腰腿痛(腰椎間盤突出癥)中醫(yī)診療方案

1、精品文檔腰痛（腰椎間盤突出癥）中醫(yī)診療方案一、概述腰痛又稱腰脊痛， 是指以腰部疼痛為主要癥狀的一類病證， 可表現(xiàn)在腰部的一側(cè)或兩側(cè)， 部分患者伴有下肢疼痛。 六淫之氣，客于經(jīng)脈，氣血阻滯，經(jīng)脈不通；或年老體衰，縱欲過(guò)度，腎精虧損，筋脈失養(yǎng)；以及跌撲損傷，筋脈受損，氣血運(yùn)行不暢，瘀血留置與腰部，均可引起腰腿痛。西醫(yī)的腰椎間盤突出癥屬于腰腿痛范疇。二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) (ZY/T001.9-94) 及全國(guó)中醫(yī)藥高等院校教材 中醫(yī)正骨學(xué)第二版（董福慧、朱云龍主編，人民衛(wèi)生出版社，1991 年）。（ 1）病史：多有不同程度的腰部外

2、傷及腰肌勞損病史（ 2）主要癥狀：腰痛和下肢坐骨神經(jīng)放射痛（ 3）主要體征：腰部畸形，腰部壓痛和叩擊痛，腰部活動(dòng)受限，直腿抬高實(shí)驗(yàn)（ +）加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（ +）屈頸試驗(yàn)（ +）, 根據(jù) DR、CT 或 MRI檢查射片即可診斷。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床診療指南 - 骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）（8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）（ 1）病史：多有不同程度的腰部外傷及腰肌勞損病史。（ 2）癥狀：有腰痛伴下肢坐骨神經(jīng)放射痛癥狀：.精品文檔腰痛：腰痛是腰椎間盤突出癥最早先出現(xiàn)的癥狀， 而且是多見(jiàn)的癥狀，發(fā)生率約 91%，疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、放射痛或刺痛。

3、坐骨神經(jīng)痛：腰椎間盤突出癥絕大多數(shù)病人發(fā)生在 L4/5 、L5/S 1 間隙，故容易引起坐骨神經(jīng)痛，發(fā)生率達(dá) 97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后側(cè)，小腿外側(cè)到跟部或足背部。腹股溝區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)痛： 高位的腰椎間盤突出癥， 突出的椎間盤可壓迫 L1、L2 和 L3 神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)根支配的腹股溝區(qū)疼痛或大腿內(nèi)側(cè)疼痛。馬尾神經(jīng)綜合癥：向正后方突出的髓核、游離的椎間盤組織，可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺(jué)異常。多表現(xiàn)為急性尿儲(chǔ)留和排便不能自控。尾骨疼痛：腰椎間盤突出癥的臨床癥狀可出現(xiàn)尾骨疼痛。 原因是突出的椎間盤組織移入骶管，刺激腰骶神經(jīng)叢。肢體麻木感：有的病人不出現(xiàn)下肢疼痛而表現(xiàn)

4、為肢體麻木感， 此乃是椎間盤組織壓迫刺激了本體感覺(jué)纖維而引發(fā)的麻木。（3）體征：腰部畸形：腰椎側(cè)凸，它是一種姿勢(shì)性代償畸形，有輔助診斷價(jià)值。腰部活動(dòng)受限：腰椎間盤突出癥的病人一般有腰部活動(dòng)受限的表現(xiàn)。腰部壓痛和叩擊痛：腰部壓痛及骶骨棘肌痙攣：約 89%腰椎間盤突出的病人，在病變間隙的棘突間有壓痛。 約 1/3 的病人有腰部骶脊肌痙攣。間歇性跛行：當(dāng)患者走路時(shí)，隨著行走距離增多，腰背痛加重，不得.精品文檔不停步下蹲休息。神經(jīng)系統(tǒng)征象： 80%病人出現(xiàn)感覺(jué)異常， 70%病人出現(xiàn)肌力下降。直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性：令病人平臥直腿抬高下肢達(dá) 60%以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，陽(yáng)性率約 90%。在直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)

