醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組管理實施辦法(附小組活動模板)

1、科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法(附小組活動模板為進一步加強對臨床、醫(yī)技科室及護理單元的質(zhì)量與安全管 理,逐步規(guī)范并完善臨床、醫(yī)技科室及護理單元質(zhì)量與安全管理長 效機制,充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護理質(zhì)量的督導作 用, 實現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞 和溝通, 全面提升臨床、 醫(yī)技科室及護理單元 (以下統(tǒng)稱為 “科室” 的質(zhì)量管理水平和管理力度,制定本辦法。一、適用范圍本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和護理單元。二、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成科室主任(護士長為本科室質(zhì)量管理第一責任人,擔任本科 室質(zhì)量與安全管理小組組長,科室副主任(副護士長 、醫(yī)療組組 長、

2、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡員及其他具備質(zhì)量管理能力且責任心 強的科室成員, 二級專項質(zhì)量與安全管理組組長等組成本科室質(zhì)量 與安全管理小組,成員人數(shù)視科室具體情況自行確定?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級專項質(zhì)量與安全管理組 織,內(nèi)容包括:(一臨床科室:病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路 徑管理組、單病種管理組、合理用藥(檢查管理組、 “三基三嚴” 培訓考核管理組、醫(yī)療安全(不良事件管理組等;(二護理單元:整體護理組、病房管理組、護理文書組、護 理操作組、消毒隔離組、護理服務組、護理急救組等;(三醫(yī)技科室:“三基三嚴”培訓考核管理組、不良事件管 理組、急危重癥患者的管理組等。其他專業(yè)性二級質(zhì)量與

3、安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實 際和質(zhì)量與安全管理重點內(nèi)容自行確定設(shè)立, 成員及負責人由科室 主任、護士長選派,成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(一在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導 下,全面負責本科室的醫(yī)療、護理質(zhì)量與安全管理工作,對本科室醫(yī)療和護理質(zhì)量進行實時監(jiān)控。(二根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求,結(jié)合本科室的質(zhì)量管理 特點,制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動計劃和年終總結(jié), 制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。(三每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動,全面 排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患,查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱 環(huán)節(jié);

4、檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員 崗位職責的落實情況,對存在的問題提出整改意見,根據(jù)檢查情況 確定科室工作人員的獎懲,實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進。(四根據(jù)青醫(yī)附院海陽分院綜合目標管理考核方案下達 的質(zhì)量管理目標,收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標 與數(shù)據(jù), 并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進行 科室的質(zhì)量管理。(五認真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求,及時通 報醫(yī)院質(zhì)量管理信息,嚴格執(zhí)行各項核心醫(yī)療、護理制度,提高醫(yī) 療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。(六貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理 規(guī)章制度,對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育,提高醫(yī)護人

5、員的醫(yī)療風險、安全責任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。 (七每月由科室主任(護士長主持召開科室質(zhì)量與安全管 理活動反饋會,分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措 施,并做好會議記錄。(八 科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況每月上報相關(guān)職能部 門與質(zhì)控科。四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容及要求(一活動的時限:科室質(zhì)量與安全管理小組除對科室的質(zhì)量 與安全日常管理外,每月至少組織一次質(zhì)量與安全管理活動。 (二活動的形式:采取現(xiàn)場評估、抽查追蹤、訪視病人、查 閱病歷等方式開展活動。1. 臨床科室:病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、 單病種管理、合理用藥(檢查管理、 “ 三基三嚴” 培訓

6、考核管 理、醫(yī)療安全(不良事件管理;出院病人、在院病人、死亡病人 的質(zhì)量與安全管理,各類技術(shù)準入、人員資質(zhì)準入管理,急危重癥患者的管理,圍手術(shù)期的管理,患者安全目標的管理,大額醫(yī)療費 用患者的管理,住院超 30 天患者管理等內(nèi)容。2. 護理單元:護理服務的管理,出院病人、在院病人、死亡病 人的質(zhì)量與安全管理,各類技術(shù)準入、人員資質(zhì)準入管理,急危重 癥患者的管理,圍手術(shù)期的管理,患者安全目標的管理,醫(yī)院感染 管理, 護理文書管理, 臨床路徑管理, 單病種管理, 整體護理管理, “ 三基三嚴” 培訓考核管理, 醫(yī)療安全 (不良 事件管理等內(nèi)容。 3. 醫(yī)技科室:患者安全目標的管理,急危重癥患者的管

