貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科

1、貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科概念n因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病，稱出血性疾病。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科正常止血機制一、血管因素： 血管受損時血管發(fā)生收縮，有利止血。 此外，血管內皮細胞受損后有以下作用：貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科正常止血機制正常止血機制n 血管壁的結構和功能血管壁的結構和功能 血小板的質量和數量血小板的質量和數量 凝血因子的活性凝血因子的活性 抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 神經體液調節(jié)神經體液調節(jié)貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科一、血管壁的作用一、血管壁的作用n1正常結構的毛細血管壁能防止出血正常結構的毛細

2、血管壁能防止出血或血栓形成：或血栓形成：n1）血管受損時，毛細血管收縮、血）血管受損時，毛細血管收縮、血流緩慢流緩慢n2）在）在vWF作用下，血小板在受損部作用下，血小板在受損部位粘附、聚集位粘附、聚集貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科3 表達并釋放TF，啟動外源凝血；4 膠原暴露，激活XII因子，啟動內源凝血；5 表達并釋放TM，啟動PC系統(tǒng)。6 表達并釋放ET，增強血管收縮。7 合成并 釋放粘合質填充血管間隙減少滲出貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科二、血小板因素：生理情況下，血小板以層流沿內壁，維持其完整性。 血管受損，膠原暴露，使血小板粘附；同時，在膠原凝血酶等作用下，血小板膜上GPIIb/IIIa為

3、受體，能過纖維蛋白原互相連接而聚集；聚后血小板變形、活化，分泌或釋放一系列活性物質，促進止血及凝血。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科血小板在止血過程中有以下作用：形成血小板血栓，修復受損血管；產生TXA2等具有強烈收縮血管、誘導血小板聚集的介質；釋放PF3，直接參與凝血；活化的血小板在PK與HMWK存在條件下，直接激活FXII及FXI，啟動內凝。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科三、凝血因素： 上述血管內皮損傷，啟動內、外源凝血途徑，經過一系列酶介反應形成纖維蛋白血栓，堵塞于血管損傷部位，達到止血。血管損傷血管損傷后出血后出血血管應血管應激反應激反應粘附粘附聚集聚集釋放釋放反應反應凝血凝血反應反應內皮細胞內

4、皮細胞損傷效應損傷效應血管收縮血管收縮TXA2PF35-HT外源凝外源凝血激活血激活內源凝內源凝血激活血激活TFVWFET神經相神經相體液相體液相血小板血小板相相纖維蛋白形成纖維蛋白形成止血止血血小板血小板活化活化止血機制及主要相關因素作用圖止血機制及主要相關因素作用圖貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科凝血機制n血液凝固：血液由液體變?yōu)楣腆w的過程n血液凝固是無活性的凝血因子（酶原）被有序地、逐級放大地激活，轉變?yōu)橛械鞍捉到饣钚缘哪蜃拥南盗行悦阜磻^程。凝血最終產物是纖維蛋白。一、凝血因子：有12個：血漿凝血因子名稱及特性血漿凝血因子名稱及特性凝血因子同義名合成部位與維K關系血漿中濃度(mg/L)被

5、BaSo4吸附血清中儲存穩(wěn)定性半衰期(h)I纖維蛋白原肝、巨核細胞-2000-4000-無穩(wěn)定90II凝血酶原肝+150-200+無穩(wěn)定60III組織因子組織凝血活酶組織、內皮細胞、單核細胞-0IV鈣離子90-110穩(wěn)定V易變因子(前加速素)肝-50-100-無不穩(wěn)定12-15血漿凝血因子名稱及特性血漿凝血因子名稱及特性凝血因子同義名合成部位與維K關系血漿中濃度(mg/L)被BaSo4吸附血清中儲存穩(wěn)定性半衰期(h)VII穩(wěn)定因子(前轉變素)肝+0.5-2.0+有不穩(wěn)定6-8VIII抗血友病球蛋白(AHG)肝、脾、血小板等-0.1-無不穩(wěn)定(冷凍穩(wěn)定)8-12IX血漿凝血活酶成分(PTC)Ch

