發(fā)熱及感染性疾病

1、發(fā)熱與感染性疾病發(fā)熱與感染性疾病華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院* * * *2感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱 一般慨念一般慨念感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱 診斷思路診斷思路感染性疾病感染性疾病嚴重并發(fā)病嚴重并發(fā)病3感染性發(fā)熱的一般慨念感染性發(fā)熱的一般慨念發(fā)熱的定義：發(fā)熱的定義： 肛溫肛溫37.8(2min); 37.8(2min); 口溫口溫37.5(3min);37.5(3min); 腋溫腋溫37.2(5min)37.2(5min)電子測溫計：電子測溫計： 耳溫，耳溫，2sec2sec，快速精確，快速精確體溫的影響因素：體溫的影響因素：正常晝夜波動（正常晝夜波動（0.50

2、.5）；）； 運動運動/ /穿衣過多穿衣過多/ /環(huán)境過熱（環(huán)境過熱（1 11.51.5） 人為因素人為因素4l產(chǎn)熱產(chǎn)熱/ /環(huán)境過熱散熱機制；環(huán)境過熱散熱機制；l散熱機制缺陷（如外胚層發(fā)育不良）散熱機制缺陷（如外胚層發(fā)育不良）l腦性發(fā)熱（體溫調(diào)節(jié)中樞有異常）腦性發(fā)熱（體溫調(diào)節(jié)中樞有異常）l感染性發(fā)熱機制：致熱原性發(fā)熱感染性發(fā)熱機制：致熱原性發(fā)熱發(fā)熱機制發(fā)熱機制5發(fā)熱機制發(fā)熱機制病原體組分病原體組分/毒素毒素單核細胞單核細胞/ /巨噬細胞巨噬細胞/ /內(nèi)皮細胞等內(nèi)皮細胞等內(nèi)熱原內(nèi)熱原 細胞因子細胞因子IL-1,TNF,IL-6,IFNsIL-1,TNF,IL-6,IFNs花生四烯酸花生四烯酸,

3、 , PGE下丘腦下丘腦 體溫調(diào)定點體溫調(diào)定點產(chǎn)熱增加產(chǎn)熱增加散熱減少散熱減少發(fā)熱發(fā)熱6當體溫當體溫41.741.7，發(fā)熱不引起腦損害，發(fā)熱不引起腦損害感染性發(fā)熱時，體溫感染性發(fā)熱時，體溫41.141.1，下丘腦體溫，下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞不予調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)中樞不予調(diào)節(jié) 保護機制保護機制 Current Pediatric Diagnosis & Treatment 15 eds. 2001, p211發(fā)熱與腦損傷發(fā)熱與腦損傷7發(fā)熱恐懼發(fā)熱恐懼 父母對孩子發(fā)熱的焦慮反應父母對孩子發(fā)熱的焦慮反應（美國調(diào)查顯示：（美國調(diào)查顯示：8080父母認為父母認為404041.141.1發(fā)熱會引起腦損害）發(fā)熱會

4、引起腦損害）發(fā)熱恐懼與過度治療發(fā)熱恐懼與過度治療過度治療過度治療（較低發(fā)熱即給予退熱處理）（較低發(fā)熱即給予退熱處理）8發(fā)熱類型（根據(jù)病程）發(fā)熱類型（根據(jù)病程） 短期發(fā)熱短期發(fā)熱長期發(fā)熱長期發(fā)熱原因不原因不明發(fā)熱明發(fā)熱慢性發(fā)熱慢性發(fā)熱熱程熱程2 2周周熱程熱程2 2周周持續(xù)或間歇發(fā)熱持續(xù)或間歇發(fā)熱3 3周（周（2 2周），周），經(jīng)體檢和常規(guī)檢經(jīng)體檢和常規(guī)檢查不能確診者查不能確診者發(fā)熱（低發(fā)熱（低熱）持續(xù)熱）持續(xù)1 1個月以上個月以上9感染性發(fā)熱的診斷思路感染性發(fā)熱的診斷思路10 短期發(fā)熱短期發(fā)熱 多為預后良好或自限性感染性疾病，但也可多為預后良好或自限性感染性疾病，但也可能是危重感染病人的早期表

