2021膽囊良性疾病外科治療的專家共識(全文)

1、2021 膽囊良性疾病外科治療的專家共識(全文)摘要膽囊良性疾病是外科常見病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前我國膽囊良 性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處。本共識在參考國內(nèi)外相關(guān)文獻、 指南和專家共識的基礎(chǔ)上，以臨床問題為導向，以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，對膽 囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣變、膽囊腺肌癥、膽囊的變異和畸形、膽囊 切除術(shù)后并發(fā)癥等的診斷和外科治療問題進行了闡述，提出診治相關(guān)的推 薦意見，以期進一步規(guī)范我國膽囊良性疾病的外科診治，達到改善治療效 果，解除臨床危害，降低膽囊惡性疾病發(fā)病率的目標。膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變( polypoidlesion of gallbl

2、adder , PLG)、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病， 發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之 處，導致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切 相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會 延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良 性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時機、規(guī)范手術(shù)方式、加強圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則（一）手術(shù)指征對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為其治愈手段。 臨床醫(yī)師應科學掌

3、握膽囊良性疾病的手術(shù)指征： （ 1）膽囊結(jié)石，無論是否 有癥狀；（ 2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺 炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、 膽囊壁增厚（3 mm ）、膽囊腫瘤性息肉等；（4 ）合并先天性胰膽管匯合 異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（ 5 ）膽囊畸形等 1, 2（二）手術(shù)時機符合上述手術(shù)指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā) 作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對于無法耐受手術(shù) 切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇 期行膽囊切除術(shù)。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具

4、有發(fā)生膽囊并發(fā)癥 或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術(shù)。三）治療方式1. 膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù) （ laparoscopic cholecystectomy，LC） 已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式 3, 4 。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽 囊切除術(shù)逐漸被 LC 所替代 5，目前亦不推薦機器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自 然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊 是發(fā)生膽囊癌的高危因素 6，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保 膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體 外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床研究證 明基本無效 5

5、，不做推薦。2. 膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部 炎癥嚴重不適宜急診手術(shù)患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮 經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)( percutaneous transhepatic gallbladder drainage ，PTGBD )、膽囊造瘺術(shù)等。其中 PTGBD 是首選的引流方式， 合并嚴重出血傾向、大量腹水是 PTGBD 的禁忌證 7。(四)并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、 急性膽管炎、 急性胰腺炎、 Mirizzi 綜合 征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā) 癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性

6、疾病接受膽囊切除術(shù)時，應警惕術(shù)中發(fā)生大出 血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施 膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。推薦 1：膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術(shù)指征 的膽囊良性疾病，推薦實施膽囊切除術(shù)。推薦 2 ：反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排 石和體外沖擊波碎石等治療方法。推薦 3：針對無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是其臨時有 效的治療手段， PTGBD 是其中的首選術(shù)式。、膽囊結(jié)石的外科治療對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實施膽囊切除術(shù) 8 。無癥狀的膽囊結(jié)石指 由影像學檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像

7、學技 術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是 否應行手術(shù)治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險因素 9 ， 無論患者有無癥狀，均有手術(shù)指征。對于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石 患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀和（或）膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性 胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）時，應及時實施膽囊切除術(shù)8，10 。推薦 4：膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術(shù)。對于暫不 接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀和（或） 膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥時，應及時實施膽囊切除術(shù)。三、膽囊炎的治療決策應依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果和影像學檢查結(jié)果綜合評估急性

8、 膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1 周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選 LC，72 h 內(nèi)為最佳手術(shù)時機 11, 12, 13 。2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治 療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù) 14 。推薦 5：輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術(shù) 風險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應在起病 1 周內(nèi)盡早實 施膽囊切除術(shù)，首選 LC，72 h 內(nèi)為最佳手術(shù)時機。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病

9、時間72 h、白細胞計數(shù)18 X109/L、右上 腹可觸及壓痛包塊， 以及有明顯的局部炎癥 （如膽囊壞疽、 膽囊周圍膿腫、 肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等） 。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造 血功能障礙等多器官功能衰竭 15 。1. 對于中、重度急性膽囊炎患者，應及時行抗感染及全身支持治療，原則 上應禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準備 16 。2. 早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應實施膽囊切除術(shù)17, 18, 19 。3. 膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療， 且抗菌藥物治療和支持治療無效，應盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期

