理賠質量-活動方案

1、理賠質量 - 活動方案為確保總公司理賠質量年活動的貫徹實施，使我公司在本次活動中的各項工作任務順利實現，提高我公司理賠質量，確保全年各項經營指標的順利完成，結合我市實際，特制定本實施方案。一、活動的組織領導為加強理賠質量年活動的組織、領導，按照上級公司的要求，市公司成立理賠質量年活動領導小組：組長：×× *副組長：××××成員：××××理賠質量年活動領導小組下設辦公室。負責理賠質量年活動的具體工作，負責協調三個中心之間相互配合，負責理順理賠中心內部各崗位相互銜接，確保我公司理賠質量年活動緊張、有

2、序開展。辦公室主任：××××辦公室副主任：××××*成員：××××*二、活動的指導思想貫徹總、省公司年度工作會議精神，以“理賠質量年”活動為載體， 樹立“質量是企業(yè)生命”的觀念，突出理賠 “優(yōu)質 +快捷”的主題，通過落實各項理賠管理措施，著力遏止超額賠付和改進理賠服務，從而降低經營成本、提高經營效益，贏得市場信譽。三、活動的目標通過開展“理賠質量年”活動，全面貫徹落實“嚴格規(guī)范、監(jiān)督制衡、承諾服務、量化考核”的要求，使理賠制度、業(yè)務流程、數據質量等基礎管理得到強化；理賠質量考

3、核標準得到量化；理賠人員業(yè)務技能和服務水平得到提高；理賠速度進一步加快；理賠服務形象得到改善；超額賠付得到控制；全面提升公司的創(chuàng)利能力。具體目標是：1、全市車險賠付率較上年降低20 個百分點以上，從而促使全公司賠付率的下降；2、全市車險理賠周期縮短15%以上；3、全市結案率達到81%以上。四、活動的主要任務“理賠質量年” 的各項活動， 將緊緊圍繞以下任務展開：（一）加強隊伍建設推進提高理賠隊伍素質工作。建立一支結構合理、技能精湛、素質優(yōu)良的理賠員工隊伍， 提高理賠質量和工作效率、遏止超額賠付。積極配合好省公司將要實行的理賠關鍵崗位持證上崗工作、強化理賠中心管理人員的工作能力和加快非車險理賠人才

4、的培養(yǎng)。（二）完善管理基礎1、確保規(guī)章制度執(zhí)行。著重抓好現有各項理賠管理制度、流程、規(guī)范和標準的嚴格執(zhí)行，保證制度規(guī)范落實到各崗位、各人員、各環(huán)節(jié)。繼續(xù)完善理賠管理的各項規(guī)章制度，建立科學、合理的理賠業(yè)務考核指標體系。2、搞好硬件設施建設。進一步完善三個中心的職場建設、辦公設施、 服務設施、員工著裝等基礎工作。定制有特色的現場查勘服，充分展示人保公司的品牌形象，提高四平人保的社會知名度和美譽度。3、完善檔案管理工作。妥善保管各種理賠業(yè)務檔案資料、案卷。全面啟用理賠流轉時限卡， 監(jiān)督案卷在各崗位的流轉時間。各種業(yè)務資料、文件按年份歸檔，并在綜合崗設專人管理。4、規(guī)范考核指標體系。貫徹上級公司統(tǒng)一

5、口徑的理賠業(yè)務工作指標、分析方法和考評體系。加強對理賠業(yè)務質量和工作效率的定量和定性分析，反映現狀、發(fā)現趨勢、發(fā)出預警、支持決策。（三）突出活動實效堅決避免在活動中“走過場、圖形式”。務必通過理賠質量年活動的緊張、有序開展，提升公司理賠質量和效率，促進理賠工作取得顯著成效，進而提升公司整體創(chuàng)利能力，推進公司三年遠景規(guī)劃的基礎年建設。五、活動中的關鍵舉措為了確保本次活動的順利開展，確保活動收到實效，我公司將采取以下關鍵舉措：1、推行定損復查制度。組織人員對定損員已定損尚未繕制的案件進行復查審核，加強對定損這一關鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督與約束。成立定損復查小組：組長：沈克兵成員：韓旭東葛亮田春耘辛公斌（鐵西）