5、現(xiàn)，當有精神萎靡、能是危重感染病人的早期表現(xiàn)，當有精神萎靡、嗜睡、面色蒼灰等中毒癥狀時要仔細檢查，必要嗜睡、面色蒼灰等中毒癥狀時要仔細檢查，必要時留觀或收住院時留觀或收住院看伴隨癥狀和體征看伴隨癥狀和體征常規(guī)檢查和炎癥指標常規(guī)檢查和炎癥指標血清學和病原學檢查血清學和病原學檢查 診斷性治療診斷性治療診斷思路診斷思路11伴隨癥狀和體征伴隨癥狀和體征l體溫高，缺乏明顯體征，一般狀況體溫高，缺乏明顯體征，一般狀況好好，3 3歲以下，高度懷疑幼兒急疹歲以下，高度懷疑幼兒急疹l伴皮疹伴皮疹：幼兒急疹、麻疹、風疹、幼兒急疹、麻疹、風疹、水痘、腸道病毒感染（手水痘、腸道病毒感染（手- -足足- -口?。┛诓。?/p>

6、猩紅熱、出血熱等猩紅熱、出血熱等幼兒急疹幼兒急疹12l伴淺表淋巴結(jié)腫大：伴淺表淋巴結(jié)腫大：傳單；淋巴傳單；淋巴結(jié)炎（鄰近組織感染；化膿性；細結(jié)炎（鄰近組織感染；化膿性；細菌菌/ /螺旋體螺旋體/ /病毒病毒/ /寄生蟲寄生蟲/ /立克次體立克次體感染所致反應性淋巴結(jié)腫）感染所致反應性淋巴結(jié)腫）l伴骨、關(guān)節(jié)腫痛熱：伴骨、關(guān)節(jié)腫痛熱：化膿性關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎炎、骨髓炎l伴呼吸道癥狀體征：伴呼吸道癥狀體征：上、下呼吸上、下呼吸道感染（病毒多見，細菌包括結(jié)核道感染（病毒多見，細菌包括結(jié)核菌、非典型微生物、寄生蟲、螺旋菌、非典型微生物、寄生蟲、螺旋體等）；腮腺炎（化膿性、病毒性體等）；腮腺炎（化膿

7、性、病毒性）；注意：）；注意：上感并發(fā)中耳炎上感并發(fā)中耳炎腫大淋腫大淋巴結(jié)巴結(jié)13l伴消化系統(tǒng)癥狀體征伴消化系統(tǒng)癥狀體征伴腹痛：根據(jù)腹痛部位、性質(zhì)和程度，考慮急性伴腹痛：根據(jù)腹痛部位、性質(zhì)和程度，考慮急性腹膜炎、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎、壞死性腸炎等腹膜炎、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎、壞死性腸炎等伴腹瀉：根據(jù)大便形狀與大便常規(guī)大致判斷是侵伴腹瀉：根據(jù)大便形狀與大便常規(guī)大致判斷是侵襲性還是非侵襲性病原感染；注意腸外感染引起的襲性還是非侵襲性病原感染；注意腸外感染引起的發(fā)熱與腹瀉（如胃腸型流感）發(fā)熱與腹瀉（如胃腸型流感）肝腫大或伴黃疸：病毒性肝炎早期，鉤體?。S肝腫大或伴黃疸：病毒性肝炎早期，鉤體?。S

8、疸出血型），血吸蟲病等疸出血型），血吸蟲病等14l伴循環(huán)系統(tǒng)癥狀體征：伴循環(huán)系統(tǒng)癥狀體征：心包炎（化膿性、結(jié)核性）、心內(nèi)膜炎（有基礎(chǔ)心臟病者心包炎（化膿性、結(jié)核性）、心內(nèi)膜炎（有基礎(chǔ)心臟病者發(fā)熱伴雜音改變）；出現(xiàn)血壓降低和發(fā)熱伴雜音改變）；出現(xiàn)血壓降低和/ /或周圍循環(huán)衰竭者，或周圍循環(huán)衰竭者，要警惕感染性休克要警惕感染性休克l伴泌尿系統(tǒng)癥狀體征：伴泌尿系統(tǒng)癥狀體征：伴膿尿多為泌尿系感染；伴膿尿多為泌尿系感染；新生兒新生兒/ /嬰兒伴蒼白等全身癥狀需警惕泌尿系感染；嬰兒伴蒼白等全身癥狀需警惕泌尿系感染；發(fā)熱伴明顯腰痛和腎區(qū)叩痛及中毒癥狀，考慮腎皮質(zhì)多發(fā)熱伴明顯腰痛和腎區(qū)叩痛及中毒癥狀，考慮腎皮

