）

8、內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分5.5. 血清轉(zhuǎn)氨酶和血清轉(zhuǎn)氨酶和GGTGGT水平可有輕至中度增高（小于水平可有輕至中度增高（小于5 5倍正常值倍正常值上限），通常以上限），通常以ALTALT增高為主增高為主6.6. 肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標準肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標準7.7. 肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標準標準中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 2010,182010,18：16316320152015年年2 2月，日本胃腸

9、病學(xué)會月，日本胃腸病學(xué)會( (JSGEJSGE) )發(fā)布了非酒精性脂發(fā)布了非酒精性脂肪性肝病肪性肝病/ /非酒精性脂肪性肝炎循證臨床實踐指南非酒精性脂肪性肝炎循證臨床實踐指南NAFLD NAFLD 的診斷是基于以下的診斷是基于以下3 3個標準：個標準：影像學(xué)或組織學(xué)檢測出肝臟脂肪變性影像學(xué)或組織學(xué)檢測出肝臟脂肪變性; ;無飲酒史或飲酒量：無飲酒史或飲酒量：女性女性20 g/d20 g/d，男性，男性30 g/d ;55kgkg） 糖尿?。禾悄虿。篘IDDM40NIDDM40、IDDM4.5IDDM4.5 高脂血癥：高脂血癥：2020 92 92為高為高TGTG血癥血癥 慢性肝損慢性肝損傷傷：不

10、明原因性轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高（不明原因性轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高（ 9090）或肝腫大）或肝腫大 接觸工業(yè)毒物及特殊藥物：接觸工業(yè)毒物及特殊藥物：有機溶劑、激素、某有機溶劑、激素、某些抗心律失常、抗有絲分裂類藥物、鈣通道阻斷劑些抗心律失常、抗有絲分裂類藥物、鈣通道阻斷劑 多種多種因素并存者脂肪性肝病的發(fā)生概率增高，肝病進展加快因素并存者脂肪性肝病的發(fā)生概率增高，肝病進展加快中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 2010,182010,18：163163方法：方法：B B超、超、CTCT平掃平掃，必要時加做必要時加做MRIMRI、DSADSA、MRSMRS等檢查等檢查 優(yōu)點：粗略判斷脂肪肝有無及其程度，反映肝內(nèi)

11、優(yōu)點：粗略判斷脂肪肝有無及其程度，反映肝內(nèi)脂肪分布類型，提示是否已發(fā)展至顯性肝硬化，脂肪分布類型，提示是否已發(fā)展至顯性肝硬化，明確有無肝內(nèi)占位性病變明確有無肝內(nèi)占位性病變?nèi)秉c：存在假陽性和假陰性缺點：存在假陽性和假陰性，不能準確反映炎癥不能準確反映炎癥和纖維化及肝病的嚴重程度，不能提示脂肪肝的和纖維化及肝病的嚴重程度，不能提示脂肪肝的病因病因NAFL(NAFL(或非或非NASH)NASH)是組織學(xué)上有脂肪肝但無肝細胞損傷是組織學(xué)上有脂肪肝但無肝細胞損傷( (無無氣球樣變氣球樣變) )的證據(jù)。的證據(jù)。 NASH NASH 存在肝脂肪變性、炎癥以及存在肝脂肪變性、炎癥以及肝細胞損傷肝細胞損傷( (

12、氣球樣變氣球樣變) )。NAFLD/NASHNAFLD/NASH有有3 3個重要的病理分類個重要的病理分類 MatteoniMatteoni分類分類 Brunt Brunt 分類分類 NAFLDNAFLD活動性評分活動性評分(NAS)(NAS)。2015 JSGE NAFLD/NASH循證臨床實踐指南解讀中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版） 2015-06-12 MatteoniMatteoni分類分類 將將NAFLDNAFLD根據(jù)組織學(xué)特點分為根據(jù)組織學(xué)特點分為4 4組組 1 1型：單純性脂肪變性型：單純性脂肪變性; ; 2 2型：脂肪變性合并小葉炎癥型：脂肪變性合并小葉炎癥; ; 3 3型：脂肪變性

