高血壓疾病問診細(xì)則及綜合解決方案ppt課件

1、;1、血壓：就是血液對(duì)血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力。就跟水管一樣，水對(duì)水管產(chǎn)生壓力，血壓就對(duì)血管產(chǎn)生壓力。我們經(jīng)常說的血壓是動(dòng)脈血壓。2、高血壓的定義：未運(yùn)用降壓藥物的情況下，成年人在靜息形狀下的動(dòng)脈血壓繼續(xù)升高。;1、原發(fā)性高血壓：又稱高血壓病，與遺傳和環(huán)境有關(guān)，約占高血壓患者的95%以上。多見于老年人，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，病程常長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，初期較少出現(xiàn)病癥，約半數(shù)患者都是因體檢或其他疾病丈量血壓后。常見病癥：頭痛、頭暈、心悸。2、繼發(fā)性高血壓：繼發(fā)于原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎動(dòng)脈狹窄、妊娠性高血壓等疾病我們今天主講的是原發(fā)性高血壓;分類分類收縮壓（收縮壓（mmHgmmHg）舒張壓（舒張

2、壓（mmHgmmHg）正常血壓12080正常高值120-13980-89高血壓14090I級(jí)高血壓（輕度高血壓）140-15990-99II級(jí)高血壓（中度高血壓）160-179100-109III級(jí)高血壓（重度高血壓）180110單純收縮期高血壓14055歲、女性65歲2、吸煙3、血脂異?？偰懝檀几哂谡Ｖ祷颍ê停┑兔芏戎鞍啄懝檀几哂谡Ｖ?或（和）高密度脂蛋白膽固醇高于正常值 血生化檢查：總膽固醇6.1mmol/L 低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L 高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L甘油三脂2.27mmol/L4、家族史：直系親屬（父母、兄弟姐妹）男性在45歲前，女性在55歲以前發(fā)生

3、冠心病或腦卒中5、肥胖 體重指數(shù)（BMI）286、缺乏體力活動(dòng)：每日體力活動(dòng)總量折合不足2000步的活動(dòng)量;血壓血壓1 1級(jí)高血壓級(jí)高血壓2 2級(jí)高血壓級(jí)高血壓3 3級(jí)高血壓級(jí)高血壓SBP 140-159DBP 90-99SBP 160-179DBP 100-109SBP 180DBP 110無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)危險(xiǎn)因素或重要臟器損害或糖尿病高危高危極高危并存臨床疾?。úl(fā)癥）極高危極高危極高危;1、在中國有超越2億高血壓患者，影響人類安康的四大殺手之四,一是心腦血管急癥 二是癌癥，三是糖尿病，四是高血壓。有三高三低的特點(diǎn)。2、三高：發(fā)病率最高：目前在中

4、國18歲以上的人群保守的發(fā)病率在20%以上，南北差別明顯，北方得高血壓更多。致殘率高：據(jù)統(tǒng)計(jì)每年搶救回來的患者有500萬左右。致死率高:每年死于高血壓的每年有100萬左右.3、三低：知曉率低：養(yǎng)成丈量血壓的好習(xí)慣。治療率低：很多人病癥細(xì)微；控制率低只需7%，美國高血壓的控制率到達(dá)40%。為什么會(huì)有這么大的差距，選藥是關(guān)鍵。;1、食鹽：WHO:食鹽平均每人每天量不超越6克。北方人的口味偏咸，由于冰冷導(dǎo)致味覺下降，過多的鈉離子進(jìn)入血液會(huì)影響血壓，加重心臟的負(fù)擔(dān)，也會(huì)加重腎臟的負(fù)擔(dān)。2、過度飲酒3、血脂高、血液粘稠4、吸煙：吸煙與300多種癌癥都有危害，更是一種劇烈的血管收縮劑5、肥胖：適度的鍛煉、

5、控制體重6、心情：焦慮7、遺傳8、環(huán)境;1、心率：正常值是60-100，心率與血壓成正比，心率越快，血壓越高。2、血容量：如水管、水越多，壓力越大。減少血容量來降壓。3、血管形狀4、RAS系統(tǒng)：腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)5、交感神經(jīng)：交感神經(jīng)系統(tǒng)-副交感神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)興奮血壓上升，反之下降。;1、心臟：高血壓上升加重心臟負(fù)荷，引起左心室肥厚、繼而出現(xiàn)心臟擴(kuò)展，心律失常和心衰。2、腎臟：早期無病癥，隨著病情開展，可出現(xiàn)夜尿增多，蛋白尿，血肌酐、尿素氮程度升高、甚至出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和代謝酸中毒。3、腦：高血壓可致腦部小動(dòng)脈痙攣，出現(xiàn)頭痛、頭脹、眼花、耳鳴、健忘、失眠、乏力等病癥。如血壓忽然顯著升高