7、理,臨 床藥師用藥指導管理,危急值管理,大型檢查陽性率、檢驗標本的 采集管理, 患者安全、 隱私、 防護管理, 輸血與藥物不良反應管理, “ 三基三嚴” 培訓考核管理,不良事件管理等內(nèi)容。4. 其他內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護理單元根據(jù)本科室實際和質(zhì) 量與安全管理重點內(nèi)容自行確定。(三活動記錄及上報要求科室質(zhì)量與安全管理小組認真記錄每月活動情況, 并對上月活 動中存在問題的整改情況有效果評價, 充分體現(xiàn)所查項目質(zhì)量與安 全的持續(xù)改進。 科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況于每月 6 日前上 報相關(guān)職能部門與質(zhì)控科備案。科室質(zhì)量與安全管理小組活動要求一、活動時間:每月 25日至下月 6日之間。二、活動頻次

8、:每月由科室主任組織開展一次活動,并主持召 開活動情況總結(jié)反饋會,分管領(lǐng)導和有關(guān)職能科室參加。三、活動內(nèi)容1、每月必須開展的內(nèi)容:運行病歷質(zhì)量檢查。每月開展一次, 每個醫(yī)療組至少抽取 2-3份運行病歷或抽取科 室內(nèi)每位醫(yī)師一份運行病歷,檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字 是否及時、 各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實 情況等內(nèi)容,并詳細登記所查病歷的相關(guān)信息,如住院號、患者姓 名、三級醫(yī)師、病情診斷、床位號等內(nèi)容;對每一份運行病歷的質(zhì) 量,應有總結(jié)性評價或點評。2、重點開展的內(nèi)容:抗生素的合理應用分析、急危重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標的落實、大額醫(yī)療費 用患者的

9、管理和住院超 30天患者的管理等內(nèi)容。3、定期開展的內(nèi)容:(1各類統(tǒng)計指標的分析參照青醫(yī)附院海陽分院綜合質(zhì)量 目標管理考核方案 ,每半年或每季度開展一次。如住院重點疾病 的總例數(shù)、死亡例數(shù);兩周與一個月內(nèi)再住院例數(shù);非預期手術(shù)例 數(shù);患者安全類指標;單病種質(zhì)量監(jiān)測指標;合理用藥監(jiān)測指標; 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標等內(nèi)容。 重點統(tǒng)計指標的分析要明確到 個人。(2 各類技術(shù)準入、人員資質(zhì)準入等重點環(huán)節(jié),參照相關(guān)準 入管理辦法,定期開展分析。(注:定期開展活動內(nèi)容及活動頻次,參照醫(yī)院等級評審標準 第四章相關(guān)要求進行。 四、活動記錄模板:提供兩種格式的記錄模板,僅供臨床科室 參考使用。 各科室在開展活

10、動的過程中, 可根據(jù)科室實際活動內(nèi)容, 自由選取模板格式。 (見附件五、其他事項:科室質(zhì)量與安全管理小組活動,是做好科室管 理工作最重要的環(huán)節(jié),各科室主任須高度重視此項工作,每月切實 組織科室成員開展相應的活動內(nèi)容,認真分析、總結(jié)存在的問題, 并有針對性的制定措施,整改提高,逐步將科室質(zhì)量與安全小組活 動,建設(shè)成為加強科室規(guī)范化管理的長效機制,并實現(xiàn)與綜合質(zhì)量 目標管理相掛鉤。六、附件1、科室質(zhì)量與安全管理小組活動的主要內(nèi)容2、科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄模板3、科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄本記錄的主要內(nèi)容(目 錄2012 年 4 月 19 日附件 1:科室質(zhì)量與安全管理小組活動的主要內(nèi)容

11、1、運行病歷專項質(zhì)量檢查情況2、季度或半年抗生素應用的相關(guān)分析和統(tǒng)計數(shù)據(jù)3、科室不良事件的統(tǒng)計與分析4、住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計與分析5、核心醫(yī)療制度專項檢查情況6、季度或半年科室平均住院日及住院費用統(tǒng)計及分析7、季度或半年非計劃二次手術(shù)統(tǒng)計及分析8、術(shù)前平均住院日統(tǒng)計和分析9、三級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析10、患者十大安全目標的檢查情況(內(nèi)容由科室自定 11、院感相關(guān)指標的監(jiān)測和分析12、年度工作總結(jié)和下一年度工作計劃13、 職能部門或上級衛(wèi)生行政部門質(zhì)量檢查反饋的問題分析及 整改注:各科室質(zhì)量與安全管理小組活動由以上內(nèi)容中任選 5項, 結(jié)合本科室工作實際,作為每月開展的活動內(nèi)容。附