13、合并肝細胞氣球樣變型：脂肪變性合并肝細胞氣球樣變; ; 4 4型：型：3 3型基礎(chǔ)上同時合并型基礎(chǔ)上同時合并Mallory-DenkMallory-Denk小體或纖維化。小體或纖維化。1 1、2 2型型NAFLDNAFLD是良性病程，而是良性病程，而3 3或或4 4型型NAFLDNAFLD是進展性病程。是進展性病程。基于此差異基于此差異MatteoniMatteoni分類將分類將1 1、2 2型型NAFLD NAFLD 的組織學(xué)形式的組織學(xué)形式定義為非定義為非NASHNASH，3 3、4 4型為型為NASHNASH。然而，此分類方法并不。然而，此分類方法并不包括包括NASHNASH嚴重程度或模

14、式的評估。嚴重程度或模式的評估。2015 JSGE NAFLD/NASH循證臨床實踐指南解讀中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版） 2015-06-12BruntBrunt分類分類 是是19991999年由年由BruntBrunt等提出的一種等提出的一種NASHNASH半定量分半定量分級和分期系統(tǒng)。級和分期系統(tǒng)。該分類僅適用于該分類僅適用于NASHNASH。2015 JSGE NAFLD/NASH循證臨床實踐指南解讀中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版） 2015-06-12 NASNAS評分評分 是是20052005年臨床研究網(wǎng)絡(luò)病理學(xué)委員會基于年臨床研究網(wǎng)絡(luò)病理學(xué)委員會基于BruntsBrunts分類制定并驗證的

15、組織學(xué)評分系統(tǒng)，是一種半分類制定并驗證的組織學(xué)評分系統(tǒng)，是一種半定量檢測方法，可判斷治療應(yīng)答或疾病進展。定量檢測方法，可判斷治療應(yīng)答或疾病進展。NAS NAS 系統(tǒng)涵蓋了系統(tǒng)涵蓋了NAFLDNAFLD疾病譜，并且同時適用于成人和兒疾病譜，并且同時適用于成人和兒童。童。NASNAS積分由肝細胞脂肪變積分由肝細胞脂肪變(0(03 3分分) )、小葉內(nèi)炎癥、小葉內(nèi)炎癥(0(03 3分分) )和肝細胞氣球樣變和肝細胞氣球樣變(0(02 2分分) )的加權(quán)總和計算得出。的加權(quán)總和計算得出。 NAS NAS 5 5分可診斷為分可診斷為NASHNASH NAS 3NAS 1ALT/AST1）、）、GGTGG

16、T、ALPALP、BABA（血（血清膽汁酸）、清膽汁酸）、HAHA（血清透明質(zhì)酸）（血清透明質(zhì)酸）等輕至中度等輕至中度升高。升高。 TBTB一般正常。一般正常。 合并癥象合并癥象 5050血清鐵蛋白增高，血清鐵蛋白增高，6 61111轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增加，但肝組織鐵含量大多正常。度增加，但肝組織鐵含量大多正常。 2020可有可有IgAIgA增高和增高和ANAANA陽性。陽性。中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 2010,182010,18：163163營養(yǎng)過剩：血清營養(yǎng)過剩：血清白蛋白、白蛋白、CHECHE、LCATLCAT、 BGBG、TGTG、胰島素、尿酸常胰島素、尿酸常升高、胰島素抵

17、抗指數(shù)增加升高、胰島素抵抗指數(shù)增加 營養(yǎng)不良：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、營養(yǎng)不良：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、TCTC等下降等下降，并常伴有營養(yǎng)性貧血，并常伴有營養(yǎng)性貧血中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 2010,182010,18：163163病毒性肝炎：血清病毒性肝炎：血清HBeAg, HBV-DNA, HCV- HBeAg, HBV-DNA, HCV- RNARNA陽性陽性WilsonWilson病病（肝豆狀核變性）（肝豆狀核變性）：血清銅藍蛋白、：血清銅藍蛋白、銅氧化酶降低，角膜可見銅氧化酶降低，角膜可見K-FK-F環(huán)環(huán)自身免疫性肝?。嚎购丝贵w、抗肝腎微粒體抗自身免疫性肝?。嚎购丝贵w、抗肝腎微粒體抗