6、ristmas因子肝+3-4+有穩(wěn)定12-24XStuart-prower因子肝+6-8+有尚穩(wěn)定48-72XI血漿凝血活酶前質(PTA)肝-4-6+有穩(wěn)定48-84血漿凝血因子名稱及特性血漿凝血因子名稱及特性凝血因子同義名合成部位與維K關系血漿中濃度(mg/L)被BaSo4吸附血清中儲存穩(wěn)定性半衰期(h)XII接觸因子Hageman因子肝-2.9-有穩(wěn)定48-52XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子肝、巨核細胞-2.5-無穩(wěn)定72-120PK激肽釋放酶原(前激肽釋放酶)肝-1.5-5.0-有穩(wěn)定35HMAK高分子量激肽原肝-7.0-有穩(wěn)定144貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科二、凝血過程（一）凝血活酶生成：

7、為第一階段，被分為外源性凝血途徑和內源性凝血途徑，主要區(qū)別在于啟動方式及參加的凝血因子不同，形成二條不同的凝血因子激活通路。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科1、外源性凝血途徑： 血管損傷，內皮細胞TF入血，形成TF/FVII或FVIIa復合物，激活FX。2、內源性凝血途徑： 血管損傷，膠原暴露，XII接觸而被激活，變成XIIa，依次激活XI、IX。IXa+VIII：C及PF3在Ca+的參與下形成復合物，激活X。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科 上述二種途徑激活X后，進入共同途徑，在Ca+存在條件下，Xa、V與PF3形成復合物，即凝血活酶，完成第一階段。 凝血過程中，外源與內源途徑具同等重要性，近年研究，表

8、明外源途徑可能是凝血重要始動機制。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科（二）凝血酶生成： 凝血活酶作用于血漿中凝血酶原，轉變成凝血酶。其除參與第三階段凝血反應（纖維蛋白形成）外，還有以下作用：貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科反饋性加速凝血酶原向凝血酶轉變；誘導血小板不可逆聚集加速其活化及釋放反應；激活XII；激活XIII；激活纖溶酶原，增強纖維活性。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科（三）纖維蛋白形成： 在凝血酶作用下，纖維蛋白原依次裂解，釋放出A、B肽，形成纖維蛋白單體，自行聚合形成不穩(wěn)定Fb。經XIIIa的作用，形成穩(wěn)定交聯纖維蛋白，血液凝固。（見血液凝固圖）Ca+傳統(tǒng)瀑布式凝血反應模式圖傳統(tǒng)瀑布式凝血反應模式圖

9、血管內皮損傷血管內皮損傷組織損傷組織損傷XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa+XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+磷脂磷脂凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白原纖單體纖單體交聯纖維蛋白交聯纖維蛋白A、B肽肽XIIIXIIIa新的凝血反應模式圖新的凝血反應模式圖組織損傷組織損傷內皮損傷內皮損傷TF+VIIaVIIIXIXa+VIIIaVIIIXXa+Va凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白XIIIXIIIaV貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科抗凝與纖維蛋白溶解機制 除凝血系統(tǒng)外，人體還存在抗凝與纖溶系統(tǒng)。凝血與抗凝、纖維蛋白形成與纖維蛋白溶解

10、維持動態(tài)平衡，以保持血流通暢。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科（一）抗凝血酶（AT、AT-III）： 主要滅活Xa及凝血酶，對IXa、XIa、XIIa等也有一定滅活作用，其抗凝活性與肝素密切相關。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科（二）蛋白C系統(tǒng)（PC系統(tǒng)）： 由PC、PS及TM（血栓調節(jié)蛋白）等組成。凝血酶與TM形成復合物，裂解PC成APC，APC以PS為輔助因子，通過滅活V及VIII因子發(fā)揮抗凝作用。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科（三）組織因子途徑抑制物（TFPI）：內皮細胞生成的一種糖蛋白，有： 直接對抗Xa； 在Ca+存在下，抗TF/FVIIa復合物 作用。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科（四）肝素： 主要抗