6、可產(chǎn)生高血壓腦病。高血壓腦病主要并發(fā)癥是腦卒中腦出血和腦梗死。腦出血常在血壓明顯升高和猛烈動(dòng)搖、心情激動(dòng)、用力排便等情況下發(fā)生。;4、視網(wǎng)膜 視網(wǎng)膜病變是高血壓常見的并發(fā)癥，臨床常見眼底出血、滲出和視神經(jīng)乳頭水腫等情況。5、動(dòng)脈粥樣硬化高血壓是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要要素，引起冠心病、腦血栓構(gòu)成。;1、普通人群高血壓： 控制目的值：140/90mmHg2、合并糖尿病、慢性腎病、心力衰竭的患者 控制目的值：130/80mmHg，至少要控制到140/90mmHg3、老年人高血壓： 控制目的值：150/90mmHg;1、小劑量開場 初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療量，根據(jù)需求逐漸添加劑量。2、優(yōu)先選

7、擇長效制劑 盡量運(yùn)用每天給藥1次而有繼續(xù)24小時(shí)降壓作用，從而可以有效控制夜間血壓和晨峰血壓，更能有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥3、結(jié)合用藥 (原那么：添加降壓療效又不添加不良反響；在低劑量單藥降壓效果不稱心時(shí)，可采用兩種或兩種以上降壓藥物治療。對(duì)于血壓超越160/110的高?；颊?，起始即可用兩種藥物結(jié)合治療或用固定的復(fù)方制劑。)4、個(gè)體性用藥 ;WHO 選出最優(yōu)的五類藥物第一類：ACEI;第二類：ARB;第三類：CCB;第四類：-受體阻斷劑第五類：利尿劑;血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI) 1、此類藥物對(duì)高血壓患者能維護(hù)靶器官和心血管。 2、包括卡托普利、依那普利、貝那普利、福辛普利、培垛普利 3、一

8、個(gè)優(yōu)秀降壓藥的共同優(yōu)點(diǎn)： 1、療效確切：可以將血壓長期控制在正常范圍 2、平安性高：長期服用不傷肝腎，同時(shí)也沒有其他不良反響。 3、降壓同時(shí)對(duì)伴有其他疾病有輔助治療作用或沒有不利影響。;普利類藥物的優(yōu)點(diǎn)：1、療效確切2、平安、長期服用不傷肝腎正常劑量3、降壓同時(shí)也協(xié)助降糖能添加降糖藥的療效4、對(duì)心臟有維護(hù)作用。在降壓的同時(shí)可以防止或延緩心衰的出現(xiàn)。5、限鹽或添加利尿劑可添加普利類的療效 。尤其適用于：伴慢性心力衰竭、心梗后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿患者。;不良反響：1、繼續(xù)性干咳，多見于用藥初期，病癥較輕者可堅(jiān)持服用，不能耐受者改用ARB。2、偶爾出現(xiàn)低血壓或皮

9、疹。與保鉀利尿劑、補(bǔ)鉀劑及腎功能有損害者，能夠出現(xiàn)高鉀血癥。3、長期運(yùn)用能夠?qū)е卵浬?，定期監(jiān)測血鉀和血肌酐程度。忌諱：妊娠高血壓、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥者禁用。;血管緊張素II受體拮抗劑ARB包括：纈沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、坎地沙坦脂1、普利類有的優(yōu)點(diǎn)，沙坦類都有。 替米沙坦可作為重點(diǎn)產(chǎn)品，一天一次，24小時(shí)繼續(xù)有效。替米沙坦的降壓效果是氯沙坦的6倍。2、沙坦類順應(yīng)癥同普利類一樣，并能用于普利類不能耐受的患者。3、咳嗽的患者可以選用沙坦類，假設(shè)不咳嗽的患者經(jīng)濟(jì)條件允許的也可以選用沙坦類，選用時(shí)根據(jù)患者其他疾病的情況，尤其是伴有糖尿病和心衰的。4、不良反響少見，偶見腹瀉，長期運(yùn)用