18、體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體陽性體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體陽性中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 2010,182010,18：163163HBVHBV、HCVHCV、HDVHDV感染在導(dǎo)致匯管區(qū)炎癥的同時感染在導(dǎo)致匯管區(qū)炎癥的同時，可引起肝細胞脂肪變，其中以，可引起肝細胞脂肪變，其中以HCVHCV感染最為感染最為明顯。明顯。丙型肝炎脂肪變以基因型丙型肝炎脂肪變以基因型3 3a a感染最多見，但伴感染最多見，但伴隨的肥胖特別是內(nèi)臟性肥胖及隨的肥胖特別是內(nèi)臟性肥胖及DMDM與其脂肪變的與其脂肪變的關(guān)系可能比病毒本身更為重要。關(guān)系可能比病毒本身更為重要。各型病毒性肝炎病程中由于過分強調(diào)營養(yǎng)和休各型

19、病毒性肝炎病程中由于過分強調(diào)營養(yǎng)和休息，導(dǎo)致短期內(nèi)體重增長或肥胖，可導(dǎo)致息，導(dǎo)致短期內(nèi)體重增長或肥胖，可導(dǎo)致“肝肝炎后炎后”脂肪肝。脂肪肝。根據(jù)病變主體在肝小葉，以大泡性或以大泡為根據(jù)病變主體在肝小葉，以大泡性或以大泡為主的混合性肝細胞脂肪變?yōu)橹饕卣骺煽紤]脂主的混合性肝細胞脂肪變?yōu)橹饕卣骺煽紤]脂肪性肝病的診斷；肪性肝病的診斷；參照肝脂肪變、肝細胞損傷、炎癥和纖維化的參照肝脂肪變、肝細胞損傷、炎癥和纖維化的有無及其程度，可作出單純性脂肪肝、脂肪性有無及其程度，可作出單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化及其程度的判斷。肝炎、脂肪性肝纖維化及其程度的判斷。中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 201

20、0,182010,18：163163低倍鏡下視野內(nèi)低倍鏡下視野內(nèi)30%30%以上的肝細胞脂肪變，但以上的肝細胞脂肪變，但無其他明顯組織學(xué)改變，即無炎癥、壞死和纖無其他明顯組織學(xué)改變，即無炎癥、壞死和纖維化。維化。視野內(nèi)脂肪變的肝細胞占視野內(nèi)脂肪變的肝細胞占30-50%30-50%為輕度，為輕度，50-50-70%70%為中度，為中度，70%70%為重度。為重度。視野內(nèi)脂肪變的肝細胞占視野內(nèi)脂肪變的肝細胞占5-30%5-30%者僅稱為肝細者僅稱為肝細胞脂肪變。胞脂肪變。中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 2010,182010,18：163163防治其相關(guān)危險因素防治其相關(guān)危險因素逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)NAFLDN

21、AFLD病變，防止病變，防止NASHNASH進展為肝硬化、經(jīng)進展為肝硬化、經(jīng)末期肝病和肝癌末期肝病和肝癌阻止或改善與阻止或改善與IRIR和和MSMS有關(guān)的終末器官病變有關(guān)的終末器官病變延長患者生命并提高其生活質(zhì)量延長患者生命并提高其生活質(zhì)量中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 2010,182010,18：163163 糾正潛在的危險因素糾正潛在的危險因素 避免加重肝臟負擔；避免加重肝臟負擔； 針對肝病的藥物治療。針對肝病的藥物治療。中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 2010,182010,18：163163生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)手術(shù)治療手術(shù)治療藥物治療。藥物治療。其中，改變生活方式、增加體育運動及與之

22、相關(guān)的體其中，改變生活方式、增加體育運動及與之相關(guān)的體重減輕仍是重減輕仍是NAFLD/NASHNAFLD/NASH的首選治療方法。的首選治療方法。 。2015 JSGE NAFLD/NASH循證臨床實踐指南解讀中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版） 2015-06-12(1)(1)推薦通過為期推薦通過為期 3 31212個月的飲食控制和運動減肥，從而個月的飲食控制和運動減肥，從而改善改善NAFLD/NASH NAFLD/NASH 患者的肝功能和組織結(jié)構(gòu)患者的肝功能和組織結(jié)構(gòu)( (證據(jù)水平證據(jù)水平A A，強度強度1)1)。(2)(2)應(yīng)用低熱量飲食減肥可改善應(yīng)用低熱量飲食減肥可改善NAFLDNAFLD患者的