9、質(zhì)多發(fā)性膿腫；發(fā)性膿腫；發(fā)熱伴嚴重中毒癥狀、腎區(qū)腫痛伴腰大肌刺激征，考慮發(fā)熱伴嚴重中毒癥狀、腎區(qū)腫痛伴腰大肌刺激征，考慮腎周圍炎和腎周圍膿腫腎周圍炎和腎周圍膿腫15l伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征：伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征：伴昏迷，驚厥，腦膜刺激征，共濟失調(diào)，癱瘓；伴昏迷，驚厥，腦膜刺激征，共濟失調(diào)，癱瘓；嬰兒前囟隆起，緊張和顱縫增寬，頭圍增大；嬰兒前囟隆起，緊張和顱縫增寬，頭圍增大； 臨床定位診斷腦炎，腦膜炎或腦膜腦炎，小臨床定位診斷腦炎，腦膜炎或腦膜腦炎，小腦炎，脊髓炎或脊髓灰質(zhì)炎等腦炎，脊髓炎或脊髓灰質(zhì)炎等l伴血液系統(tǒng)癥狀體征：伴血液系統(tǒng)癥狀體征：發(fā)熱伴皮膚瘀點瘀斑發(fā)熱伴皮膚瘀點瘀斑考慮流行性腦脊髓膜炎考

10、慮流行性腦脊髓膜炎、鉤體?。S疸出血型）、流行性出血熱、感染、鉤體?。S疸出血型）、流行性出血熱、感染并發(fā)并發(fā)DICDIC等等16血常規(guī)血常規(guī) WBC/NWBC/N：伴核左移提示細菌感染，炎癥反伴核左移提示細菌感染，炎癥反應；注意：有些桿菌感染血象不高；有些病應；注意：有些桿菌感染血象不高；有些病毒感染如乙腦有類似表現(xiàn)毒感染如乙腦有類似表現(xiàn)WBC/LWBC/L：提示病毒感染，加查細胞形態(tài)學提示病毒感染，加查細胞形態(tài)學，異淋增高即可診斷傳單或傳單樣綜合征；，異淋增高即可診斷傳單或傳單樣綜合征；注意：有些細菌感染如百日咳有類似表現(xiàn)注意：有些細菌感染如百日咳有類似表現(xiàn)WBC/NWBC/N：提示病毒感

11、染；若并存其他二系提示病毒感染；若并存其他二系下降，高度警惕感染并發(fā)病如噬血綜合征下降，高度警惕感染并發(fā)病如噬血綜合征WBC/LWBC/L：詢問高危因素，警惕詢問高危因素，警惕HIVHIV感染，或感染，或先天性細胞免疫缺陷先天性細胞免疫缺陷BPCBPC：警惕警惕DICDIC、并發(fā)噬血綜合征或膿毒癥、并發(fā)噬血綜合征或膿毒癥常規(guī)檢查常規(guī)檢查17尿尿/ /糞常規(guī)糞常規(guī) 尿尿WBCWBC膿球：膿球：泌尿系感染泌尿系感染大便大便WBCWBCRBCRBC：侵襲性感染侵襲性感染CRPCRP和和/ /或前降鈣素或前降鈣素： 提示細菌感染、炎癥反應提示細菌感染、炎癥反應炎癥指標炎癥指標 18血清學和病原學檢查血

12、清學和病原學檢查 根據(jù)臨床傾向性考慮選擇相應檢查指標；開根據(jù)臨床傾向性考慮選擇相應檢查指標；開展新的病原學診斷技術(shù)；合理評估結(jié)果的臨床意展新的病原學診斷技術(shù)；合理評估結(jié)果的臨床意義（特異性抗體，帶菌義（特異性抗體，帶菌/ /帶毒狀態(tài)）帶毒狀態(tài)）注注 意意多病原感染多病原感染多次重復采樣多次重復采樣多部位采樣多部位采樣中段尿培養(yǎng)：?？煞从尘Y中段尿培養(yǎng)：?？煞从尘Y病原，采樣容易，家長易接受病原，采樣容易，家長易接受多種培養(yǎng)：普通菌培養(yǎng)，厭氧多種培養(yǎng)：普通菌培養(yǎng)，厭氧菌培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)，結(jié)核培養(yǎng)等菌培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)，結(jié)核培養(yǎng)等條件允許時最好先?？股貤l件允許時最好先?？股?9根據(jù)所懷疑的可能病