6、分三種形式進行復查：主管人員復查：由中心主任及查勘定損崗主管對定損員的定損結果進行復查，發(fā)現問題，報主管領導處理。崗位交叉復查：即由核賠崗提前介入或指定基層公司對定損結果進行復核，中心主任對結果最終審核。部門交叉復查： 由業(yè)務管理部門定期抽查， 發(fā)現問題，報公司總經理室處理。賠案復查小組每月復查量，不少于各查勘組當期賠案數量的 8%。建立查勘定損人員考核檔案，做好記錄，拿出處理意見，作為查勘定損人員每月考核的依據。2、全面實施醫(yī)療審核制度。按照總、省公司的制度要求，結合我市的實際，今年將在市區(qū)內確定1 2 家保險事故醫(yī)療定點醫(yī)院，落實醫(yī)療審核和醫(yī)療跟蹤制度。積極推進外縣公司醫(yī)療調查本地化工作，

7、外縣四家經營公司要在本地聘請專業(yè)的醫(yī)療技術人員，負責本地的傷者調查，按照為我公司減少賠款額度的比例計算薪酬，由市公司統(tǒng)一支付。發(fā)生傷人的案件實行事中、事后醫(yī)療跟蹤。保證此項工作制度執(zhí)行到位，合理擠壓賠案水分，減少賠款支出。3、落實車輛定點拆解及推薦修理廠制度。按照上級公司關于保險事故車輛協議拆解廠實施辦法、保險事故車輛拆檢定損流程管理細則及保險事故車輛推薦修理廠網絡實施方案的要求，加強與省公司指定的我市“上海大眾、申達修配廠及公主嶺達美修配廠”共三家企業(yè)的合作，與之簽定權責明晰的合作承諾協議書，加強對修理廠工作情況的監(jiān)督，有效控制超額賠付，縮短客戶服務時間。并要求修理廠提供免費的拖車救援、黃金

8、保戶免費檢修、保養(yǎng)等延伸服務。4、全面開展“理賠無憂”服務承諾活動。按總公司統(tǒng)一安排部署，根據省公司“理賠無憂”服務承諾活動要求， 我公司開展車險 “理賠無憂快捷服務承諾”活動，積極實施金牌服務工程。在理賠中心設立付款窗口，負責車險“理賠無憂”服務活動中賠案的付款工作。力爭在全國百城“理賠無憂”競賽活動中取得優(yōu)異成績。5、實行理賠服務監(jiān)督制度。在基層公司設立獨立的意見箱，對外公布投訴監(jiān)督電話。成立由基層公司理賠負責人及車險業(yè)務多的客戶組成的理賠工作監(jiān)督委員會，定期召開座談會，征求基層公司和保戶對理賠服務的意見。并依據省公司下發(fā)的客戶投訴管理辦法，及時處理客戶投訴，確?？蛻敉对V得到圓滿解決，不斷

9、提升客戶滿意度。6、加強騙賠、責任劃分不合理案件的調查。提高第一現場查勘的工作效率，防止騙賠和定責失準。車損險查勘率不得低于90%。加大車險單方事故和“黑灰名單客戶”的第一現場查勘力度。對于疑難、疑點案件將聘請獨立調查機構進行調查。與交警事故處理大隊建立“警保合作”關系，加強對酒駕、非駕案件的查處力度，按照為我公司減少損失額度的一定比例進行獎勵交警部門。7、定期開展理賠質量自查。市公司理賠質量年領導小組將嚴格對照活動考核評分辦法，按月、按季度進行不同級別和有針對性的檢查，隨機抽查車險賠案不少于300 個，非車險賠案不少于100 個。根據檢查結果，總結存在的突出問題，分析成因、采取措施、整改到位