10、可升高血鉀，應(yīng)監(jiān)測血鉀和血肌酐。忌諱癥同ACEI類;鈣通道阻滯劑CCBCCB分二氫吡啶類和非二氫吡啶類以二氫吡啶類為根底的降壓治療方案可顯著降低高血壓腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。此類藥物可與其他四類降壓藥結(jié)合運(yùn)用。尤其適用于老年人高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見藥物：二氫吡啶類硝苯地平、非洛地平、尼莫地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平;短效：硝苯地平、尼莫地平中效：尼群地平、非洛地平長效：氨氯地平、拉西地平、左旋氨氯地平片地平的優(yōu)點(diǎn)：1、療效確切，能長期將血壓控制在正常范圍。2、平安性高、不傷肝腎3、降壓同時(shí)還能防治心絞痛、治療心律失常。腦部以尼莫地平最

11、為明顯，尼莫地平是脂溶性的，能透過血腦屏障，因此尼莫地平改善腦部的供血情況效果最好，假設(shè)高血壓伴有腦供血缺乏可以用尼莫地平。;西比靈氟桂利嗪 ：沒有降壓作用，專門改善腦部供血缺乏的鈣離子拮抗劑，同時(shí)能改善老年人動(dòng)脈粥樣硬化呵斥的失眠。睡前2粒，可以長期用。條件好的選用左旋氨氯地平或氨氯地平，條件不好的用硝苯地平緩釋片或控釋片也是不錯(cuò)的選擇，尼莫地平適宜伴有明顯腦供血缺乏的患者。更適宜年齡偏大的人70歲以上高血壓患者的年齡分三段：30-50歲 50-70歲 70歲以上;缺陷：1、臉紅：臉部的血管擴(kuò)張；2、 頭暈頭痛：腦部血管擴(kuò)張；3、心跳加快心慌的感染：是由于血管擴(kuò)張引起的反射性心跳加快。4、長

12、期延續(xù)運(yùn)用地平類的藥，心跳是減慢的，踝部水腫。副作用：1、有遞減型的隨著服藥時(shí)間的延伸，越來越輕2、遞增型的隨著服藥時(shí)間的延伸，越來越重遞減型是機(jī)體剛開場服藥時(shí)不順應(yīng)的表現(xiàn)，經(jīng)過一段時(shí)間順應(yīng)就好了，個(gè)他人表現(xiàn)特別明顯可以減量，假設(shè)減量還不能耐受就可以選擇換藥。;緩釋與控釋改動(dòng)藥物在體內(nèi)的停留時(shí)間藥物的半衰期。緩釋只是慢，慢多少不知道 ?？蒯專嚎刂漆尫?，不但控制量，還可以控制釋放地點(diǎn)，控制釋放的時(shí)間。但是，國產(chǎn)的控釋技術(shù)不太好，主要是國外的，如德國拜耳和法國愛的發(fā)。優(yōu)勢就是拜新同是德國廠的，劑量思索的是德國人，劑量偏大，如阿司匹林長期服用能夠會(huì)導(dǎo)致眼底出血。地平類的忌諱：妊娠、重度心衰。;1、-

13、受體阻斷劑洛爾類常用藥的藥物：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾受體阻斷劑、受體阻斷劑主要是作用在腎上腺素受體，是腎上腺素阻斷劑。2、什么是腎上腺素：搶救用藥，能升高血壓，加快心率，其發(fā)揚(yáng)作用需求與腎上腺素受體結(jié)合。3、受體阻斷劑有：酚妥拉明和酚芐明。酚芐拉明治療男性性功能勃起功能妨礙。酚芐明主要用于前列腺增生，存在明顯的首劑景象第一次服用，首劉體位性低血壓昏迷。;4、特拉唑嗪：也有首劑問題，對(duì)高血脂有輔助作用，初次要在醫(yī)院醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下服用。受體阻斷劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力形狀的高血壓患者。5、 受體阻斷劑：同時(shí)阻斷12受體的藥：

14、普奈洛爾、噻嗎洛爾，可引發(fā)哮喘發(fā)作，高血壓伴有哮喘病的禁用。;6、只阻斷1受體:美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾，降低的同時(shí)可以減慢心率。7、受體阻斷劑有哮喘的要防止運(yùn)用，除此之外 ，對(duì)血脂也有不利影響，長期服用可導(dǎo)致血脂上升。對(duì)血糖也有影響，可以掩蓋低血糖反響。有糖尿病、高血脂、四肢靜脈曲張者防止運(yùn)用。8、在心腦血管科，循環(huán)內(nèi)科的位置不可替代，尤其是心衰、心梗結(jié)合用藥方案。心臟支架、搭橋手術(shù)后的結(jié)合用藥中也要用到它。9、受體阻斷的藥物：卡維地絡(luò)、阿羅洛爾等是醫(yī)院臨床藥物。;不良反響：1、疲勞、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸不適等2、能夠影響糖代謝 忌諱癥：1、高度心臟傳導(dǎo)阻滯者禁用2、非選擇性受體阻斷