23、肝功能和脂肪變患者的肝功能和脂肪變性。為了改善性。為了改善NAFLD/NASHNAFLD/NASH，推薦優(yōu)化能量攝入，限制營養(yǎng)，推薦優(yōu)化能量攝入，限制營養(yǎng)素攝入中脂肪的比例素攝入中脂肪的比例( (證據(jù)水平證據(jù)水平 C C，強度，強度 2) 2)。(3)(3)盡管尚未明確運動對肝組織學(xué)的影響，但運動治療仍被盡管尚未明確運動對肝組織學(xué)的影響，但運動治療仍被推薦，因為單純運動治療即可改善推薦，因為單純運動治療即可改善NAFLDNAFLD患者的肝功能和患者的肝功能和脂肪變性脂肪變性( (證據(jù)水平證據(jù)水平 B B，強度，強度 2) 2)。(4)(4)對于嚴重肥胖的對于嚴重肥胖的NAFLD/NASHNAF

24、LD/NASH患者，減肥手術(shù)對改善其肝患者，減肥手術(shù)對改善其肝脂肪變性和脂肪變性和NASHNASH相關(guān)性肝炎有效相關(guān)性肝炎有效( (證據(jù)水平證據(jù)水平B B，強度，強度N/A)N/A)。2015 JSGE NAFLD/NASH循證臨床實踐指南解讀中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版） 2015-06-12控制體重、減少腰圍控制體重、減少腰圍改善胰島素抵抗，降低血糖改善胰島素抵抗，降低血糖調(diào)整血脂調(diào)整血脂降低血壓降低血壓 改善血粘度，降低尿酸？改善血粘度，降低尿酸？抗炎、抗血板（玻立維、已酮可可堿）？抗炎、抗血板（玻立維、已酮可可堿）？中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 2010,182010,18：163163健

25、康宣傳教育，改變生活方式健康宣傳教育，改變生活方式1 1）推薦中等程度的熱量限制，）推薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入減少肥胖成人每日熱量攝入減少2092-4184kJ (500-10002092-4184kJ (500-1000千卡千卡) )2 2）改變飲食組分，低糖、低脂）改變飲食組分，低糖、低脂、減少含蔗糖飲料及飽和脂肪、減少含蔗糖飲料及飽和脂肪和反式脂肪酸的攝入，增加膳和反式脂肪酸的攝入，增加膳食纖維含量食纖維含量3 3）中等量有氧運動，每周）中等量有氧運動，每周4 4次以次以，累計鍛煉時間至少，累計鍛煉時間至少150min150min中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 2010,

26、182010,18：1631632 2、控制體質(zhì)量，減少腰圍、控制體質(zhì)量，減少腰圍 中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 2010,182010,18：163163飲食飲食蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)20%,20%,碳水化合物碳水化合物50%,50%,脂類脂類30%(7%10%30%(7%10%為為SFA)SFA)熱量減少熱量減少5001000kcl/d5001000kcl/d以期減重以期減重0.51kg/w0.51kg/w運動運動中度以上活動中度以上活動6060分分/d,/d,每周至少每周至少5 5天天以每間隔以每間隔3 3天增加步行天增加步行500500步至每天步行步至每天步行100001200010000120

27、00步步慢行慢行20402040分分 /d,/d,騎自行車或游泳騎自行車或游泳45604560分分/d,/d,可代可代替步行替步行, ,以期減少熱卡以期減少熱卡400kcl/d,400kcl/d,促進減重促進減重 中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 2010,182010,18：163163(1)(1)推薦胰島素抵抗的推薦胰島素抵抗的NASHNASH患者應(yīng)用吡格列酮患者應(yīng)用吡格列酮( (證據(jù)水平證據(jù)水平A A，強度，強度2)2)。(2)(2)推薦推薦NASHNASH患者應(yīng)用維生素患者應(yīng)用維生素E E，可提高肝臟的生物學(xué)和組織學(xué)參數(shù)，可提高肝臟的生物學(xué)和組織學(xué)參數(shù)( (證據(jù)證據(jù)水平水平A A，強度，強