11、Xa及凝血酶。其與AT結合，致AT構型變化，活性中心暴露，變構的AT與Xa或凝血酶形成復合物，使之滅活。低分子肝素活性明顯強于普通肝素。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科二、纖維蛋白溶解系統(tǒng)：（一）組成： 1、纖溶酶原（PLG）： 2、組織型纖溶酶原活化劑(t-PA)： 主要纖溶酶原激活劑。 3、尿激酶型纖溶酶原激活劑(u-PA)： 亦稱尿激酶（uk）。 4、纖溶酶相關抑制物。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科（二）纖溶系統(tǒng)激活： 1、內源性途徑： 與內源性凝血過程密切相關。形成XIIa時，PK（前激肽釋放酶）經XIIa作用轉化為K（激肽釋放酶），后者使纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶，啟動纖溶。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液

12、科2、外源性途徑： 血管內皮及組織損傷時，t-PA或u-PA釋入血，使纖溶酶原轉變成纖溶酶，激活纖溶。 纖溶酶作用于纖維蛋白（原），使之降解為小分子多肽A、B、C及一系列碎片，通稱為FDP（纖維蛋白降解產物。A、BC、H纖溶過程示意圖纖溶過程示意圖纖維蛋白原纖維蛋白原纖溶酶纖溶酶（FDP）X、Y、D、E A極性片段極性片段B15-42、1-42凝血酶凝血酶FXIIIaFPA(A1-16)FPB(B1-14)交聯纖維蛋白交聯纖維蛋白（fdp）X、Y、D、ED一二聚體一二聚體DD/e、DY/YDYY/DXD一二聚體一二聚體纖溶酶纖溶酶P極性片段極性片段多聚體多聚體貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科出血性疾

13、病分類一、血管壁異常：（一）先天性或遺傳性： 遺傳性出血性毛細血管擴張癥； 家族性單純性紫癜； 先天性結締組織?。ㄑ芗捌渲С纸M織異常）。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科（二）獲得性：感染：如敗血癥；過敏：如過敏性紫癜；化學物質及藥物：如藥物性紫癜；營養(yǎng)不良：如維C及P缺乏癥；代謝及內分泌障礙：如糖尿病、柯興病；其他：如結締組織病、動脈硬化、機械性紫癜、體位性紫癜等。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科二、血小板異常：（一）血小板數量異常： 1、血小板減少： 貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科血小板生成減少：如AA、白血病、放化療后骨髓抑制；血小板破壞過多：多與免疫有關，如ITP；血小板消耗過渡：如DIC；血小板分布

14、異常：如脾亢。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科2、血小板增多：原發(fā)性：原發(fā)性血小板增多癥；繼發(fā)性：脾切后。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科（二）血小板質量異常：1、遺傳性：血小板無力癥、巨大血小板綜合征、血小板病。2、獲得性：由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科三、凝血異常（一）先天性或遺傳性：1、血友病A、B及遺傳性FXI缺乏癥。2、遺傳性FII、V、VII、X缺乏癥，遺傳性FI、FXIII缺乏及減少癥。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科（二）獲得性： 1、肝病性凝血障礙； 2、維K缺乏癥； 3、尿毒癥性凝血異常等。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科四、抗凝及纖維蛋白溶解異常：

15、 1、肝素過量； 2、香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒； 3、抗FVIII、IX抗體形成； 4、蛇、水蛭咬傷； 5、溶栓藥過量。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科五、復合性止血機制異常：（一）先天性或遺傳性： 血管性血友?。╒WD）。（二）獲得性： DIC。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科出血性疾病診斷一、病史：（一）出血特征： 出血時年齡、部位、持續(xù)時間、出血量、有否出生時臍帶出血及遲發(fā)性出血、有否同一部位反復出血等。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科（二）出血誘因： 是否自發(fā)性，與手術、創(chuàng)傷及接觸或使用藥物的關系。（三）基礎疾?。?如肝病、腎病、消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、免疫性疾病等。（四）家族史：（五）其它：貴陽醫(yī)學