13、原，進行相應抗病原治根據(jù)所懷疑的可能病原，進行相應抗病原治療，觀察療效（發(fā)熱和病情、病灶及實驗室療，觀察療效（發(fā)熱和病情、病灶及實驗室檢查變化），以最終療效排除或確定診斷檢查變化），以最終療效排除或確定診斷診斷性治療診斷性治療20發(fā)熱伴刺激性咳嗽，肺部體征輕微或缺發(fā)熱伴刺激性咳嗽，肺部體征輕微或缺如，胸片示大片淡漠陰影，高度懷疑非典如，胸片示大片淡漠陰影，高度懷疑非典型微生物感染；或病人連續(xù)多天使用青霉型微生物感染；或病人連續(xù)多天使用青霉素或頭孢霉素類抗生素，發(fā)熱和咳嗽無好素或頭孢霉素類抗生素，發(fā)熱和咳嗽無好轉(zhuǎn)；或者有明確非典型微生物感染患者接轉(zhuǎn)；或者有明確非典型微生物感染患者接觸史，可診斷性

14、應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素觸史，可診斷性應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素懷疑結(jié)核病或真菌感染，診斷性應用抗懷疑結(jié)核病或真菌感染，診斷性應用抗結(jié)核或抗真菌治療結(jié)核或抗真菌治療21notice一般在病原難以明確時采用一般在病原難以明確時采用最好簡化治療方案，盡可能最好簡化治療方案，盡可能避免同時多種病原治療避免同時多種病原治療不放棄病原學檢查，無效時不放棄病原學檢查，無效時仍需重復病原學檢查仍需重復病原學檢查診斷性治療診斷性治療22長期發(fā)熱和原因不明發(fā)熱長期發(fā)熱和原因不明發(fā)熱病病因因分分析析 為疾病不典型臨床表現(xiàn)和經(jīng)過為疾病不典型臨床表現(xiàn)和經(jīng)過為少見病、罕見病或疾病的少見類型為少見病、罕見病或疾病的少見類型感染病灶

15、隱蔽，不易為常規(guī)檢查手段感染病灶隱蔽，不易為常規(guī)檢查手段發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)不規(guī)范治療如過早使用或濫用皮質(zhì)激不規(guī)范治療如過早使用或濫用皮質(zhì)激素、不規(guī)范使用抗生素等干擾或掩蓋疾素、不規(guī)范使用抗生素等干擾或掩蓋疾病的固有規(guī)律病的固有規(guī)律重疊感染新病原或醫(yī)源性感染重疊感染新病原或醫(yī)源性感染23兒科常見病因兒科常見病因 結(jié)核病、耐藥菌或低致病菌感染（敗血結(jié)核病、耐藥菌或低致病菌感染（敗血癥或臟器感染）癥或臟器感染） 感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎（隱感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎（隱球菌、結(jié)核菌、耐藥菌）、細菌性肝膿球菌、結(jié)核菌、耐藥菌）、細菌性肝膿腫或膈下膿腫腫或膈下膿腫 沙門菌感染（傷寒、副傷寒、鼠傷寒）沙門

16、菌感染（傷寒、副傷寒、鼠傷寒）、斑疹傷寒、斑疹傷寒 原蟲感染（血吸蟲病、肺吸蟲病、黑熱原蟲感染（血吸蟲病、肺吸蟲病、黑熱病等）病等） 真菌感染（深部或播散型真菌?。┱婢腥荆ㄉ畈炕虿ド⑿驼婢。?EBVEBV相關(guān)性疾病相關(guān)性疾病 24積極尋找感染性疾病的證據(jù)積極尋找感染性疾病的證據(jù)診斷性治療診斷性治療注意：與非感染性發(fā)熱鑒別注意：與非感染性發(fā)熱鑒別診斷思路診斷思路25u詳細、反復詳細、反復詢問病史詢問病史，特別注意收集早期的、不典型的，特別注意收集早期的、不典型的或隱匿發(fā)展的可能感染史、感染接觸史、既往感染史和預或隱匿發(fā)展的可能感染史、感染接觸史、既往感染史和預防接種史等（舉例：結(jié)核?。┓澜臃N

17、史等（舉例：結(jié)核?。﹗詳盡、反復詳盡、反復體檢體檢，及時發(fā)現(xiàn)體征變化，及時發(fā)現(xiàn)體征變化u認真分析認真分析實驗室檢查結(jié)果實驗室檢查結(jié)果，注意動態(tài)變化，注意動態(tài)變化u反復多次病原學和血清學檢查，反復多次病原學和血清學檢查，尋找病原尋找病原u反復多次超聲影像學檢查尋找反復多次超聲影像學檢查尋找局部病灶局部病灶證據(jù)和病灶變化證據(jù)和病灶變化u認真復習和分析疾病早期認真復習和分析疾病早期藥物治療方案藥物治療方案及其與發(fā)熱消長及其與發(fā)熱消長、病灶和實驗室檢查變化的關(guān)系，尋找疾病發(fā)生發(fā)展的蛛、病灶和實驗室檢查變化的關(guān)系，尋找疾病發(fā)生發(fā)展的蛛絲馬跡絲馬跡u診斷性治療診斷性治療：方法同前：方法同前26慢性發(fā)熱慢性

