2021亞洲炎癥性腸病診療實(shí)踐共識(shí)重點(diǎn)內(nèi)容(全文)

1、2021亞洲炎癥性腸病診療實(shí)踐共識(shí)重點(diǎn)內(nèi)容（全文）近10年來(lái)，隨著對(duì)炎癥性腸病（IBD ）病理機(jī)制的深入了解以及新藥 研發(fā)速度加快，越來(lái)越多生物制劑幵始廣泛用于IBD治療。相比于傳統(tǒng)治療，生物制劑在亞洲許多地區(qū)仍是比較新的藥物，無(wú)論是單藥治 療或與免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合治療，都需要更多的規(guī)范和指導(dǎo)。今天，我們整理了亞洲潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病相關(guān)免疫調(diào)節(jié)劑及生物制劑最佳實(shí)踐共識(shí)1中Part A關(guān)于啟動(dòng)生物制劑治療指征、注意事項(xiàng)等臨床實(shí)踐干貨，以供學(xué)習(xí)和參考表1指南推薦等級(jí)和證據(jù)水平劃分標(biāo)準(zhǔn)類別和等級(jí)描述證據(jù)等級(jí)1證據(jù)至少有一個(gè)晞機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持lid證據(jù)來(lái)源于設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)11-2證抵來(lái)源于骼心

2、設(shè)計(jì)的隊(duì)列或病例對(duì)照研究11-3證據(jù)來(lái)源于比較了不同時(shí)間、地點(diǎn)有無(wú)干預(yù)措施的研究ill；搖來(lái)源于經(jīng)驗(yàn)豐K的&家和姿員會(huì)的意見(jiàn)推孝強(qiáng)度A有元分的證1E支持該聲明B有公平的證搖支持該聲明C有較少的證據(jù)支持該聲明D育公平的證據(jù)反駁該聲明E有充分的證據(jù)反駁該聲明投禦推薦A完全接受B部分保留接受c主要保留接受D部分保田反對(duì)pE完全反對(duì)、關(guān)于克羅恩病患者生物制劑的使用 聲明1 :生物制劑抗腫瘤壞死因子(抗 TNF )、抗整合素、抗白細(xì)胞 介素12/23應(yīng)用于中重度克羅恩病( CD )患者的初始治療，同時(shí)包 括那些對(duì)皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑難治或不耐受的患者和皮質(zhì)類固醇依賴的患者。協(xié)議級(jí)別：(i)10

3、0% ，(ii)O%，(iii)O% ，(iv)O%，(v) 0% ； 證據(jù)等級(jí)：I;推薦強(qiáng)度：A目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)，中重度CD患者應(yīng)用生物制劑(聯(lián)合或不聯(lián)合免疫抑制劑)治療可減少炎癥和復(fù)發(fā)；同時(shí)還可促進(jìn)黏膜愈合，降低患者住院率和手術(shù)率?？筎NF藥物既往在誘導(dǎo)和維持治療CD上得到了較為廣泛的評(píng)價(jià)。在GEMINI II2和GEMINI III研究3中，新型抗整合素藥物維得利珠單抗，對(duì)于無(wú)論是對(duì)生物制劑初治或抗-TNF治療失敗的中重度CD患者，均顯示出良好的有效性和安全性。CD治療的生物制劑的選擇，應(yīng)考慮患者和疾病特點(diǎn)、報(bào)銷政策/成本、不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、是否存在腸外表現(xiàn)、妊娠可能性以及患者在給藥途徑

4、 方面的偏好。聲明2 :早期使用生物制劑已被證明可以提高臨床療效，但并非所有 活動(dòng)性CD患者都適合降階梯治療。建議在充分考慮高危因素和不良預(yù)后后，采用加速升級(jí)治療方案盡快使用生物制劑。協(xié)議級(jí)別：(i)66.67%，(ii)33.33% ，(iii)O% ，(iv)O%，(v)O% ;證據(jù)等級(jí):I;推薦 強(qiáng)度：A升階梯治療是在傳統(tǒng)治療未能控制疾病后才幵始應(yīng)用生物制劑，這種方法延遲了生物制劑的使用，最后可能導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的腸道狹窄、痿管。而早期使用生物制劑已被證實(shí)更能有效地維持疾病緩解，降低復(fù)發(fā)率，減少皮質(zhì)類固醇的使用，防止并發(fā)癥的發(fā)生，減少長(zhǎng)期手術(shù)，同時(shí)提咼患者生活質(zhì)量。|CD風(fēng)險(xiǎn)分層有助于識(shí)別預(yù)

5、后不良患者，并指導(dǎo)臨床醫(yī)生識(shí)別可能從早期積極治療獲益的患者，同時(shí)避免輕癥患者的過(guò)度治療。CD的不良預(yù)后因素包括診斷時(shí)年齡小于40歲、診斷后3個(gè)月內(nèi)使用全身皮質(zhì)類固醇治療和診斷時(shí)發(fā)生肛周痿管。聲明3 :對(duì)于未使用過(guò)生物制劑的患者，特別是英夫利西單抗，在治療前6個(gè)月至1年內(nèi)，應(yīng)考慮使用聯(lián)合治療，但使用時(shí)必須仔細(xì)權(quán)衡，以防發(fā)生感染和惡性腫瘤。協(xié)議水平：(i)45.45%，(ii)45.45%，(iii)9.09% ，(iv)O%，(v)0% ;證據(jù)等級(jí)：II-3 ;推薦強(qiáng)度： A聯(lián)合治療的好處在于降低免疫原性，提高血清水平及抗TNF治療療效，但需要與感染風(fēng)險(xiǎn)慎重權(quán)衡，特別是在結(jié)核病流行率高的亞洲國(guó)