5、，緩慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈，如再度出現(xiàn)放射痛，則為加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，此為腰椎間盤突出癥的主要診斷依據(jù)。仰臥挺腹實(shí)驗(yàn)：病人仰臥，作挺腹抬臀的動(dòng)作。使臀部和背部離開(kāi)床面，出現(xiàn)患肢坐骨神經(jīng)痛者為陽(yáng)性。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：病人取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直，檢查者上提伸直的下肢使髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位， 當(dāng)過(guò)伸到一定程度時(shí)， 出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛者為陽(yáng)性。壓頸試驗(yàn)（屈頸試驗(yàn)）：病人取坐位或半坐位，兩下肢伸直，此時(shí)坐骨神經(jīng)已處于一定的緊張狀態(tài)， 然后向前屈頸， 引起患側(cè)下肢的發(fā)射疼痛者為陽(yáng)性。（4）影像學(xué)檢查：有椎間盤突出壓迫神經(jīng)根表現(xiàn)。DR射片：側(cè)位片顯示腰椎生理前突減少、消失或

6、后突，患椎間隙前后等寬，后寬前窄或前后徑均變窄，椎體后緣唇樣增生等。正位片顯示腰椎側(cè)彎，彎度最大點(diǎn)常與突出間隙一致。CT片：直接征象為向椎管內(nèi)呈丘狀突起的椎間盤陰影，或?yàn)檐浗M織腫塊影，硬膜囊受壓變形或移位，繼發(fā)征象如黃韌帶肥厚，椎體后緣骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)增生，側(cè)隱窩狹窄，椎板增厚，中央椎管狹窄等。MRI片：對(duì)診斷椎間盤突出有重要意義。通過(guò)不同層面的矢狀像及所.精品文檔累及椎間盤，可以觀察病變椎間盤突出形態(tài)及其與脊髓關(guān)系。腰椎間盤髓核照影： 把碘劑直接注入椎間盤內(nèi)， 根據(jù)顯影的變化做出腰椎間盤突出的診斷。準(zhǔn)確判斷椎間盤的“膨出”、“突出”、“脫出”、“游離”。（三）疾病分期1急性期：腰腿痛劇烈，活

7、動(dòng)受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。2緩解期：腰腿疼痛緩解，活動(dòng)好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。3康復(fù)期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長(zhǎng)時(shí)站立、行走。（四）證候診斷1、風(fēng)濕痹阻：腰腿痹痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，反復(fù)發(fā)作，陰雨天加重，痛處游走不定，惡風(fēng)，得溫則減，舌質(zhì)淡紅或黯淡，苔薄白或白膩，脈沉緊、弦緩。2、寒濕痹阻：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱痛減，小便利，大便溏，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。3、濕熱痹阻：腰腿痛，痛處伴有熱感，或患肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，小便短赤，或大便里急后重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4、氣滯血

8、瘀：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部板硬，俯仰活動(dòng)艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，苔薄白或薄黃，脈沉澀。5、腎虛腰痛：起病緩慢，隱隱作痛或酸多痛少，綿綿不已，腰痛酸.精品文檔軟無(wú)力：（ 1）腎陰虛：腰腿酸痛綿綿，乏力，不耐勞，勞則加重，臥則減輕，形體消瘦，面色潮紅，心煩失眠，口干，手足心熱，小便黃赤，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。（ 2）腎陽(yáng)虛：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，肢冷畏寒（腰腿發(fā)涼、喜暖怕冷），喜按喜揉，遇勞加重，少氣懶言，面色晄白，自汗，口淡不渴，毛發(fā)脫落或早白，齒松或脫落，小便頻數(shù)，男子陽(yáng)痿，女子月經(jīng)后延量少，舌質(zhì)淡胖嫩，苔白膩，脈沉弦無(wú)力。三、治療方案（一）針刺治療主