18、發(fā)熱 常見病因常見病因結(jié)核病結(jié)核病慢性局灶性感染（副鼻竇炎、咽慢性局灶性感染（副鼻竇炎、咽扁桃體炎、中耳炎、膽囊炎）扁桃體炎、中耳炎、膽囊炎）低致病菌性敗血癥低致病菌性敗血癥支氣管擴張并感染支氣管擴張并感染反復呼吸道感染反復呼吸道感染鏈球菌感染后狀態(tài)鏈球菌感染后狀態(tài)慢性活動性慢性活動性EBVEBV感染（感染（CAEBVCAEBV）艾滋病艾滋病27積極尋找感染性疾病證據(jù)：病原、病灶積極尋找感染性疾病證據(jù)：病原、病灶警惕原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷警惕原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷診斷性治療診斷性治療注意：與非感染發(fā)熱包括功能性發(fā)熱鑒別注意：與非感染發(fā)熱包括功能性發(fā)熱鑒別診斷思路診斷思路28感染性疾病的嚴重并發(fā)

19、病感染性疾病的嚴重并發(fā)病噬血細胞綜合征噬血細胞綜合征膿毒癥膿毒癥噬血細胞綜合征噬血細胞綜合征Hemophagocytic syndrome (HPS)噬血細胞性淋巴細胞組織細胞增生癥噬血細胞性淋巴細胞組織細胞增生癥Hemophagocytic lymphohistocytosis (HLH)30HLHHLH及相關(guān)狀態(tài)的分類及相關(guān)狀態(tài)的分類原發(fā)性原發(fā)性/ /家族性家族性( (pHLH/FHLH) )：繼發(fā)性繼發(fā)性( (sHLH) )： 外源性因素（感染、毒素）：外源性因素（感染、毒素）： 病毒相關(guān)性病毒相關(guān)性HLH觸發(fā)因子以觸發(fā)因子以EBVEBV最多，有最多，有明顯免疫失衡，預后不良；明顯免疫失

20、衡，預后不良； 細菌相關(guān)性細菌相關(guān)性HLH預后較好預后較好 內(nèi)源性因素（組織損傷、代謝產(chǎn)物）內(nèi)源性因素（組織損傷、代謝產(chǎn)物） 風濕性疾?。ň奘杉毎罨C合征，風濕性疾?。ň奘杉毎罨C合征，MASMAS） 惡性腫瘤惡性腫瘤 31HLHHLH診斷標準診斷標準2004 (52004 (5條以上條以上) )家族性疾病家族性疾病/ /已知的基因缺陷已知的基因缺陷1. 1. 發(fā)熱超過發(fā)熱超過1 1周，周，T38.5T38.52. (2. (肝肝) )脾腫大脾腫大3. 3. 血細胞減少血細胞減少( (累及累及2 2系系) )4. 4. 高甘油三脂高甘油三脂低纖維蛋白原血癥（低纖維蛋白原血癥（2 2mmol

21、/Lmmol/L；1.51.5g/Lg/L）5. 5. 組織學標準：骨髓（噬血細胞占有核細胞組織學標準：骨髓（噬血細胞占有核細胞2%2%）；）； 脾臟脾臟/ /淋巴結(jié)可見噬血現(xiàn)象，但無惡性表現(xiàn)淋巴結(jié)可見噬血現(xiàn)象，但無惡性表現(xiàn)6. NK6. NK細胞比率下降或消失細胞比率下降或消失( (6%)7. 7. 血清鐵蛋白血清鐵蛋白(SF)500mg/L(SF)500mg/L8. sCD25(sIL-2r)2400U/ml8. sCD25(sIL-2r)2400U/ml支持證據(jù)支持證據(jù): CNS: CNS受累；受累；ALTALT；TBTB；LDH(LDH(1000)32吞噬中性粒吞噬中性粒吞噬血小板吞噬

