影響頸椎病外科治療結(jié)果的因素

1、本課件詳細(xì)介紹了影響頸椎病外科治療療效的影響因素，并分別對(duì)各種內(nèi)在因素和外在因素進(jìn)行了詳細(xì)解釋，用大量案例進(jìn)行說明，并配有大量圖片，有助于學(xué)員系統(tǒng)、全面地掌握影響頸椎病外科治療療效的因素。一、概述頸椎病療效的評(píng)價(jià)有很多種方法，其中比較公認(rèn)的包括下面一些： JOA評(píng)分（17分法） 改良JOA17分法評(píng)分表（1994年版） 40分法 Neck Disability Index 簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（SF-36）國(guó)內(nèi)對(duì)頸椎病外科治療進(jìn)行了調(diào)查，如下。61例單開門椎管擴(kuò)大成型術(shù)治療脊髓型頸椎病和后縱韌帶骨化10年以上隨訪療效觀察：54%-76%。王少波等，中華骨科雜志1999。61例神經(jīng)根型頸椎病前路手

2、術(shù)(1-10年隨訪，平均6年9月）：優(yōu)良率90.1%。殷華符，北醫(yī)學(xué)報(bào)，1975。手法治療導(dǎo)致的比較微小的脊髓損傷會(huì)影響頸椎病外科療效嗎？二、內(nèi)在因素影響頸椎病外科治療療效的內(nèi)在因素包括病程、年齡、是否合并脊髓損傷、脊髓病的輕重、頸椎管狹窄合頸椎后突畸形、致病因素、手術(shù)后的康復(fù)、合并癥、頸椎退行性疾病的發(fā)展以及心理因素。1. 病程長(zhǎng)，療效差61例后路單開門椎管擴(kuò)大成行術(shù)外科治療的療效，平均11年8位的隨訪發(fā)現(xiàn)，病程越長(zhǎng)療效越差，見下表?？梢钥吹?，6個(gè)月、小于6個(gè)月、7-12個(gè)月、3個(gè)月到4個(gè)月、大于25個(gè)月的療效隨著病程的延長(zhǎng)逐漸降低。 2. 年齡小，療效佳同一種調(diào)查研究結(jié)果顯示，年齡小療效要

3、比年齡大的好，見下表?？梢钥吹?，小于40歲、40-50歲、0-60歲、60歲以上，療效逐漸減低。3. 合并脊髓損傷療效差如果頸椎病合并脊髓損傷也會(huì)影響療效，這里提到的脊髓損傷，不是指嚴(yán)重的創(chuàng)傷，而是指日常生活傷，或者手法治療導(dǎo)致的比較微小的脊髓損傷。4. 脊髓病重，療效差手術(shù)前脊髓病很重，手術(shù)療效也會(huì)受到很大的影響，如脊髓萎縮、脊髓缺血變性或脊髓水腫。下圖為一例頸椎病病人，矢量狀面的核磁共振顯示脊髓前方巨大的贅壓物，有椎間盤。橫斷面的核磁顯示，脊髓被擠壓成一個(gè)星月型的薄層組織，可見贅壓物非常的規(guī)則，提示不是單純的椎間盤突出，見下圖。CT檢查發(fā)現(xiàn)，CT的橫斷面可見椎管里有巨大的后縱韌帶骨化，見右

4、圖。5. 術(shù)后康復(fù)手術(shù)后的康復(fù)，對(duì)于頸椎病外科治療的療效也具有明顯的影響。手術(shù)后的康復(fù)包括四肢肌肉的康復(fù)，主要是手部和股四頭肌的肌肉的訓(xùn)練，此外還有項(xiàng)背肌的訓(xùn)練。術(shù)后康復(fù)，肌肉的訓(xùn)練包括等長(zhǎng)收縮和等張收縮，需要康復(fù)師具體指導(dǎo)。6. 合并癥如果手術(shù)前病人有合并癥，如運(yùn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、腦血管疾病、糖尿病神經(jīng)病變、頸椎失穩(wěn)、頸椎OPLL、頸椎OLF、胸椎OLF、腰椎退行性疾病等，都會(huì)影響頸椎病外科手術(shù)療效的結(jié)果。下圖為一例患者的頸椎的X光片。正側(cè)位X光片可見頸椎的曲度不太好，側(cè)位片上顯示頸椎是后突畸形。核磁共振顯示，從頸3到7脊髓前后方都有明顯的壓迫，為典型脊髓型頸椎病的表現(xiàn)。仔細(xì)觀察核磁共振的矢狀