15、劑禁用于哮喘患者3、慢性阻塞肺病、運(yùn)發(fā)動(dòng)、周圍血管病或糖耐量異常慎用； 長期運(yùn)用者忽然停藥可發(fā)生反跳景象，較常見有血壓反跳性升高、伴頭痛、焦慮等。稱為撤藥綜合征。;利尿劑經(jīng)過利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷而發(fā)揚(yáng)降壓作用。此類藥物尤其適用于：老年性高血壓、單純收縮期高血壓或伴有心力衰竭者。噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪片和吲達(dá)帕胺片氫氯噻嗪片小劑量與其他降壓藥尤其ACEI/ARB添加后者降壓療效。缺陷：低鉀血癥、血脂升高、尿酸上升引起痛風(fēng)。有哮喘的可用吲達(dá)帕安：對(duì)血糖、血脂影響最小，;忌諱癥：1、痛風(fēng)者禁用； 2、高尿酸血癥、腎功能不全者慎用；本卷須知：定期監(jiān)測血鉀，并適量補(bǔ)鉀。以免低鉀血癥。;1、利血平：

16、北京降壓O號(hào)，復(fù)方降壓片，復(fù)方羅布麻片，胍乙啶。利血平的副作用：1、破壞胃粘膜 2、導(dǎo)致精神抑郁 3、傷肝傷腎利血平換藥是逐漸減量，減半再減半，普通經(jīng)過半個(gè)月左右。2、雙肼屈嗪：直接擴(kuò)張血管的藥含有利血平的復(fù)方降壓藥都有雙肼屈嗪。副作用：誘發(fā)心梗、誘導(dǎo)心衰、傷肝腎3、地巴唑：地巴唑跟雙肼屈嗪是一類藥，副作用是類似的，還有嚴(yán)重的稀有的副作用比如說：類風(fēng)濕反響、狼瘡樣病癥。 ;1、發(fā)現(xiàn)高血壓時(shí)，要延續(xù)量幾天，來區(qū)別是高血壓病癥還是原發(fā)性的高血壓病。2、短期的高血壓病癥是暫時(shí)的，能夠是精神緊張等緣由引起的，不用藥物也能夠恢復(fù)。3、原發(fā)性高血壓病是不用藥物是不能恢復(fù)的。4、這個(gè)可以本人察看確定，假設(shè)是

17、病癥性高血壓，建議用中成藥，假設(shè)是原發(fā)性高血壓病，要采用西藥降壓藥為主的治療方案。5、怎樣選擇1、確定哪個(gè)類別 2、確定用那個(gè)藥;6、類別的選擇：假設(shè)只是血壓藥，沒有其他病癥，可以根據(jù)年齡來選擇。根據(jù)年齡：60歲以上的普通選用利尿劑如吲達(dá)帕安片或地平類如硝苯地平緩釋片；60歲下普通優(yōu)先思索普利類或沙坦類如依那普利、替米沙坦片7、根據(jù)壓差：壓差的正常值是30-40，壓差過大(大于40)優(yōu)先利尿劑如吲達(dá)帕安2、或選用地平類如氨氯地平等；壓差過小小于30優(yōu)先選用沙坦類如替米沙坦;根據(jù)伴有其他的疾病選藥：1、伴有糖尿病優(yōu)先選用沙坦類或普利類2、伴有冠心病的優(yōu)先選用地平類3、伴有心功能不全的優(yōu)先選用受體

18、阻斷劑4、伴有腦供血缺乏的優(yōu)先選用地平類尤其是尼莫地平5、伴有前列腺增生優(yōu)先選用受體阻斷劑6、伴有水腫的優(yōu)先思索利尿劑7、伴有腎功能不全的優(yōu)先選 用利尿劑或地平類8、伴有血脂異常的我們普通優(yōu)先思索ACEI或ARB;10、每一類藥物都有優(yōu)勢，我們?cè)谶x藥時(shí)最大程度的發(fā)揚(yáng)他們的優(yōu)勢，到達(dá)一舉多得。11、在定下哪一類后，再用那類的詳細(xì)哪一個(gè)，就要根據(jù)血壓程度了，分輕、中、重度三級(jí)。12、輕、中度的適宜用普利類的，就用依那普利；重度的那么用貝那普利、福辛普利。13、確定用地平類的：輕度的用硝苯地平、中度的用非洛地平、尼群地平、重度用氨氯地平、拉西地平。14、降壓藥的個(gè)體差別很大，詳細(xì)還要根據(jù)本人的詳細(xì)情