22、血小板吞噬紅細胞吞噬紅細胞噬血現(xiàn)象噬血現(xiàn)象33噬血細胞綜合征的治療噬血細胞綜合征的治療 有人認為家族性有人認為家族性HLHHLH的唯一根治方法是造血干細胞移植的唯一根治方法是造血干細胞移植 繼發(fā)性繼發(fā)性HLHHLH進展十分迅速，死亡率高進展十分迅速，死亡率高 確診后立即開始化學確診后立即開始化學/ /免疫治療可使病情得到控制，以贏免疫治療可使病情得到控制，以贏得時間準備造血干細胞移植得時間準備造血干細胞移植 診斷標準不夠但臨床高度懷疑時應抓住時機治療診斷標準不夠但臨床高度懷疑時應抓住時機治療 一經(jīng)確診，應堅持規(guī)范治療一經(jīng)確診，應堅持規(guī)范治療34皮質(zhì)激素（首選皮質(zhì)激素（首選DXMDXM）VP-1

23、6VP-16環(huán)胞素環(huán)胞素A A（CSACSA）大劑量丙種球蛋白（大劑量丙種球蛋白（IVIGIVIG）血漿置換，交換輸血血漿置換，交換輸血抗胸腺細胞球蛋白（抗胸腺細胞球蛋白（ATGATG）強化療（聯(lián)合化療）強化療（聯(lián)合化療）造血干細胞移植造血干細胞移植治療方法治療方法35膿毒癥（膿毒癥（sepsissepsis） 指由指由感染感染因素所致失控性因素所致失控性全身炎全身炎癥反應癥反應，是誘發(fā)多器官功能障礙綜合征，是誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODSMODS）的重要病因，臨床救治十分困難，）的重要病因，臨床救治十分困難，已成為世界范圍內(nèi)已成為世界范圍內(nèi)ICUICU病房第一死因病房第一死因361992

24、年由年由ACCP/ACCM提出提出感染感染（證實有病原微生物存在（證實有病原微生物存在或有高度可疑感染灶）或有高度可疑感染灶）Infection SIRS Sepsis Severe Sepsis Septic Shock針對各種嚴重臨床損害的全針對各種嚴重臨床損害的全身性炎癥反應身性炎癥反應(1980-1990)(1980-1990)具備以下具備以下2 2項或項或2 2項以上體征項以上體征 uT 38T 38或或3690HR 90次次/min/min；uRRRR2020次次/min/min 或或PaCO2PaCO232 mmHg32 mmHg；uWBCWBC12 12 或或4 410109/

25、L, /L, 或未成熟粒細胞或未成熟粒細胞0.100.1020082008年修訂指南：年修訂指南：SIRSSIRS要求具備體溫或白細胞異常要求具備體溫或白細胞異常37概概 念念嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥(severe sepsis)(severe sepsis)：膿毒癥膿毒癥 1 1個或個或1 1個以上器官功能障礙個以上器官功能障礙包括下列至少包括下列至少1 1項：血乳酸增高；動項：血乳酸增高；動脈低氧血癥；少尿；急性意識障礙脈低氧血癥；少尿；急性意識障礙；代謝性酸中毒；代謝性酸中毒；DICDIC20082008修訂指南：要求膿毒癥修訂指南：要求膿毒癥+ +心血管功能心血管功能障礙或障礙或ARDSA

26、RDS或或2 2個臟器功能障礙個臟器功能障礙膿毒性休克（膿毒性休克（septic shockseptic shock）：）：嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥 低血壓低血壓收縮壓收縮壓90 mmHg90 mmHg高血壓者收縮壓下降幅度高血壓者收縮壓下降幅度40 mmHg40 mmHg，持續(xù)，持續(xù)30min30min38InfectionSIRS其他其他胰腺炎胰腺炎創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷SepsisSevere Sepsis39l感染：感染：任何能引起人類感染的一切微任何能引起人類感染的一切微生物（細菌為主）生物（細菌為主）為基本病因為基本病因l其他誘因：其他誘因：創(chuàng)傷、中毒、燒傷、大手創(chuàng)傷、中毒、燒傷、大手術(shù)、組