5、面圖象，可以看到脊髓的信號(hào)并不均勻。下圖為脊髓的T1項(xiàng)，顯示脊髓內(nèi)有點(diǎn)片狀不規(guī)則分布的高密度影。橫斷面下面的圖也能顯示到脊髓內(nèi)的高密度影，見下圖。下圖為放大的橫斷面，看到的高密度影更加明顯。下圖為胸椎的核磁共振，發(fā)現(xiàn)患者胸段的脊髓內(nèi)有不規(guī)則的高信號(hào)。胸椎的橫斷面顯示脊髓也有不規(guī)則的高信號(hào)。提示患者存在脊髓廣泛的病變，見下圖。該患者最后診斷除頸椎病之外，還合并過發(fā)硬化，合并神經(jīng)內(nèi)科本身的疾病時(shí)外科手術(shù)治療不能取得良好的療效。7. 頸椎疾病的發(fā)展影響頸椎病外科治療非常重要的因素是頸椎疾病的發(fā)展。一般來說，頸椎疾病的發(fā)展包括新出現(xiàn)的椎間盤突出、后縱韌帶骨化的發(fā)展、黃韌帶肥厚或骨化的發(fā)展或者出現(xiàn)。8.

6、 心因性疾病為相對(duì)禁忌證心因性疾病為相對(duì)禁忌證，手術(shù)前對(duì)患者精確地心理狀態(tài)的評(píng)估，以及術(shù)前心理準(zhǔn)確，對(duì)于提高此類患者的手術(shù)療效非常重要。前路跳躍性融合指哪一種情況？會(huì)影響頸椎病外科療效嗎？三、外在因素影響頸椎病外科治療療效的外在因素包括診斷錯(cuò)誤、術(shù)式選擇不當(dāng)、前路手術(shù)植骨不融合、前路手術(shù)后應(yīng)力集中所致的新的不穩(wěn)定和椎間盤退變和突出、出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥、減壓不徹底和錯(cuò)誤操作。1. 診斷錯(cuò)誤許多疾病的臨床表現(xiàn)與頸椎病相似，必須進(jìn)行鑒別診斷，包括以下幾類：（1）神經(jīng)本身病變：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，巴金森氏綜合征，腦血管病，小腦疾病，腦萎縮。（2）頸脊髓腫瘤。（3）頸脊髓炎性疾?。杭顾柩?、脊髓結(jié)核。（4）外周神經(jīng)

7、疾?。盒乩隹诰C合征、尺神經(jīng)炎、腕管綜合征。下面為一男性患者，39歲，四肢感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙，核磁共振檢查可見頸椎4-5、5-6、6-7脊髓的前后方有明顯壓迫，見下圖。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，該患者核磁共振橫斷面脊髓的信號(hào)非常不均勻，見下圖，因此，需要做進(jìn)一步的檢查。增強(qiáng)的核磁共振顯示，在4、5頸椎的后方可見明顯高信號(hào)，見下圖。橫斷面、冠狀面顯示，高密度、高信號(hào)影位于右側(cè)，見下圖。橫斷面顯示，高信號(hào)影非常巨大，幾乎占據(jù)椎管五分之四。該患者最終診斷為頸脊髓腫瘤，也就是說，該患者同時(shí)合并脊髓型頸椎病和脊髓腫瘤，那么相對(duì)于對(duì)病人的神經(jīng)功能的影響而言，脊髓型頸椎病變成次要原因，主要原因是脊髓腫瘤。另外一例患者，

8、頸髓性四肢癱。核磁共振沒有發(fā)現(xiàn)脊髓有明顯的受壓，但在脊髓T2項(xiàng)可見頸3、4水平脊髓髓內(nèi)有不規(guī)則的高信號(hào)，脊髓比較粗，見下圖。 這一類病人術(shù)前診斷非常重要，如果合并其他疾病，手術(shù)療效受到很大影響。2. 前路手術(shù)置骨不融合前路手術(shù)置骨不融合會(huì)影響外科手術(shù)的療效。常見前路手術(shù)置骨不融合的原因有以下幾種：操作不正確，不規(guī)范；術(shù)后固定不可靠；多節(jié)段融合；置骨材料沒有使用自體骨；合并感染，特別是合并骨的感染；椎體的大塊切除，術(shù)后固定不切實(shí)。一例患者進(jìn)行頸5椎體次全切除，在頸4和頸6之間植入一塊髂骨，手術(shù)后患者沒有出院，置骨塊向前方突出，見下圖。大多數(shù)骨塊都脫出到椎體之外的患者置骨不能融合。融合的節(jié)段太多，