16、院內科教研室血液科二、體檢：（一）出血體征： 范圍、部位、有無血腫、傷口滲血，分布對稱等。（二）相關疾病體征： 貧血，肝、脾、淋巴結腫大，黃疸、蜘蛛痣、腹水，關節(jié)畸形等。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科（三）一般體征： 病史及體檢對出血性疾病的診斷有一定意義：常見出血性疾病的臨床鑒別常見出血性疾病的臨床鑒別項目血管性疾病血小板疾病凝血障礙性疾病性別女性多見女性多見男性占絕大部分陽性家庭史較少見罕見多見出生后臍帶出血罕見罕見常見皮膚紫癜常見多見罕見皮膚大瘀斑罕見多見可見血腫罕見可見常見關節(jié)腔出血罕見罕見多見內臟出血偶見常見常見眼底出血罕見常見少見月經過多少見多見少見手術或外傷后滲血不止少見可見多見貴陽

17、醫(yī)學院內科教研室血液科三、實驗室檢查：（一）篩選試驗：1、血管異常：BT、毛細血管脆性試驗。2、血小板異常：BPC、血塊收縮試驗，毛細血管脆性試驗及BT。3、凝血異常：CT、APTT、PT、PCT、TT等。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科（二）確診試驗： 1、血管異常：毛細血管鏡，血VWF、ET-1、TM測定等。 2、血小板異常：血小板形態(tài)、平均體積、血小板粘附、聚集功能、PF3測定、P選擇素、PAIg及血栓素B2測定等。 貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科3、凝血異常：（1）凝血第一階段： FXII、XI、X、IX、VIII、VII、V及TF等，可測定其抗原及活性。 凝血活酶生成及糾正試驗。貴陽醫(yī)學院內科

18、教研室血液科（2）凝血第二階段： 凝血酶原抗原及活性，F1+2測定。（3）凝血第三階段： 纖維蛋白原、纖維蛋白單體、血（尿）纖維蛋白肽A（FPA）、FXIII抗原及活性等。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科（4）抗凝異常： AT抗原及活性或TAT測定； PC及相關因子測定； FVIII：C抗體測定； 狼瘡抗凝物或心磷脂類抗凝因子測 定。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科（5）纖溶異常： 3P試驗； 血尿FDP測定； D一二聚體測定； 纖溶酶原測定； t-PA、PAI及PIC等測定。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科（三）特殊試驗： 對某些遺傳性疾病及一些少見特殊的出血性疾病，可作一些特殊檢查，如蛋白質結構分析、氨基酸

19、測序、基因分析及免疫病理學檢查等。項目血管性疾病血小板疾病凝血異常性疾病凝固異常纖溶亢進抗凝物增多BT-CT-+毛細血管脆性試驗+-BPC-血快收縮-+-PT-常用出、凝血試驗在出血性疾病診斷中意義常用出、凝血試驗在出血性疾病診斷中意義項目血管性疾病血小板疾病凝血異常性疾病凝固異常纖溶亢進抗凝物增多APTT-+TT-+PCT-+-纖維蛋白原-+-FDP-+-纖溶酶原-+-常用出、凝血試驗在出血性疾病診斷中意義常用出、凝血試驗在出血性疾病診斷中意義貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科四、診斷步驟： 原則：先常見病、后少見病及先常見病、后少見病及罕見病、先易后難、先普通后特殊。罕見病、先易后難、先普通后特殊

20、。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科步驟：確定是否屬出血性疾??；大致區(qū)分血管、血小板異常，還是凝血異?；蚱渌膊。慌袛嗍菙盗慨惓；蛸|異常；經病史、家系調查及某些特殊檢查，初步確定為先天性、遺傳性或獲得性；如為先天遺傳性，應進行基因及其它分子生物學檢測。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科出血性疾病的防治一、病因防治：適用于獲得性者。（一）防治基礎疾病：控制感染，治療肝、膽疾病，抑制免疫反應等。（二）避免接觸、使用可加重出血的物質及藥物。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科二、止血治療：（一）補充血小板和（或）相關凝血因子：根據需要輸入血小板懸液、纖維蛋白原、凝血酶原復合物、冷沉淀物，因子VIII及新鮮血漿或新鮮冷凍血漿。