19、況，需求藥店、醫(yī)生、患者的親密配合，找到適宜本人的藥物，將血壓控制好，減少它對(duì)身體呵斥的損傷。;總結(jié)：1、選藥時(shí)能運(yùn)用一方就不用復(fù)方，一方是成方就一個(gè)如替米沙坦、依那普利，復(fù)方是多個(gè)成份復(fù)方利血平、復(fù)方羅布麻、O號(hào)，結(jié)合用藥不等于運(yùn)用復(fù)方制劑。2、確定用一方后，能用一天一次的，就不用一天兩次的，能用一天兩次的，就不用一天三次的，盡量選擇長效藥物，可減少服藥錯(cuò)誤的機(jī)率，服藥錯(cuò)誤有忘記服藥、反復(fù)服藥。3、治療初期通常采用較小的有效治療劑量，根據(jù)需求逐漸添加劑量或減少劑量。;結(jié)合用藥的目的和原那么：原那么：2級(jí)高血壓和伴有多種危險(xiǎn)要素、靶器官損害或臨床疾病的高危人群，初始治療即需求運(yùn)用2種小劑量降壓

20、藥物，如仍不能到達(dá)目的程度，還要加3種或4種用藥。益處：兩種藥物結(jié)合時(shí)，降壓機(jī)制互補(bǔ)從而發(fā)揚(yáng)相加的降壓作用，并可相互抵消或減輕不良反響。1、ACEI或ARB加噻嗪類利尿劑(利尿劑的不良反響是激活RAAS,ACEI/ARB可以阻斷RAAS，ACEI/ARB會(huì)導(dǎo)致血鉀升高，利尿劑會(huì)導(dǎo)致低鉀血癥，兩者和用抵消兩者的不良反響)2、CCB+ACEI/ARBCCB具有擴(kuò)張動(dòng)脈的作用，后者經(jīng)過阻斷RAAS,既可以擴(kuò)張動(dòng)脈又能擴(kuò)張靜脈，ACEI/ARB可以3、CCB+噻嗪類利尿劑 可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);4、CCB+受體阻斷劑前者具有擴(kuò)張血管和輕度添加心率的作用好抵消受體阻斷劑收縮血管及減慢心率的作用

21、。兩藥結(jié)合減輕不良反響。目前臨床上首先引薦的結(jié)合用藥方案有：1、CCB +ARB/ACEI2、ARB/ACEI+噻嗪類利尿劑3、CCB+噻嗪類利尿劑4、CCB+受體阻斷劑;目前臨床上次要引薦的結(jié)合用藥方案有：1、利尿劑+受體阻斷劑2、受體阻斷劑+受體阻斷劑3、CCB+保鉀利尿劑4、噻嗪 類+保鉀利尿劑不常規(guī)引薦運(yùn)用的結(jié)合用藥有:1、ACEI/ARB+受體阻斷劑2、中樞作用藥+受體阻斷劑;三藥結(jié)合方案：在上述兩種用藥結(jié)合方案效果不明顯的情況下可運(yùn)用三種藥物結(jié)合。最常用的是：CCB+ACEI/ARB+利尿劑四藥結(jié)合方案 適用于難治性高血壓患者。在三藥結(jié)合方案根底上加一種藥如受體阻斷劑、螺內(nèi)脂、可樂定、 受體阻斷劑;1、大多數(shù)患者來說，一天一次都要在清晨服用，6點(diǎn)-7點(diǎn)左右。一天兩次的，上午在7點(diǎn)左右，下午在16點(diǎn)左右。一天三次的，晚上服藥時(shí)間最晚不超越20點(diǎn)。2、服藥時(shí)間是根據(jù)血壓的生物鐘變化，24小時(shí)都在變化的，會(huì)出現(xiàn)二個(gè)頂峰一個(gè)低谷。3、這兩個(gè)頂峰時(shí)段是高出血的最高發(fā)時(shí)段，在頂峰的時(shí)候比平常高很多，對(duì)血管產(chǎn)生最大的張力，易導(dǎo)致血管破裂。上午8點(diǎn)-9點(diǎn)，下午5點(diǎn)-6點(diǎn)。是兩個(gè)血壓的頂峰期。4、由于人進(jìn)入深度睡眠后心跳減慢。血壓降低，這時(shí)大多數(shù)患者的血壓都不高，假設(shè)血壓太低，導(dǎo)致血流減慢，血脂膽固醇都沉淀構(gòu)成血栓，引起小的血管堵塞，降壓藥吃太晚了容易導(dǎo)致腦血栓。;中醫(yī)分兩型：