28、度2)2)。(3)(3)二甲雙胍對肝臟的組織學(xué)無明顯效果，不推薦其作為二甲雙胍對肝臟的組織學(xué)無明顯效果，不推薦其作為NASHNASH患者的特異患者的特異性治療性治療( (證據(jù)水平證據(jù)水平B B， 強度強度2)2)。(4)(4)不推薦應(yīng)用常規(guī)劑量的熊去氧膽酸治療不推薦應(yīng)用常規(guī)劑量的熊去氧膽酸治療NAFLDNAFLD或或NASH(NASH(證據(jù)水平證據(jù)水平B B，強度，強度2)2)。(5)(5)推薦高膽固醇血癥的推薦高膽固醇血癥的 NAFLD/NASHNAFLD/NASH患者應(yīng)用患者應(yīng)用HMG-HMG-CoACoA還原酶抑制劑還原酶抑制劑( (他汀他汀類藥物類藥物)()(證據(jù)水平證據(jù)水平B B，強

29、度，強度2)2)及依折麥布及依折麥布( (證據(jù)水平證據(jù)水平C C，強度，強度2)2)。(6)(6)推薦伴高血壓的推薦伴高血壓的 NASH NASH 患者應(yīng)用血管緊張素患者應(yīng)用血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑( (證據(jù)水平證據(jù)水平C C，強度，強度2)2)。(7)(7)推薦推薦 NASH NASH患者應(yīng)用己酮可可堿患者應(yīng)用己酮可可堿( (證據(jù)水平證據(jù)水平A A，強度，強度N/A)N/A)。(8)(8)甜菜堿對肝功能無明顯療效，不推薦將其作為甜菜堿對肝功能無明顯療效，不推薦將其作為NASHNASH患者的一種特異性患者的一種特異性治療治療( (證據(jù)水平證據(jù)水平B B， 強度強度1)1)。2015 JS

30、GE NAFLD/NASH循證臨床實踐指南解讀中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版） 2015-06-12 治療代謝綜合治療代謝綜合征征：1.1.改善胰島素抵抗：改善胰島素抵抗：TZDsTZDs；二甲雙胍；二甲雙胍2.2.調(diào)脂藥：他汀類；減少膽固醇合成、改善轉(zhuǎn)氨調(diào)脂藥：他汀類；減少膽固醇合成、改善轉(zhuǎn)氨 酶；依折麥布抑制膽固醇吸收；貝特類酶；依折麥布抑制膽固醇吸收；貝特類 -注意調(diào)脂藥肝毒性注意調(diào)脂藥肝毒性 保肝、抗炎、抗氧化：保肝、抗炎、抗氧化：1.1.水飛薊素（益肝靈水飛薊素（益肝靈 ）、）、2.2.維生素維生素E E、 3.3.熊去氧膽酸、?；撬帷⒍嘞┝字Ｄ憠A等熊去氧膽酸、?；撬帷⒍嘞┝字Ｄ憠A等

31、分子靶向治療分子靶向治療腸道微生態(tài)調(diào)整劑：治療小腸細菌過度生長腸道微生態(tài)調(diào)整劑：治療小腸細菌過度生長中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 2010,182010,18：163163nNAFLDNAFLD合并下列之一合并下列之一 T2DMT2DM、糖耐量異常、空腹血糖增高、內(nèi)臟型、糖耐量異常、空腹血糖增高、內(nèi)臟型肥胖肥胖n兩類藥物兩類藥物胰島素受體激活劑：肝性胰島素受體激活劑：肝性IRIR 二甲雙胍二甲雙胍過氧化物酶體增殖物激活受體過氧化物酶體增殖物激活受體（PPARPPAR）激動劑：周圍型激動劑：周圍型IRIR 噻唑烷二酮類（噻唑烷二酮類（TZDSTZDS）：吡格列酮、羅格）：吡格列酮、羅格列酮列酮中