9、穴：腎俞、腰夾脊、委中、阿是穴。隨證配穴：風(fēng)寒濕阻證配風(fēng)市；氣滯血瘀證者配血海；腎虛虧損證配命門、三陰交、太溪；寒濕閉阻證配腰陽(yáng)關(guān)；濕熱痹阻證配曲池。隨證配穴：大腿、小腿的前側(cè)痛配伏兔、足三里；外側(cè)痛配環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、懸鐘；后側(cè)痛配承扶、委中、承山、昆侖。操作：患者取俯臥位或側(cè)臥位，依據(jù)病情采用補(bǔ)瀉手法。腰夾脊、腎腧?yàn)橹贝滩⑽⑿毕蜃祩?cè)， 深 1.5 寸，使腰部酸脹感或有麻電感向兩下肢擴(kuò)散；環(huán)跳穴直刺，針尖向外生殖器方向，深 2 寸，使局部酸脹或麻電感向下肢放散； 承扶穴直刺 2 寸，使局部酸脹或麻電感向下肢放散；伏兔穴直刺 1-2 寸，酸脹感可擴(kuò)散至膝部； 血海穴直刺 1-1.5 寸，局部酸脹，

10、有時(shí)向髖部擴(kuò)散；委中直刺 1-1.5 寸，局部酸脹，使局部酸脹或麻電感向足底放散；足三里直刺， （稍偏向脛骨方向） 1-2 寸，.精品文檔有麻電感向足背擴(kuò)散，有時(shí)可向上擴(kuò)散至膝部；陽(yáng)陵泉直刺，向脛骨后緣斜下刺入，深 1 寸，使酸脹感向下擴(kuò)散；承山直刺 1-2 寸，局部酸脹，有時(shí)擴(kuò)散至腘窩； 懸鐘直刺 1-1.5 寸，局部酸脹或向足底放散；三陰交直刺 1-1.5 寸，局部酸脹，并可向足底或膝、股部擴(kuò)散；昆侖直刺，可透太溪 0.5-0.8 寸，局部酸脹，并可向小趾擴(kuò)散；太溪直刺0.5-1 寸，局部酸脹，有時(shí)放散至足底。每日針 1 次，7 次為 1 療程，療程間隔 2 日。留針：留針 30 分鐘，

11、TDP照射。（二）艾灸療法取穴：病變壓痛點(diǎn)（阿是穴） 、腎腧、腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳、秩邊、承扶、風(fēng)市、委中、陽(yáng)陵泉、足三里、承山、昆侖、絕骨、足臨泣。操作：每次選用 5 個(gè)穴位，連續(xù)施灸 40 分鐘，至局部皮膚發(fā)紅為止，每日灸 1 次， 7 次為 1 療程，療程間隔 2 日。（三）推拿療法操作：患者取俯臥位，術(shù)者先立于患者的一側(cè)，雙手拇指自胸腰段開(kāi)始自上而下擠壓華佗夾脊穴至腰骶部為一遍， 往復(fù)做 3-5 遍；后沿豎脊肌用滾法，手法輕柔有滲透性，約 2-3 分鐘，再于對(duì)側(cè)用同樣手法。掌壓法：兩手相疊，左手在上，右手在下，從下胸段開(kāi)始自上而下按壓脊柱至骶椎， 同法治療 2 遍。局部取腎俞、關(guān)元俞、上髎、次

12、髎、環(huán)跳、承扶、委中、陽(yáng)陵泉等穴上分別用一指禪推拿法，約5-7 分鐘。脊柱微調(diào)法：患者取側(cè)臥位，行腰椎定位旋轉(zhuǎn)扳法，根據(jù)不同的腰椎病變節(jié)段， 調(diào)整患者的體位， 一手固定于調(diào)整椎體的位.精品文檔置，向相反方向輕輕用力， 先健側(cè)，后患側(cè)，通常有“咔噠” 的響聲?；颊呷「┡P位，再兩側(cè)腰骶段豎脊肌行擦法，以透熱為度。以上手法一日一次， 7 次為一療程。（四）中醫(yī)辨證治療1、風(fēng)濕痹阻治法：祛風(fēng)除濕，蠲痹止痛。方劑：獨(dú)活寄生湯加減方藥：獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、黨參等。2、寒濕痹阻治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方劑：干姜苓術(shù)湯加減。方藥：干姜、桂枝、牛膝、茯苓、白術(shù)等。3、濕熱痹阻治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。方