9、兩端容易發(fā)生不融合。一例患者手術(shù)是從頸3、4融合到頸6、7，但術(shù)后發(fā)現(xiàn)，頸3、4沒有融合，見下圖。3. 術(shù)式選擇不當(dāng)比較常見的術(shù)式選擇不當(dāng)有：（1）頸椎管狹窄、多節(jié)段OPLL選擇前路。（2）巨大椎間盤突出選擇后路。（3）后路椎板切除致頸椎后突畸形。（4）前路跳躍性融合。（5）明顯頸椎不穩(wěn)因素存在情況下只作減壓手術(shù)4. 前路手術(shù)后應(yīng)力集中所致的新的不穩(wěn)定和間盤退變和突出這是近年來在脊椎外科討論比較熱烈的一個(gè)觀點(diǎn)，認(rèn)為相鄰節(jié)段的退變是導(dǎo)致脊髓病重新發(fā)生的原因。一例患者進(jìn)行頸3到7廣泛融合，融合滿意，但頸2、3暴露在比較大的應(yīng)力之下，患者屈伸位片可見頸2、3輕度不穩(wěn)定，見下圖。核磁共振可見所有椎間盤

10、都較好，只有頸2、3椎間盤向后突出，后方的環(huán)韌帶肥厚，見下圖。該患者是是應(yīng)力過度集中導(dǎo)致的相鄰節(jié)段退變典型的病例。5. 減壓不徹底由于脊柱外科手術(shù)技術(shù)要求比較高，徹底減壓有一定的難度。減壓不徹底常見的情況有后路短節(jié)段椎板減壓、椎板殘留、前路手術(shù)未切除骨化或肥厚的后縱韌帶和前路減壓融合范圍不夠幾種情況。6. 手術(shù)并發(fā)癥術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥會(huì)影響手術(shù)療效。常見的手術(shù)并發(fā)癥包括脊髓或神經(jīng)根損傷，硬脊膜破裂、CSF漏，植骨塊移位，門軸斷裂內(nèi)陷，脊髓壓迫，關(guān)門，硬膜外腔感染等。下面再列舉影響頸椎病外科治療療效的外在因素的一些案例。下圖為一例脊髓型頸椎病的病人，患者行頸4、5和頸5、6前路手術(shù)，椎間盤突出

11、切除，椎間融合器植骨融合。左邊T2項(xiàng)核磁共振圖顯示，在減壓區(qū)域脊髓有信號(hào)異常，從頸3到7整個(gè)脊髓前后受壓，椎管狹窄。下圖為手術(shù)后X光片，可見頸4、5和頸5、6之間植入螺紋狀椎間融合器。這例患者療效不好，主要原因是脊髓的后方也有壓力，前方減壓沒有達(dá)到充分的減壓，屬于術(shù)式和手術(shù)方法選擇不當(dāng)?shù)幕颊?。另外一例患者，男?4歲，雙上肢麻木無力五個(gè)月，診斷為頸椎病脊髓型發(fā)育性和退變性椎管狹窄。左圖X線片上測(cè)量可見椎管矢狀徑比椎體矢狀徑小75%。下圖為核磁共振圖象，連續(xù)兩個(gè)矢狀面斷層的圖象顯示，頸3、4，4、5，5、6，6、7，4個(gè)椎間盤都有明顯的退變，其中頸5、6壓迫最重，前后方有壓迫，頸5、6水T2項(xiàng)脊

12、髓內(nèi)高信號(hào)存在，提示脊髓缺血變性。該患者行前路手術(shù)，頸6至頸4前切，頸5到頸7鈦網(wǎng)植骨，螺釘內(nèi)固定。術(shù)后X線平片上可見植骨、內(nèi)固定位置較好，但核磁共振顯示，頸5到7水平脊髓的前后方腦脊液充盈不好，尤其是頸5、6水平。表明頸壓不充分，病人的神經(jīng)功能沒有得到較好的恢復(fù)。見下圖。手術(shù)前橫斷面的核磁顯示，脊髓被壓，變扁，見下圖。手術(shù)后一年六個(gè)月復(fù)查，X線平片顯示頸椎融合滿意，內(nèi)固定的位置正常，但脊髓前后方仍然存在壓迫，特別是后方的硬膜充盈很差。見下圖。手術(shù)后一年十個(gè)月，右手無力，行走無力，檢查發(fā)現(xiàn)， CT的橫斷面示原來椎體次全切除左右橫徑非常小，只有10個(gè)毫米，原來椎體右側(cè)的大骨增生是導(dǎo)致脊髓壓迫的重