27、織壞死、再灌注損傷、營養(yǎng)不良術(shù)、組織壞死、再灌注損傷、營養(yǎng)不良、多量輸液、大量輸血、缺血缺氧、多量輸液、大量輸血、缺血缺氧、腸腸道細菌移位道細菌移位、復蘇延遲、基礎(chǔ)臟器功能、復蘇延遲、基礎(chǔ)臟器功能不良、糖尿病、應用皮質(zhì)激素等不良、糖尿病、應用皮質(zhì)激素等40 膿毒癥實質(zhì)為機體對外來微生物的一種膿毒癥實質(zhì)為機體對外來微生物的一種失控失控的自我破壞性的全身性炎癥反應的自我破壞性的全身性炎癥反應，由多種炎癥介，由多種炎癥介質(zhì)尤其是質(zhì)尤其是TNF-TNF-，IL-1IL-1和和IL-6IL-6等引起。等引起。炎癥因子炎癥因子進一步觸發(fā)機體抗病原體反應，激活補體系統(tǒng)、進一步觸發(fā)機體抗病原體反應，激活補體系

28、統(tǒng)、血管舒緩素、凝血系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)等，造成廣泛血管舒緩素、凝血系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)等，造成廣泛內(nèi)皮細胞損傷、血管張力下降、微循環(huán)功能障礙內(nèi)皮細胞損傷、血管張力下降、微循環(huán)功能障礙、凝血及纖溶過程紊亂凝血及纖溶過程紊亂等，引發(fā)等，引發(fā)血壓下降、組織血壓下降、組織灌流不足、休克和多器官功能障礙灌流不足、休克和多器官功能障礙發(fā)病機制發(fā)病機制41發(fā)熱發(fā)熱( (中心體溫中心體溫38.3)38.3)低溫低溫( (中心體溫中心體溫36.0)0.100.10；CRPCRP正常值正常值2 2個標準差；個標準差；前降鈣素前降鈣素正常值正常值2 2個標準差個標準差43低血壓（收縮壓低血壓（收縮壓90mmHg90mmHg，

29、平均動脈壓，平均動脈壓70mmHg70mmHg），或成人收縮壓下降幅度），或成人收縮壓下降幅度40 40 mmHgmmHg，或按年齡下降，或按年齡下降22個標準差；個標準差；混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度0.700.70（兒童正常（兒童正常參考值：參考值：0.750.750.800.80）；）；心排指數(shù)心排指數(shù)3.5L/3.5L/（minminm m2 2）血流動力學血流動力學參數(shù)參數(shù)44器官功能障器官功能障礙指數(shù)礙指數(shù) 低氧血癥低氧血癥 氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）300300；急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg0.5ml/kgh h或滲透濃度或

30、滲透濃度1.51.5或或APTT60sAPTT60s）；）；腹脹（腸鳴音消失）；腹脹（腸鳴音消失）；血小板減少（血小板減少（10068.4mmol/LTB68.4mmol/L）45高乳酸血癥（高乳酸血癥（3mmol/L3mmol/L）；）；毛細血管再充盈時間延長或皮膚花斑毛細血管再充盈時間延長或皮膚花斑器官功能障器官功能障礙指數(shù)礙指數(shù) 組織灌流組織灌流參數(shù)參數(shù)46膿毒癥的治療膿毒癥的治療47抗炎策略的提出與結(jié)果抗炎策略的提出與結(jié)果針對針對SIRSSIRS是主要病理生理過程提出抗炎策略：通是主要病理生理過程提出抗炎策略：通過拮抗炎癥因子作用，阻斷過度自我破壞性炎性過拮抗炎癥因子作用，阻斷過度自我

31、破壞性炎性反應，阻止后續(xù)病變形成和發(fā)展反應，阻止后續(xù)病變形成和發(fā)展動物實驗多數(shù)相當成功；小樣本臨床實驗獲得令動物實驗多數(shù)相當成功；小樣本臨床實驗獲得令人鼓舞的結(jié)果人鼓舞的結(jié)果大樣本臨床試驗全部失敗大樣本臨床試驗全部失敗不能降低病死率不能降低病死率 美國危重醫(yī)學學會（美國危重醫(yī)學學會（SCCMSCCM）、歐洲危重醫(yī)學學會（）、歐洲危重醫(yī)學學會（ESICMESICM） 和國際膿毒癥基金會（和國際膿毒癥基金會（ISFISF）為首發(fā)起）為首發(fā)起“拯救膿毒癥運動拯救膿毒癥運動”（Surviving sepsis campaignSurviving sepsis campaign）48Phase I 20