13、劑：四妙丸加減。方藥：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、川牛膝、木瓜、絡(luò)石藤等。4、氣滯血瘀治法：活血化瘀、行氣止痛。方劑：身痛逐淤湯加減。方藥：川芎，當(dāng)歸，五靈脂，香附，甘草等。5、腎虛腰痛：（1）腎陰虛.精品文檔治法：滋補(bǔ)腎陰，濡養(yǎng)筋脈。方劑：左歸丸加減。方藥：熟地、枸杞子、山萸肉、山藥等。（ 2）腎陽(yáng)虛治法：補(bǔ)腎壯陽(yáng)，溫煦經(jīng)脈。方劑：右歸丸加減。方藥：肉桂、附子、鹿角膠、杜仲等。（五）其他療法（ 1）中頻治療：一日一次。操作：囑患者平躺在治療床上，醫(yī)師將貼片緊按患者的痛處，調(diào)節(jié)輸出頻率，至患者能承受的最大輸出頻率為止，時(shí)間為 20 分鐘。（ 2）牽引方法：我科采用的是型三維多功能腰椎牽引床，采用俯臥位

14、牽引法。操作：用牽引帶將病人固定在床面上，設(shè)定參數(shù)，牽引力一般為患者自身體重的 1/3-1/2 ，牽引時(shí)間為 25-30 分鐘，間歇時(shí)間為 1 分鐘。牽引結(jié)束后，囑病人嚴(yán)格靜臥休息 20-30 分鐘，一日一次。注意事項(xiàng)：老年群體、體質(zhì)較虛弱者、有明顯骨質(zhì)疏松者，甚至患有呼吸系統(tǒng)、臟器系統(tǒng)（腫瘤） 、腰椎結(jié)核、腰部外（內(nèi)）傷、椎管骨性狹窄等疾病的患者不宜使用牽引治療。（ 3）刺絡(luò)拔罐取穴：阿是穴、委中穴等。操作：先用三棱針或皮膚針刺局部放血，然后再拔火罐或氣罐，一般.精品文檔留罐 5-10 分鐘。每次間隔2-3 日，痛消為止。根據(jù)患者的病情、癥狀和體征可適當(dāng)選擇針灸、推拿、中頻、牽引、刺絡(luò)拔罐等

15、療法。實(shí)踐證明，運(yùn)用針灸、推拿等為主的中醫(yī)綜合療法治療本病療效顯著。四、注意事項(xiàng)腰椎間盤突出癥患者有首次發(fā)作時(shí)并未治愈，癥狀減輕后即終止治療，或再?gòu)氖乱匝渴芰橹鞯膭趧?dòng)，如搬運(yùn)等工作，或作體育活動(dòng)，或再次腰部扭挫傷等致使癥狀復(fù)發(fā)，所以，腰椎間盤突出癥治愈后防止復(fù)發(fā)應(yīng)注意如下三項(xiàng)：首次發(fā)作應(yīng)徹底治愈， 愈后 3 月至半年內(nèi)，應(yīng)避免重體力勞動(dòng)、 劇烈體育運(yùn)動(dòng)和彎腰搬提重物。堅(jiān)持腰背肌鍛煉和逐步進(jìn)行較輕柔、有規(guī)律的體育鍛煉，如做廣播體操、打太極拳、慢跑等。常服用補(bǔ)腎壯筋骨的中藥或成藥如六味地黃湯、腎氣丸等，對(duì)鞏固療效有裨益。五、護(hù)理調(diào)攝（一）、一般護(hù)理：按中醫(yī)骨傷科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。1. 病情觀察