32、華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 2010,182010,18：163163n獲益獲益改善胰島素敏感性、改善胰島素敏感性、ALTALT、ASTAST、GGTGGT、CRPCRP四項四項TZDSTZDS和二項二甲雙胍小樣本研究有組織學(xué)改善和二項二甲雙胍小樣本研究有組織學(xué)改善美國和日本均有一項前瞻多中心美國和日本均有一項前瞻多中心RCTRCT，分別觀察，分別觀察TZDSTZDS和二甲雙和二甲雙胍與維生素胍與維生素E E及安慰劑對及安慰劑對NAFLDNAFLD的療效的療效n風險風險 TZDSTZDS： 肝損害：除肝酶肝損害：除肝酶外，羅格列酮可能誘致肝脂肪浸潤外，羅格列酮可能誘致肝脂肪浸潤和線粒體功能不和

33、線粒體功能不全全 周圍水腫、體重增加：發(fā)生率周圍水腫、體重增加：發(fā)生率4%-6%4%-6%而其他降糖藥為而其他降糖藥為1-2%1-2% 心血管事件：包括心梗，心血管事件：包括心梗，F(xiàn)DAFDA不推薦用于心功能不推薦用于心功能3-43-4級者級者 腎毒性：阿斯利康研究的腎毒性：阿斯利康研究的PPARPPAR/PPA/PPA雙重激動劑雙重激動劑(Tesaslitajar)(Tesaslitajar)，因，因腎毒性（血清腎毒性（血清Cr Cr ） 而中止研究而中止研究 致癌性：致癌性：FDAFDA要求所有要求所有PPARPPAR需有為期需有為期2 2年的嚙齒類致癌試驗，才能遞交審年的嚙齒類致癌試驗，

34、才能遞交審評評 二甲雙胍：二甲雙胍： 胃腸道反應(yīng)影響依從性胃腸道反應(yīng)影響依從性 以往報道以往報道0 0-7%-7%出現(xiàn)血清乳酸水平增高出現(xiàn)血清乳酸水平增高中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 2010,182010,18：163163指征及反指征指征及反指征指征：指征：BMI30 Kg/m2BMI30 Kg/m2或者或者BMI27Kg/m2BMI27Kg/m2伴肥胖相關(guān)并發(fā)癥。伴肥胖相關(guān)并發(fā)癥。反指征：妊娠或哺乳期、不穩(wěn)定心臟病或嚴重的系統(tǒng)性疾病、未控反指征：妊娠或哺乳期、不穩(wěn)定心臟病或嚴重的系統(tǒng)性疾病、未控制的高血壓（收縮壓制的高血壓（收縮壓180mmHg180mmHg或舒張壓或舒張壓110mmHg

35、110mmHg）、有神經(jīng)性厭食）、有神經(jīng)性厭食史或活動性精神病患者。對年齡小于史或活動性精神病患者。對年齡小于1818歲或大于歲或大于6565歲者需慎用。歲者需慎用。兩類藥兩類藥-現(xiàn)在基本被淘汰現(xiàn)在基本被淘汰脂酶抑制劑脂酶抑制劑: : 奧利司他奧利司他(orlistat)(orlistat) 小型研究表明，可改善小型研究表明，可改善NASHNASH患者的血清患者的血清ALTALT、肝臟脂肪變、壞死、肝臟脂肪變、壞死炎癥活動度和纖維化炎癥活動度和纖維化 中樞抑制劑中樞抑制劑: : 西布曲明西布曲明(Sibutramine)(Sibutramine)：小型研究表明，可改善胰島素抵抗、小型研究表明，

36、可改善胰島素抵抗、血清血清ALTALT和超聲脂肪肝的程度和超聲脂肪肝的程度 利莫納班（利莫納班（RemonibantRemonibant）：）：內(nèi)生大麻素系統(tǒng)阻滯劑，減輕體重內(nèi)生大麻素系統(tǒng)阻滯劑，減輕體重，改善肝臟和細胞能量代謝，目前正在進行，改善肝臟和細胞能量代謝，目前正在進行II-IIIII-III期臨床試驗期臨床試驗中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 2010,182010,18：163163調(diào)脂藥指征原發(fā)疾病/基礎(chǔ)治療3-6個月后仍呈混合性高脂血癥者高脂血癥伴二個CVD危險因素藥物選擇他汀類：調(diào)脂、抗炎、抗氧應(yīng)激、改善內(nèi)皮功能、抗纖維增生貝特類：TG、HDL-C、 PPAR激動劑普洛布考：T