6、家。聲明4 :應(yīng)避免發(fā)作期治療，防止敏感化。然而，在仔細(xì)甄選的病例中，可考慮降階梯治療或停止生物制劑治療。協(xié)議水平：(i)90.00% ，(ii)10.00%，(iii)9.09%，(iv)0%，(v)0% ;證據(jù)等級(jí)：II ;推薦強(qiáng)度：B生物制劑應(yīng)在能負(fù)擔(dān)得起至少612個(gè)月治療的情況下起始。而在免疫抑制劑治療效果不佳或不耐受的患者中，生物制劑治療一旦幵始，應(yīng)延長(zhǎng)使用時(shí)間。應(yīng)嚴(yán)格避免單劑量或發(fā)作期治療，因?yàn)檫@樣可能導(dǎo)致抗體形成造成藥物失效、輸液風(fēng)險(xiǎn)增加以及可能的遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)在亞洲許多地區(qū)，由于治療費(fèi)用高或輸液中心準(zhǔn)入困難，不可能無(wú)限期地進(jìn)行生物制劑治療。因此，如果患者符合某些標(biāo)準(zhǔn)，可能需要考

7、慮停止生物制劑治療。臨床考慮的因素包括老年患者、疾病受累有限、早期診斷后較少或無(wú)治療延遲以及對(duì)穩(wěn)定治療有良好應(yīng)答等。聲明5 :生物制劑聯(lián)合手術(shù)干預(yù)應(yīng)作為復(fù)雜性肛周痿管的一線治療。 對(duì)于簡(jiǎn)單性肛周痿管，如果手術(shù)干預(yù)、 抗生素和免疫調(diào)節(jié)劑治療失敗,建議使用生物制劑治療。協(xié)議水平：(i)85% ,(ii)15% ,(iii)0% , (iv)0%，(v)0% ;證據(jù)等級(jí)：I;推薦強(qiáng)度：A二、關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎患者生物制劑的使用聲明6 :如果傳統(tǒng)治療失敗，推薦使用生物制劑治療中重度潰瘍性結(jié)腸炎(UC )。協(xié)議水平：(i)95%，(ii)5%，(iii)0% ，(iv)0%，(v)0% ；證據(jù)等級(jí)：I;推

8、薦強(qiáng)度：A目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)了生物制劑治療中重度UC的有效性。GEMINII研究結(jié)果顯示，維得利珠單抗在UC的誘導(dǎo)和維持治療方面比安慰劑更有效，治療第 6周的緩解率分別為 47.1 %和25.5 % 4 o因此，對(duì)常規(guī)治療無(wú)效的患者應(yīng)使用生物制劑，常規(guī)治療無(wú)效通常定 義為對(duì)免疫抑制治療如硫嘌呤和甲氨蝶呤難治或不耐受、糖皮質(zhì)激素 依賴或難治。聲明7 :對(duì)在37天內(nèi)對(duì)靜脈注射皮質(zhì)類固醇無(wú)應(yīng)答的急性重癥UC患者，應(yīng)考慮采用英夫利西單抗或環(huán)孢素A作為輔助治療。協(xié)議水平：(i)86%，(ii)14%，(iii)0%，(iv)0%，(v)0% ;證據(jù)等級(jí):I;推薦強(qiáng)度:A三、生物制劑使用時(shí)的其他情況聲明

9、8 :對(duì)傳統(tǒng)治療后依然嚴(yán)重或無(wú)反應(yīng)的IBD腸外表現(xiàn)，抗 TNF是優(yōu)選的生物制劑。 協(xié)議水平：(i)50%，(ii)44% ，(iii)6%，(iv)0%， (v)0% ;證據(jù)等級(jí)：II;推薦強(qiáng)度：B當(dāng)前，抗TNF已被批準(zhǔn)用于多種自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病、銀屑病關(guān)節(jié)炎，其對(duì)于IBD腸外表現(xiàn)有效。此外，最近的一項(xiàng)研究表明維得利珠單抗可有效減少與IBD相關(guān)的腸外表現(xiàn)，但仍需更多數(shù)據(jù)證明。聲明9 :抗整合素和抗白細(xì)胞介素12/23 可能與較低的結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。協(xié)議水平：(i)63%，(ii)37%，(iii)0% ，(iv)0%，(v)0% ;證據(jù)等 級(jí)：11-2 ;推薦強(qiáng)度：B在TB流行的國(guó)家中，抗TNF可能誘發(fā)TB的感染風(fēng)險(xiǎn)仍受到關(guān)注。中國(guó)是全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，采用抗 TNF治療前須常規(guī) 篩查結(jié)核；另一方面，基于證據(jù)，抗整合素維得利珠單抗誘發(fā)結(jié)核感染的風(fēng)險(xiǎn)很低。Colombel 等的研究中，納入來(lái)自 6個(gè)中心的2830名IBD患者， 接受維得利珠單抗治療，其中僅有4例結(jié)核病5 ； GETAID真實(shí)世界研究中，接受治療的 173名CD和121名UC患者隨訪54周，未發(fā)現(xiàn)有任何結(jié)核病病例 ；一項(xiàng)美國(guó)研究也得出類似結(jié)果，94名CD和42名UC患者接受維得利珠單抗治療