10、。每次檢查要形成自查報告，上報公司總經理室及省公司理賠質量年活動領導辦公室。檢查內容包括：賠案超賠評估。包括保險責任認定的準確性；保險標的損失項目確定的準確性；損失項目的損失程度及金額確定的準確性；人身傷亡案件的醫(yī)療費、誤工費、護理費等核定的準確性；施救費用核定的準確性；確定殘值的準確性；比例賠付的準確性?，F場查勘質量。車損險現場查勘率是否符合要求；現場照片是否符合要求；查勘報告填寫是否規(guī)范；是否按規(guī)定聘請公估及技術鑒定人員；是否按規(guī)定繪制現場草圖。賠案繕制質量。賠案單證及要素是否完整；事故證明是否齊全真實；是否嚴格按權限進行審批；賠款手續(xù)是否完備（按照省公司的要求，對學生幼兒意外傷害、校（園

11、）方責任險、家財險共三個險種，賠款金額在 XX元以下的案件，實行一級審批結案制，加快結案進度）。“雙代”案件質量。是否按規(guī)定及時受理“雙代”案件?！半p代”案件定責、定損、理算是否準確；是否按規(guī)定收取代查勘費；“雙代”案件是否進行登記歸檔。完善“雙代”管理規(guī)定，加大對“雙代”投訴的查處力度，嚴禁拒絕接受異地委托的報案、查勘工作。假賠案情況。是否有個人或公司行為制作假賠案。8、完善理賠中心的各項考核制度。市公司將根據理賠質量年的考核要求，制定具體到崗位、人員的量化考核標準，保證理賠質量和服務要求的貫徹落實?？己私Y果按月向理賠中心員工全面反饋。9、加強理賠數據質量建設和分析工作。確保各項理賠流程中，

12、電腦信息字段錄入操作的規(guī)范性、及時性、準確性、完整性。及時分析總結各險種的理賠特點和規(guī)律，尋找理賠中存在的突出問題。每月分析一次，向承保部門、經營公司及公司總經理室上報分析報告。10、定期進行定損系統(tǒng)的價格維護。加強與汽車配件供應商和推薦修理廠的合作，認真做好汽車配件價格本地化工作，提高定損系統(tǒng)的使用率。理賠中心每月進行一次普及車型的價格維護工作。每個季度進行一次大規(guī)模的定損系統(tǒng)價格維護。11、加強對具體工作的督導。為了督促活動的落實，掌握活動進展情況，保證活動目標的實現，市公司將加強對活動的指導和推動，組織開展督導和信息交流工作。分為三種形式：、現場督導。市公司總經理每月將查勘一次現場，分管

13、領導每周至少查勘一次現場，理賠中心主任、副主任及查勘定損崗主管每周查勘現場不少于五次，并跟蹤定損、 理算、核賠、付款的全過程?，F場查勘時所有人員均要掛牌服務。、會議督導。市公司理賠中心每月召開一次理賠質量分析會議，活動領導小組的成員保證兩人以上參加。及時通報活動進展，總結經驗，找出問題，研究部署持續(xù)改進的措施。、簡報督導。理賠中心將編制“四平公司理賠中心簡報”，每月一期。 及時報道理賠中心的工作動態(tài)， 表揚先進、總結經驗、促進交流、通報情況。開辟“理賠質量年”專題欄目或編發(fā)專題簡報，并積極向省公司投稿。12、實行基層公司參與查勘定損制度。為了提高查勘定損工作的透明度，由基層公司確定一名副經理負

14、責理賠工作， 95518 專線在接到保戶報案后，在通知查勘員的同時，通知基層公司負責理賠工作的副經理，由其調度本公司的其他人員，與查勘員共同查看現場、參與定損，對于 5000 元以上的定損單，基層公司負責理賠工作的副經理必須參與定損、簽字確認。對于10000 元以上的定損單由中心副主任簽字確認。所有查勘員及基層公司負責理賠工作的副經理的手機必須確保全天24 小時暢通。理賠中心每日將把基層公司當日的出險情況放到網上，供基層公司瀏覽，每 10 天將把各公司的理賠指標統(tǒng)計表傳真至基層公司，使基層公司及時了解。五、活動考核指標和辦法為了推動理賠質量年活動的深入開展，促使活動落到實處，按照省公司方案要求

