分任支出負(fù)擔(dān)行為擔(dān)

1、 様式 （用紙） 平成年月日 分任支出負(fù)擔(dān)行為擔(dān) 森林管理署當(dāng)官長殿 住所県市番 代表者株式會社代 表 取 締 役 社 長 印 技術(shù)提案書提出 平成年月日付入札公告工事受注希望、下記技術(shù)資料提出。、予算決算及會計(jì)令（昭和年勅令第號）第條規(guī)定該當(dāng)者及添付書類內(nèi)容事実相違誓約。 記 企業(yè)施工実績（）同種工事施工実績（様式） （）他施工実績（様式） 配置予定技術(shù)者能力（様式） 地域貢獻(xiàn)等（様式）施工計(jì)畫（）施工計(jì)畫上考慮事項(xiàng)（実施手順等）(様式)（）工期設(shè)定及工程管理（様式）（）施工上課題対応（様式）（）部材工法等品質(zhì)確認(rèn)方法管理方法（様式）問合先 擔(dān)當(dāng)者名： 部署 ：（株）部課 電話番號：（代）（

2、內(nèi)） 別紙様式(様式) 同種工事施工実績 會社名：項(xiàng)目 工事名稱等工事名発注機(jī)関名施工場所（都道府県名市町村名地先）契約金額千円工事成績評定點(diǎn)點(diǎn)工期平成 年月 日平成年月 日受注形態(tài)等単體共同企業(yè)體（出資比率），他構(gòu)成員名主工種等（記載例）山腹工事簡易法枠工2438技術(shù)的特記事項(xiàng)地質(zhì)，地形條件（軟弱地盤，湧水，斷層等）仮設(shè)備工法施工工法環(huán)境，安全対策係特記事項(xiàng)他技術(shù)的特記事項(xiàng) （等）(注）工事終了，引渡完了記載。(注）用紙大日本工業(yè)規(guī)格A列。様式（用紙）他施工実績會社名：項(xiàng)目具體的記載該當(dāng)添付書類工事成績評定點(diǎn)（入札説明書別紙様式作成、工事成績評定點(diǎn)平均記載）平均點(diǎn)入札説明書別紙様式低入札価格

3、調(diào)査対象工事有無-（）示條件該當(dāng)場合有右欄記載（該當(dāng)場合無記載）有無上記有場合（工事名記載）工事名：（契約締結(jié)有無右欄記載）有無契約締結(jié)場合契約書寫（登録工事場合、竣工登録工事等寫契約書寫代。）及工事成績評定通知書寫（上記有場合工事成績評定行場合當(dāng)該工事成績評定點(diǎn)右欄記載） 點(diǎn)施工関表彰実績（有場合工事名記載）工事名：有無表彰狀感謝狀寫森林環(huán)境條件等実績有無（有場合工事名記載）工事名：有無動植物等周辺環(huán)境配慮必要工事確認(rèn)契約書類（現(xiàn)場説明書特記仕様書等）等寫近隣地域內(nèi)工事施工実績（當(dāng)該工事発注森林管理署等事業(yè)実施區(qū)域森林土木工事、最終契約金額億以上工事）（有場合工事名記載）工事名： 施工場所：

4、契約金額：有無施工実績、契約書寫（工事名、工期発注機(jī)関、社印有部分、合格通知書等合格確認(rèn)資料及工事內(nèi)容確認(rèn)資料）添付。登録工事施工実績場合、竣工登録工事等寫（一般、技術(shù)）契約書寫代。 （注）低入札価格調(diào)査対象工事複數(shù)場合、欄増全記載。別紙様式 (様式) 配置予定技術(shù)者資格工事経験 會社名： 項(xiàng)目 氏名主任技術(shù)者監(jiān)理技術(shù)者 會 社 名 最終學(xué)歴大學(xué)學(xué)科年卒業(yè)法令資格一級土木施工管理技士一級建築機(jī)械施工技士，一級建築士技術(shù)士（建設(shè)部門，農(nóng)業(yè)土木，森林土木）林業(yè)技士（森林土木部門）等（取得年月日，登録番號）工事経験概要工事名発注機(jī)関名施工場所（都道府県名市町村名）契約金額工期平成年月平成年月従事役職

5、監(jiān)理（主任）技術(shù)者現(xiàn)場代理人 工事內(nèi)容 工事成績評定點(diǎn)點(diǎn) 登録有無有（ 登録番號 ）無継続教育 継続教育（CPD）取得 點(diǎn)申請時(shí)他工事従事狀況 工事名 発注機(jī)関名 工期平成年月平成年月 従事役職現(xiàn)場代理人監(jiān)理（主任）技術(shù)者 本工事重複場合 対応措置例）本工事著手前月日後片開始予定本工事従事可能 登録有無有（ 登録番號 ）無（注） 工事経験概要，工事完成，引渡完了記載。申請時(shí)他工事従事狀況，従事工事，本工事落札場合技術(shù)者配置予定等記入。用紙大日本工業(yè)規(guī)格A列。様式(様式) 地域貢獻(xiàn)等會社名： 項(xiàng)目 具體的記載該當(dāng) 添付書類本店、支店又営業(yè)所所在地有場合：（店名）：（住所） 有無一般競爭（指名競爭

6、）參加資格審査申請書様式-様式寫災(zāi)害協(xié)定等基活動実績有無（協(xié)定締結(jié)有無右欄記載）有無國又地方公共団體協(xié)定書等寫（協(xié)定者雙方名稱、期間等把握部分）、活動実績場合、添付必要有場合協(xié)定基活動內(nèi)容記載具體的內(nèi)容：有無上記記載協(xié)定伴実績報(bào)告書等、協(xié)定伴実績確認(rèn)書類寫國土緑化活動対取組（有無右欄記載）有無國又地方公共団體表彰狀感謝狀各種証明書等、活動內(nèi)容確認(rèn)書類分収育林等、協(xié)定書等寫又名譽(yù)認(rèn)定書等寫 活動実績有無有場合活動內(nèi)容記載內(nèi)容：有無表彰狀感謝狀各種証明書等、活動內(nèi)容確認(rèn)書類様式（用紙）施工計(jì)畫施工計(jì)畫上考慮事項(xiàng)（実施手順、安全管理等）（工事名：工事）會社名：（株）建設(shè) 項(xiàng)目具體的工夫方法等施工計(jì)畫実施手順及安全管理等様式（用紙）施工計(jì)畫