16、，做好護(hù)理記錄。2. 脊柱變形者宜睡硬板床， 保持衣被清潔干燥， 出汗多時(shí)及時(shí)擦干，更換衣單。3. 生活不能自理的臥床患者， 要經(jīng)常幫助其活動(dòng)肢體， 適時(shí)更換臥位，受壓部用軟墊保護(hù)，防止發(fā)生壓瘡。4. 觀察腰痛點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的部位、性質(zhì)、時(shí)間、及與氣候變化的關(guān)系。5. 病情觀察，做好護(hù)理記錄。觀察皮膚、汗出、體溫、舌脈及伴.精品文檔隨癥狀等變化。（二）、給藥護(hù)理：1. 風(fēng)寒濕，中藥湯劑宜熱服。2. 風(fēng)、寒、濕者，應(yīng)進(jìn)食溫?zé)嵝允澄铮?適當(dāng)飲用藥酒， 忌食生冷。3. 熱者，湯劑宜偏涼服。（三）、飲食護(hù)理：1、飲食宜高營(yíng)養(yǎng)，高纖維，清淡可口，易于消化。2、風(fēng)、寒、濕者，應(yīng)進(jìn)食溫?zé)嵝允澄铮m當(dāng)飲用藥酒，忌食生

17、冷3、熱者，宜食清淡之品，忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓勵(lì)多飲水。（四）、情志護(hù)理要關(guān)心患者， 給于心理安慰。減輕其痛苦， 使其積極配合治療與護(hù)理。勸說(shuō)家屬給予患者家庭溫暖及生活照顧，使其心情舒暢。（五）健康指導(dǎo)1、本病易復(fù)發(fā)，注意防風(fēng)寒、防潮濕，避免居暑濕之地。2、加強(qiáng)護(hù)理及功能體育鍛煉加強(qiáng)腰背肌的力量，增強(qiáng)體質(zhì) , 指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉 ( 牽引后宜在床上開(kāi)展五點(diǎn)支撐法鍛煉。取仰臥位，以頭、兩肘、兩足為支撐點(diǎn)，向上抬高身體，鍛煉以不引發(fā)腰腿部酸痛為宜。一個(gè)月后如腰腿痛癥狀消失可做三點(diǎn)支撐鍛煉，取仰臥位，以頭和雙足為支撐點(diǎn)向上抬高身體，或俯臥位飛燕點(diǎn)水鍛煉，先頭、上肢和背部后伸，再下肢

18、及腰部后伸，最后整個(gè)身體以腹部為支.精品文檔撐點(diǎn)后伸 ) 。3、不適隨診。六、難點(diǎn)分析及解題思路、措施通過(guò)對(duì) 2010 年我科治療腰腿痛（腰椎間盤突出癥）中醫(yī)療效分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)或針灸治療腰椎間盤突出癥，雖然是目前較好的保守性治療方法之一，但仍存在局限性。如：1、腰痛病手法治療不同醫(yī)師既往掌握的手法技巧各不相同，療效差異也較為明顯。 對(duì)于病情相似的患者不同醫(yī)師采取的不同治療手法在療效不統(tǒng)一的同時(shí)，引起患者對(duì)治療醫(yī)師的信任度下降。2、針灸治療同樣存在不同醫(yī)師選穴的不同，導(dǎo)致臨床治療效果存在差異。3、部分腰痛病急性期的患者通過(guò)單純應(yīng)用綜合中醫(yī)保守療法癥狀改善不顯，甚至無(wú)效，腰部疼痛明顯，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。4、部分患者綜合治療效果改善仍然有限，住院周期較長(zhǎng)，治療手段及方式上相對(duì)不夠豐富是其中的一個(gè)原因。5、部分腰痛病患者合并有腰椎滑脫，尚未達(dá)到手術(shù)階段，但腰椎滑脫引發(fā)的腰椎失穩(wěn)導(dǎo)致患