15、，理賠質量年活動小組，就以下指標對理賠中心進行考核：（一）賠付率指標 （ 20 分）：按照不同的時點進行考核，以公司財務數字為依據。1、當年全險種賠付率在全省的水平（15 分）。按當年賠付率水平（剔除車輛消費貸款保證保險），在全省的排序計分。賠付率最低計15 分，以下依次降分，最低降至 3 分。2、當年全險種賠付率與上年比較的增減速度（5 分）。按當年賠付率（剔除車輛消費貸款保證保險）與上年賠付率（剔除車輛消費貸款保證保險）相比的增減速度，在全省的排序計分。下降率最高計5 分，以下依次降分，直至下降為1分。（二）理賠效率性指標（20 分）。以業(yè)務處理系統(tǒng)提取的數據作為考核依據。1、車險理賠周期

16、（6 分）。當年已結案件從報案到結案的平均時間/ 上年已結案件從報案到結案的平均時間的比率，達到90%以下得6 分，否則得0 分。2、立案率（4 分）。當年已立案件數/ 當年有效報案件數計算出的比率，達到90%得4 分，否則得0 分。3、結案率（10 分）。當年已結案件數/ （已結案件數+未決賠案件數）計算出的比率，達到81%得10 分，未達標得0 分。（三）車險估損準確性指標（5 分）。以業(yè)務處理系統(tǒng)提取的數據為依據剔除傷人案件考核。隨機抽取當年報案、當年立案、當年結案的車險賠案，案件的初始估損金額與理算前定損金額的差異總額在10%以內的得5 分，超過10%的得1分。（四）賠案質量 （ 25

17、 分）。包括賠案超賠評估（15 分）；車險估損準確性（ 2 分）；賠案繕制質量（ 2 分）；現場查勘質量（ 4 分）；“雙代”案件質量（ 2 分）；假賠案情況。（五）服務質量（15 分）。包括車險“理賠無憂”服務承諾（ 10 分）；異地賠案的處理（5 分）。（六）數據質量（10 分）。包括報案信息錄入、立案信息錄入、查勘信息錄入、定損清單錄入、預付賠款登記、理賠費用登記、賠款計算書錄入、權益轉讓信息錄入、結案處理信息的完整性、準確性。（七）管理措施（25 分）包括理賠管理制度、實務、流程、指南的貫徹落實（2分）；理賠業(yè)務指標體系的分析運用（1 分）；對公司理賠業(yè)務的管控（ 1 分）；醫(yī)療審核制

18、度的落實（4 分）；推薦修理廠網絡長效管理（5 分）；汽車配件報價工作（4 分）；非車險理賠質量指引的運用（1 分）；理賠質量督導檢查的組織落實（ 1 分）；運用賠案流轉系統(tǒng)跟蹤賠案處理的情況（1 分）；理賠各崗位量化考核獎懲的組織落實（1 分）；定損復查制度的落實推行（4 分）；拆檢定損中心建立（加分項目：符合要求加5 分）注：理賠中心對本部門的崗位考核辦法另行制定。（八）考核方法1、分級考核。市公司理賠質量年領導小組負責對理賠中心的考核，理賠中心負責對中心本部各崗位的考核。2、平時預檢和年終檢查相結合。市公司對理賠中心每季度進行一次預檢，年末進行總體檢查。理賠中心對本部門各崗位每月進行一次檢查。（九）獎懲辦法年末省公司的考核結束后，如我公司在省內理賠質量年考核評比進入前三名，市公司授予理賠中心“先進集體”稱號并給予特殊獎勵；如考核不合格，對分管領導給予免職處分，對理賠中心主要管理人員給予降低一級工資職等的處罰，次年經過整改驗收合格后予以恢復。六、活動的時間步驟理賠質量年全部活動分五個階段進行：第一階段為方案制定階段（2 月底至 3 月下旬）。此階段的主要任務是，根據省公司的活動方案，制定市公司的活動方案，對方案進行可行性論證，報經公司總經理室批準下發(fā)執(zhí)行。第二階段為方案啟動動員階段（