12、件 2 質(zhì)量與安全管理小組活動記錄(ICU 模板時間:地點:ICU 醫(yī)師辦公室參加人員:xxx xxx xxx xxx xxx xxx檢查內(nèi)容:重點檢查 xx 年 x 月份運行病歷質(zhì)量。檢查依據(jù)及方式:根據(jù)山東省病歷書寫規(guī)范 (2010年版進行檢查。病歷抽取方式:抽查 x 月份各醫(yī)療組運行病歷各 1-X 份(或每 分管醫(yī)生一份,抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、病重、疑 難、住院時間長、非計劃再次手術(shù)者等 ,抽取病歷:記錄內(nèi)容包括:第 1份病歷 患者姓名:住院號:性別:年齡:診 斷:分管三級醫(yī)師:xxx 主任醫(yī)師 xxx主治醫(yī)師 xxx住院醫(yī)師 第 2份病歷 患者姓名:住院號:性別:年齡:診

13、斷:分管三級醫(yī)師:xxx 主任醫(yī)師 xxx主治醫(yī)師 xxx住院醫(yī)師 第 3份病歷第 4份病歷檢查結(jié)果： 一.優(yōu)點： 1. 首次病程記錄、入院記錄均在規(guī)定時間內(nèi)完成。 2.主要診斷正確率達 100%。 3.診療計劃全面、針對性強，有副高以上審查簽字。 4. 主任醫(yī)師、主治醫(yī)師首次查房記錄均在規(guī)定時間內(nèi)進行。 5. 能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度。 6.會診、重要檢查、化驗及醫(yī)囑改動，病程記錄中有記錄 7.疑難、危重病例討論及時，質(zhì)量較高，對病人救治發(fā)揮了重 要作用。 8. 搶救病人后，搶救記錄、搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束 6 小時內(nèi)完 成。 9. 手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作均有患者或患者家屬簽署意 見及知情同意

14、書。 10. 手術(shù)病人的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄，并在規(guī)定 時間內(nèi)完成，手術(shù)者在術(shù)后 24 小時內(nèi)由完成手術(shù)記錄。 11.病情評估、手術(shù)安全核查表齊全 二存在問題： 1.病程記錄簽字不及時（醫(yī)師、醫(yī)師） 2.入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便等） （醫(yī)師） 3. 多處化驗檢查未寫明原因（醫(yī)師） 4.血氣分析無復核者簽名（醫(yī)師） 5.有多名家屬可以授權(quán)的病人，知情同意書簽字較亂。 6.病程記錄中的入院時間與護理記錄的入院時間不一致。 （ 醫(yī)師） 7.病例討論時護理發(fā)言少。 三原因分析： 1.電子病歷重復打印后未及時告知其他醫(yī)師。 2.上級醫(yī)師未及時審查病歷以發(fā)現(xiàn)問題。 3.病

15、人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、書寫入院記錄，醫(yī)師未與護 6 理人員溝通好入院時間。 4.ICU 化驗頻繁（包括血氣分析） ，書寫病程、粘貼化驗單時易 出錯誤。 5.患者家屬更換頻繁，導致同意書簽字亂。 四改進措施： 1.重打印病歷時及時通知有關(guān)醫(yī)師簽字。 2.上級醫(yī)師應及時檢查所分管的醫(yī)療組病歷，以便及時發(fā)現(xiàn)問 題。 3. 加強醫(yī)護溝通。 4. 病例討論時要求護理人員積極發(fā)表意見。 5.更換家屬時知情同意書簽字要注明首位簽字者不在場。 效果評價： 1、針對上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：上個月 檢查手衛(wèi)生是發(fā)現(xiàn)的問題，本月進行了復查，抽查 4 名醫(yī)務人員， 現(xiàn)場進行水洗手演練，結(jié)果洗手步驟

16、、洗手時間等均達到了要 求，。 2、針對上級對本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：2011 年月日醫(yī)院督導檢查問題整改效果評價： 附件 3：科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄本記錄的主要內(nèi)容 （目錄） 第一部分：XX 科質(zhì)量與安全管理小組成員組成 1、醫(yī)療人員組成 2、護理人員組成 3、科室成員分組：至少應包含病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管 理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、 三基三嚴培訓考核管理組、醫(yī)療安全（不良事件）管理組。 第二部分：XX 科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責 第三部分：XX 科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 第四部分：XX 科質(zhì)量與安全管理小組活動記錄 xx 科質(zhì)量與安全管理小組成員組成 7 組長： 成員： 質(zhì)控員: 科室成員分組： 病案質(zhì)量管理組：xxx 醫(yī)院感染管理組：xxx 質(zhì)控檢查評分標準 xxx xxx xxx 1、實行科主任負責制 (1、到科室訪問科主任第一季度開展質(zhì)控活動主要內(nèi)容及存 在問題一人回答不完善扣 0.5 分 (2、科室資料齊全（質(zhì)量與安全管理辦法、2