13、要因素，并沒有去除。右側(cè)的圖是CT矢狀面重建，可以看到在鈦網(wǎng)的后方、脊髓的前方還有殘留的椎體存在。見下圖?；颊哂捎诩顾璨『蜕窠?jīng)根病比較明顯，于2008年6月5日再次手術(shù)，由于患者前方已經(jīng)進(jìn)行減壓，二次手術(shù)不得以只能選擇后方椎間盤的減壓，行頸3到7的單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。手術(shù)后X線光顯示椎管擴(kuò)大滿意。患者53歲，男性，四肢麻木無力一年。CT矢狀面重建可見整個(gè)頸椎椎管非常窄，其中頸4、5，頸5、6兩個(gè)節(jié)段椎間盤后方有骨化的表現(xiàn)。核磁共振顯示在頸3、4，4、5，5、6，6、7水平范圍內(nèi)脊髓前后都有明顯壓迫，其中頸3、4和頸6、7壓迫最重。橫斷面顯示，頸脊髓受壓的程度非常嚴(yán)重。X線平面顯示頸椎管狹窄。

14、2005年4月份第一次手術(shù)，行頸椎后路頸3到7單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，手術(shù)后X片顯示椎管擴(kuò)大，效果滿意。見下圖。手術(shù)后3個(gè)月患者四肢麻木無力的癥狀沒有明顯的改善，影像學(xué)檢查見下圖。第一次術(shù)后9個(gè)月，由于患者脊髓前方頸3、4明顯壓迫，行前路減壓手術(shù)，同時(shí)進(jìn)行頸3、4前部融合。影像學(xué)檢查見見下圖。患者男性，63歲，2003年11月27號(hào)因脊髓型頸椎病收入院，2003年12月2日，行頸3到7后路椎板成形術(shù)。頸3到4到5的椎間盤切除，即前后路減壓手術(shù)。門診就診時(shí)束帶感明顯，肩部萎縮，嚴(yán)重時(shí)疼痛比較明顯。雙手較好，下肢肌力尚可。 下圖左側(cè)為術(shù)前核磁共振，示椎管狹窄，頸3、4，頸4、5水平脊髓受壓，有變

15、形和水腫。右側(cè)圖為手術(shù)后X線平片，示頸3到7單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，前方頸3、4、頸4、5椎骨融合術(shù)。手術(shù)后的核磁顯示，減壓范圍之內(nèi)的脊髓沒有明顯的壓迫，腦脊液充盈非常好，橫斷面顯示腦脊液充盈非常好，但同時(shí)脊髓面積明顯地縮小，表明存在脊髓萎縮。類似患者由于脊髓萎縮，脊髓病重會(huì)明顯影響療效，這也是臨床上建議病人早期手術(shù)的原因。下圖為另外一例患者，行單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。術(shù)后CT橫斷面顯示，右側(cè)的門軸側(cè)減壓不充分，有椎板殘留；第二椎板、內(nèi)陷完全骨折，對(duì)硬膜和脊髓造成了明顯的壓迫。這是門軸折斷導(dǎo)致的脊髓壓迫，明顯影響療效。下圖為一例患者，同樣右側(cè)的門軸側(cè)折斷，椎管內(nèi)陷，導(dǎo)致僵硬的內(nèi)側(cè)脊髓的壓迫。下面兩張圖充分地說明了后路椎板成形術(shù)減壓滿意的情況，也就是說，在門軸和開門這一側(cè)到底應(yīng)該減壓到哪里。左側(cè)圖是雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，在椎板小關(guān)節(jié)交界的地方進(jìn)行椎板的微型開橋以及開門，使得椎管的矢狀鏡、橫狀輪擴(kuò)大。右側(cè)是單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，門軸正好做在小關(guān)節(jié)和椎板的交界處，因此使椎管得到了最大限度的擴(kuò)大。