37、C/LDL-C、胰島素增敏及抗氧化劑作用左卡尼?。篢G/LDL-C、抗氧化及線粒體保護劑-3 PUFA：TG、 PPAR配體，改善IR、氧應(yīng)激、炎癥及微循環(huán)中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 2010,182010,18：163163 獲益獲益調(diào)脂藥尤為他汀類的多效性，可使部分調(diào)脂藥尤為他汀類的多效性，可使部分NAFLDNAFLD病變及生化改善病變及生化改善，已有的，已有的5 5篇組織學(xué)報告肝脂變及炎癥篇組織學(xué)報告肝脂變及炎癥，但對纖維化影響不，但對纖維化影響不明確明確能有效控制能有效控制LDL-CLDL-C及混合性高脂血癥延緩動脈硬化進程及混合性高脂血癥延緩動脈硬化進程心血管事件心血管事件22%2

38、2%，腦卒中，腦卒中16%16%，總死亡率，總死亡率22%22% 風險風險肝損害肝損害 孤立性孤立性ALTALT 線粒體功能不全線粒體功能不全 肝脂肪儲積加重：肝細胞肝脂肪儲積加重：肝細胞SREBPSREBP表達表達、LDLLDL-C-C受體受體肌病肌病 肌痛、肌炎、橫紋肌溶解癥肌痛、肌炎、橫紋肌溶解癥膽石癥：貝特類膽石癥：貝特類停藥后高脂血癥反跳停藥后高脂血癥反跳普羅布考可引起心律不齊普羅布考可引起心律不齊 Leuis 2007 Ekstedt 2007 Argo 2008Leuis 2007 Ekstedt 2007 Argo 2008其他治療方法其他治療方法(1)(1)推薦肝衰竭的晚期推

39、薦肝衰竭的晚期 NASH NASH患者進行肝移植，因為肝移患者進行肝移植，因為肝移植后患者的總生存期與其他肝病所致的肝衰竭患者肝植后患者的總生存期與其他肝病所致的肝衰竭患者肝移植后的總生存期大致相似移植后的總生存期大致相似( (證據(jù)水平證據(jù)水平B B，強度，強度2)2)。(2)(2)不推薦應(yīng)用降鐵療法治療不推薦應(yīng)用降鐵療法治療 NAFLD/NASH( NAFLD/NASH(證據(jù)水平證據(jù)水平C C，強度強度2)2)。2015 JSGE NAFLD/NASH循證臨床實踐指南解讀中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版） 2015-06-12在治療在治療IRIR及其相關(guān)疾病過程中，需警惕藥物性肝及其相關(guān)疾病過程中，

40、需警惕藥物性肝損害和體重急劇下降可能誘發(fā)的肝病惡化，應(yīng)盡損害和體重急劇下降可能誘發(fā)的肝病惡化，應(yīng)盡可能選用對肝臟影響較小的降脂藥、降糖藥、降可能選用對肝臟影響較小的降脂藥、降糖藥、降壓藥，必要時預(yù)防性聯(lián)合使用多烯磷脂酰膽堿等壓藥，必要時預(yù)防性聯(lián)合使用多烯磷脂酰膽堿等保肝藥物。保肝藥物。一般每天攝入一般每天攝入20g20g乙醇不會造成明顯的肝臟損傷，乙醇不會造成明顯的肝臟損傷，但是對于但是對于NAFLDNAFLD患者可能沒有安全的飲酒量，故應(yīng)患者可能沒有安全的飲酒量，故應(yīng)盡量減少飲酒量并盡可能戒酒。盡量減少飲酒量并盡可能戒酒。此外，應(yīng)盡可能少用或不用地爾硫卓、胺碘酮、此外，應(yīng)盡可能少用或不用地爾