10、行膽囊切除術(shù) 20, 21。4. 如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應及時行外科干預。5. 轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流 或手術(shù)經(jīng)驗，應盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院 22。推薦 6：中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術(shù)。對于不適合行急診手術(shù)者，可先行 PTGBD三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他 器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀 察下的保守治療。 對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、 膽囊壁增厚 3 mm 、 有膽

11、囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應及時行膽囊切除術(shù) 23, 24 。推薦 7：慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術(shù)。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎 （ xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療XGC 是一種特殊的膽囊炎癥性疾病， 發(fā)病機制尚不明確， 占各類膽囊炎的 0.5%13% 25, 26 。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維 組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學檢查和術(shù)中快 速病理學檢查，術(shù)中病理學檢查對手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當確診或懷 疑為 XGC 時，建議早期行

12、膽囊切除術(shù) 25, 26 。XGC 難與膽囊癌鑒別， 建議術(shù)中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學檢查， 以 排除膽囊癌 25, 26, 27 。當術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌 時，可考慮擴大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除 等，并進一步行病理學活檢以明確診斷。推薦8:對于XGC，建議實施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學檢查結(jié)果對制定手術(shù)決策至關(guān)重要。四、PLG 的外科治療PLG 是影像學檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。 隨著影像學診 斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應用， PLG 的檢出率越來越高。 我國成人體檢中， PLG 的超聲檢出率為4.2%6.

13、9% :28, 29 。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性 息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌 癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊 癌等 2。膽固醇性息肉占全部 PLG 的 80%以上，良性非膽固醇性息肉 樣病變占 10%15% ，腫瘤性息肉約占 5%30。目前通過影像學檢查鑒別診斷 PLG 仍較困難，關(guān)于外科手術(shù)的指征和時機 存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的 PLG 應行膽囊切除術(shù) 30, 31 。 PLG 的大小是真性息肉的獨立相關(guān)因素。目前共識的推薦意 見是，最大徑10 mm 的PLG應行膽囊切除術(shù)2 , 31 。對于最

14、大徑10mm的PLG，準確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關(guān)鍵。不論PLG大小, 若影像學檢查測及血流信號，則真性息肉可能性大，應及時行膽囊切除術(shù):32, 33 。對于最大徑為69 mm 的無癥狀PLG，如影像學檢查未測及 血流信號，應密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查，當出現(xiàn)臨床 癥狀或合并膽囊癌的危險因素 （年齡 50 歲、6 個月內(nèi) PLG 增大2 mm 、 膽囊壁增厚 3 mm 等）時，應及時行膽囊切除術(shù) 33, 34, 35 。對于最 大徑10 mm 或影像學檢查測及血流的 PLG，均應盡早實 施膽囊切除術(shù)。推薦10 :對于最大徑為69 mm 且影像學檢查未測及血流的 PLG，可密

15、切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查。 對于最大徑 5 mm 的 PLG， 每年進行一次超聲檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應 盡早實施膽囊切除術(shù)。推薦 11 :膽囊標本取出后應行全面剖開檢查， 同時行術(shù)中病理學檢查， 根 據(jù)病理學檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療 膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型 36 。臨床診斷主要依據(jù)超聲、 CT 或 MRI 等影像學檢查結(jié)果。膽囊腺 肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時，其癌變風險顯著增 高37, 38 。膽囊腺肌癥的手術(shù)時機目前仍存在爭議。 考慮到膽囊癌的不 良預后，對經(jīng)影像學檢

16、查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時實施膽囊切 除術(shù)，術(shù)中行病理學檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術(shù)。推薦 12 ：對于膽囊腺肌癥患者， 推薦適時實施膽囊切除術(shù)， 術(shù)中應行病理 學檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術(shù)。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異 39。位置變異有肝內(nèi) 膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、 折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復畸形，有雙膽囊和三膽囊 40 膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時會影響膽囊的收縮 功能，最終導致膽囊結(jié)石。 膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、 膽絞痛等。 對于無癥狀的膽囊畸形，可

17、考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、 結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時實施膽囊切除術(shù)。推薦 13：有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復畸形和萎縮，推薦實施膽囊切除術(shù)。七、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括:Oddi 括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛（ sphincter of Oddi dysfunction， SOD ），術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總 管殘余結(jié)石等，一定程度上會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對膽囊切除術(shù)后 SOD的治療策略應根據(jù)羅馬W標準選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消 化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑， 有研究結(jié)果顯示， 其能有效抑制 Oddi 括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總 管壓力。