2015年北京市生育保險醫(yī)療費用手工報銷申報表

1、北北京京市市生生育育保保險險醫(yī)醫(yī)療療費費用用手手工工報報銷銷申申報報表表單單位位名名稱稱（公公章章）： 社社保保登登記記號號：姓姓名名性性別別年年齡齡參參保保時時間間 年年 月月 日日身身份份證證號號碼碼手手冊冊號號S S就就診診醫(yī)醫(yī)院院妊妊娠娠起起止止日日期期 年年 月月 日日至至 年年 月月 日日孕孕周周胎胎數(shù)數(shù)難難產(chǎn)產(chǎn)醫(yī)醫(yī)療療類類別別（門門診診、住住院院應(yīng)應(yīng)分分別別填填寫寫審審批批表表）門門診診 年年 月月 日日至至 年年 月月 日日報報銷銷單單據(jù)據(jù)數(shù)數(shù)住住院院 年年 月月 日日至至 年年 月月 日日報報銷銷單單據(jù)據(jù)數(shù)數(shù)住住院院天天數(shù)數(shù)總總金金額額（元元）項項目目類類別別金金額額（元元）

2、拒拒付付金金額額* *（元元）拒拒付付原原因因* *西西藥藥費費中中藥藥費費檢檢查查費費治治療療費費化化驗驗費費材材料料費費其其他他費費用用合合計計備備注注* *付付費費項項目目* *產(chǎn)產(chǎn)前前檢檢查查11周周至至1212周周末末 11周周至至2727周周末末 1313周周至至2727周周末末1313周周至至分分娩娩 2828周周至至分分娩娩 妊妊娠娠至至分分娩娩分分娩娩住住院院自自然然分分娩娩 人人工工干干預(yù)預(yù)分分娩娩 剖剖宮宮產(chǎn)產(chǎn)不不伴伴其其他他手手術(shù)術(shù)剖剖宮宮產(chǎn)產(chǎn)伴伴其其他他手手術(shù)術(shù) 其其他他：計計劃劃生生育育人人工工流流產(chǎn)產(chǎn) 高高危危人人工工流流產(chǎn)產(chǎn) 中中期期流流產(chǎn)產(chǎn) 取取環(huán)環(huán) 放放環(huán)環(huán)

3、藥藥物物流流產(chǎn)產(chǎn) 高高危危藥藥物物流流產(chǎn)產(chǎn) 輸輸精精管管結(jié)結(jié)扎扎 輸輸精精管管藥藥物物粘粘堵堵輸輸卵卵管管藥藥物物粘粘堵堵 輸輸卵卵管管結(jié)結(jié)扎扎 其其他他：單單位位經(jīng)經(jīng)辦辦人人員員： 電電話話： 申申報報日日期期： 年年 月月 日日表表格格中中* *項項由由醫(yī)醫(yī)保保經(jīng)經(jīng)辦辦機機構(gòu)構(gòu)審審核核人人員員填填寫寫，其其他他欄欄目目由由用用人人單單位位填填寫寫。 初初審審人人： 復(fù)復(fù)審審人人： 審審批批日日期期： 年年 月月 日日手冊號就是社保卡號，將X改成S此處注意項目類別合計14/10/14 14/10/14 14/10/14 14/10/1414/11/814/11/814/12/20 14/12

4、/20西藥費224.21*204.99*128.96中藥費（中成藥、中草藥）204.06檢查費（常規(guī)檢查、CT、核磁、B超、放射）7651201601201388120治療費（治療費、手術(shù)費、輸血費、輸氧費、接生費、麻醉費、鑲牙費、正畸費）131113化驗費1894140117720658材料費30.261.515.991.381.515其他費用22總計3132.53262.511343.9912016.388208.518186單據(jù)數(shù)18注意：藥費帶*的紅字，表示單據(jù)上寫著全自付的，就將其剔除了；其他藥費單據(jù)上寫著有自付，或者無自付的都填寫好了處方都得留著，要不然到時候報銷不了藥費14/12/20 14/12/2115/1/2215/1/2215/1/2615/1/2615/2/1015/3/315/3/315/3/12117.3953.58*7.9453.24*96.0686.94117.1224881202828322155104541.65.943.723.61117.39140.5225.6163.948280.088179.612828注