21、貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科（二）止血藥物：如：安絡血、垂體后葉素、VitC及激素等。1、收縮血管，增加毛細血管致密度，改善其通透性的藥物：2、合成凝血相關成分所需的藥物：如VitK1、K3、K4、等。3、抗纖溶藥物：4、促進止血因子釋放的藥物：如DDAVP5、局部止血藥物。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科（三）促血小板生成的藥物：TPO、IL-11等（四）局部處理：貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科三、其它治療：（一）基因療法：如血友病等。（二）抗凝及抗血小板藥物：如DIC、TTP時，可用肝素抗凝。（三）血漿置換：重癥ITP、TTP等。（四）手術治療：（五）中醫(yī)中藥：貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科概 念nITP

22、是一因血小板免疫性破壞，導致外周血中血小板減少的出血性疾病。以廣泛皮膚粘膜及內臟出血、血小板減少、骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時間縮短及抗自身血小板抗體出現等為特征。n分為急、慢二型。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科病因與發(fā)病機制一、感染： 證據：80%的急性ITP者，發(fā)病前2W左右有上感史；慢性ITP患者，常因感染而加重；病毒感染后發(fā)生ITP者血中可發(fā)現抗病毒抗體或免疫復合物（IC），抗體滴度及IC水平與血小板計數及生存時間呈負相關。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科二、免疫因素： 根據：正常血小板輸入ITP患者體內，其生存時間明顯縮短，而ITP患者血小板在正常血清或血漿中存活時間正常；80%以上

23、ITP患者血小板表現可測到抗體，為PAIg；皮質激素、血漿置換、靜注丙球等治療對ITP有肯定療效，提示本病發(fā)病與免疫因素有關。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科 感染與免疫發(fā)生的關系：感染使免疫監(jiān)視系統(tǒng)紊亂，致自身抗體產生；或病毒為半抗原與血小板糖蛋白結合形成抗原，刺激PAIg產生，PAIg直接作用于血小板導致破壞；病毒抗原與PAIg結合形成IC，IC與血小板膜上的FC受體結合，導致血小板構型變化，被單核巨噬系統(tǒng)清除；固定于血小板表面的IC吸附補體，通過補體溶解反應破壞血小板。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科三、肝、脾的作用： 脾在發(fā)病中的作用有： 脾是PAIg的產生部位； 與PAIg或IC結合的血小板在通

24、過脾 時被單核一巨噬系統(tǒng)吞噬、清除。 肝也有類似作用。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科四、遺傳因素： HLA-DRW9與HLA-DQW3陽性與ITP密切相關，ITP發(fā)病可能受基因調控。五、其它因素： 可能與雌激素有關，雌激素有抑制血小板生成和（或）增強單核一巨噬系統(tǒng)的吞噬作用。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科臨床表現一、急性型：兒童多見（一）起病方式：（二）出血： 1、皮膚、粘膜出血： 2、內臟出血： 3、其他：貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科二、慢性型：成年女性多見（一）起病方式：（二）出血：（三）其它：可有輕度脾大。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科實驗室檢查一、血小板：（1）BPC，急性者20109/L，慢性 者

25、常在50109/L左右；（2）血小板體積偏大，易見大型血小板；（3）BT延長，血塊收縮不良。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科二、骨髓象：（1）急性型骨髓巨核細胞數量輕度增加或正常，慢性型中巨核細胞顯著增加；（2）巨核細胞發(fā)育成熟障礙，急性型者尤為明顯，表現為巨核細胞體小，胞漿內顆粒減少，幼稚巨核細胞增加；慢性者顆粒型增加；貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科（3）有血小板形成的巨核細胞（產板巨）顯著減少（30%）；（4）紅系、粒、單核系正常。貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科三、PAIg及PAC3： 80%以上患者陽性。四、血小板生存時間： 90%生存時間明顯縮短。五、其他：貴陽醫(yī)學院內科教研室血液科診斷與鑒別診斷一、診斷要點：（1）出血可累及皮膚、粘膜或內臟；（2）多次查BPC；