41、硫卓、胺碘酮、三苯氧胺、類固醇等可加劇脂肪性肝炎的藥物。三苯氧胺、類固醇等可加劇脂肪性肝炎的藥物。中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 2010,182010,18：163163 在治療在治療IRIR及其相關(guān)疾病過程中，需警惕藥物性及其相關(guān)疾病過程中，需警惕藥物性肝損害和體重急劇下降可能誘發(fā)的肝病惡化，肝損害和體重急劇下降可能誘發(fā)的肝病惡化，應(yīng)盡可能選用對肝臟影響較小的降脂藥、降糖應(yīng)盡可能選用對肝臟影響較小的降脂藥、降糖藥、降壓藥，必要時預(yù)防性聯(lián)合使用多烯磷脂藥、降壓藥，必要時預(yù)防性聯(lián)合使用多烯磷脂酰膽堿等保肝藥物。酰膽堿等保肝藥物。 一般每天攝入一般每天攝入20g20g乙醇不會造成明顯的肝臟損傷乙醇

42、不會造成明顯的肝臟損傷，但是對于，但是對于NAFLDNAFLD患者可能沒有安全的飲酒量，患者可能沒有安全的飲酒量，故應(yīng)盡量減少飲酒量并盡可能戒酒。故應(yīng)盡量減少飲酒量并盡可能戒酒。 此外，應(yīng)盡可能少用或不用地爾硫卓、胺碘酮此外，應(yīng)盡可能少用或不用地爾硫卓、胺碘酮、三苯氧胺、類固醇等可加劇脂肪性肝炎的藥、三苯氧胺、類固醇等可加劇脂肪性肝炎的藥物。物。中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 2010,182010,18：163163 盡管目前尚無足夠證據(jù)表明保肝藥物能夠盡管目前尚無足夠證據(jù)表明保肝藥物能夠減少肝內(nèi)脂肪含量，但其有可能通過修復(fù)生物減少肝內(nèi)脂肪含量，但其有可能通過修復(fù)生物膜、拮抗氧應(yīng)激膜、拮抗氧應(yīng)

43、激/ /脂質(zhì)過氧化，抗炎、抗凋亡脂質(zhì)過氧化，抗炎、抗凋亡以及抗纖維化等機制，提高單純性脂肪肝防范以及抗纖維化等機制，提高單純性脂肪肝防范“二次打擊二次打擊”的能力，減輕的能力，減輕NASHNASH時肝細胞損傷時肝細胞損傷及炎癥壞死程度，從而阻止慢性肝病進展，避及炎癥壞死程度，從而阻止慢性肝病進展，避免肝硬化、肝癌和肝衰竭的發(fā)生。免肝硬化、肝癌和肝衰竭的發(fā)生。中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 2010,182010,18：163163保肝藥物作為輔助治療主要用于以下情況：保肝藥物作為輔助治療主要用于以下情況：伴有肝功能異常的伴有肝功能異常的NAFLDNAFLD患者；患者；合并代謝綜合征的合并代謝綜合

44、征的NAFLDNAFLD患者；患者；肝活檢證實存在脂肪性肝炎和肝纖維化的患者；肝活檢證實存在脂肪性肝炎和肝纖維化的患者；基礎(chǔ)治療半年仍無效或所采取的治療方法可能會基礎(chǔ)治療半年仍無效或所采取的治療方法可能會誘發(fā)和導(dǎo)致肝病惡化的誘發(fā)和導(dǎo)致肝病惡化的NAFLDNAFLD患者；患者；存在慢性肝病相關(guān)癥象的隱源性脂肪肝患者。存在慢性肝病相關(guān)癥象的隱源性脂肪肝患者。中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志 2010,182010,18：163163趨脂物質(zhì)：趨脂物質(zhì)：膽堿、蛋氨酸、膽堿、蛋氨酸、VitB coVitB co、二氯醋酸二異二氯醋酸二異丙胺丙胺、多烯磷酯酰膽堿、多烯磷酯酰膽堿抗炎：抗炎：益生菌、已酮可可堿、益生菌、已酮可可堿、 TNFTNF抗體、乳果糖抗體、乳果糖抗氧化：抗氧化：Vit EVit E、Vit CVit C、-甜菜堿、甜菜堿、N-N-乙酰半胱氨乙酰半胱氨酸酸、GSHGSH、SAMeSAMe、水飛薊素水飛薊素、多烯磷酯酰膽堿、多烯磷酯酰膽堿