32、022002年年1010月在西班牙發(fā)表了巴塞羅納宣言，旨在喚起月在西班牙發(fā)表了巴塞羅納宣言，旨在喚起全球醫(yī)學界的警覺和重視全球醫(yī)學界的警覺和重視目標在于降低死亡率（目標在于降低死亡率（5 5年內(nèi)年內(nèi)膿毒癥死亡率降低膿毒癥死亡率降低25%25%） 20042004年年 按循證醫(yī)學原則，以多中心臨床試驗獲取證據(jù)按循證醫(yī)學原則，以多中心臨床試驗獲取證據(jù)為基礎(chǔ)制訂為基礎(chǔ)制訂“治療指南治療指南”（5656項建議）項建議）推動大規(guī)模臨推動大規(guī)模臨床驗證，促進診斷和治疔規(guī)范化床驗證，促進診斷和治疔規(guī)范化 分別在分別在20062006年與年與20072007年應用新的循證醫(yī)學系統(tǒng)方法對年應用新的循證醫(yī)學系統(tǒng)方

33、法對證據(jù)質(zhì)量及推薦等級進行再次評價，對指南內(nèi)容進行更新證據(jù)質(zhì)量及推薦等級進行再次評價，對指南內(nèi)容進行更新，推出，推出20082008年指南年指南49A A 初始復蘇（以改善組織灌注為目標）初始復蘇（以改善組織灌注為目標） 初始初始6 6小時小時復蘇標準復蘇標準( (1C1C) )中心靜脈壓中心靜脈壓( (CVPCVP)8)812 mmHg;12 mmHg;平均動脈壓平均動脈壓( (MAPMAP)65 mmHg;)65 mmHg;尿量尿量0.5 ml/(kg0.5 ml/(kgh);h);中心靜脈中心靜脈( (上腔靜脈上腔靜脈) )氧飽和度氧飽和度( (ScvO2ScvO2)70%,)70%,混

34、合靜脈氧飽和度混合靜脈氧飽和度( (SvO2SvO2)65%)65% 早期目標指向治療早期目標指向治療( (2C2C) )如何達到初始復蘇目標如何達到初始復蘇目標容量復蘇；濃縮紅細胞；多巴酚丁胺容量復蘇；濃縮紅細胞；多巴酚丁胺50CVP晶體液晶體液膠體液膠體液8mmHg8-12mmHgMAP65mmHg血管加壓藥血管加壓藥（去甲腎上腺素）（去甲腎上腺素）ScvO2SvO270%, 30%70%, 65%正性肌力藥正性肌力藥（多巴酚丁胺）（多巴酚丁胺）65mmHg70%, 65%70%, 65%復蘇復蘇目標目標Yes后續(xù)治療后續(xù)治療No51建議膿毒性休克的治療終點（建議膿毒性休克的治療終點（2C

35、2C）心率正常心率正常毛細血管充盈時間毛細血管充盈時間2 2秒（足底和手臂按壓）秒（足底和手臂按壓）脈搏正常（外周與中性脈搏無差異）脈搏正常（外周與中性脈搏無差異）肢體溫暖肢體溫暖尿量尿量1ml/kg.h1ml/kg.h神志正常神志正常52B B 感染診斷感染診斷 推薦推薦抗生素治療前獲取適宜培養(yǎng)標本抗生素治療前獲取適宜培養(yǎng)標本( (1C1C) ) 采集兩處血液標本采集兩處血液標本 經(jīng)皮穿刺取外周血經(jīng)皮穿刺取外周血留置超過留置超過48h48h的血管置管內(nèi)血標本的血管置管內(nèi)血標本 留取其他培養(yǎng)標本留取其他培養(yǎng)標本( (尿液、腦脊液、傷口、尿液、腦脊液、傷口、 呼吸道分泌物等呼吸道分泌物等推薦推薦

36、快速及時影像學檢查以早期確定潛在的感快速及時影像學檢查以早期確定潛在的感染病灶染病灶( (1C1C) )53C C 抗生素治療抗生素治療 1.1.推薦推薦1 1小時內(nèi)靜脈抗生素小時內(nèi)靜脈抗生素( (1D1D) )早期早期/ /足量足量/ /強效強效/ /廣譜廣譜 (1h(1h內(nèi)用藥存活率達內(nèi)用藥存活率達79.9%, 6h79.9%, 6h內(nèi)每延遲內(nèi)每延遲1h1h給藥存活率降低給藥存活率降低7.6%)7.6%)2.2.最初經(jīng)驗性抗感染治療最初經(jīng)驗性抗感染治療對抗所有可疑病原微生物對抗所有可疑病原微生物( (細菌和細菌和/ /或真菌或真菌) )的一種或多種藥物的一種或多種藥物, ,能滲能滲透到感染

37、病灶中透到感染病灶中 ( (1B1B) )每天評價抗生素治療方案每天評價抗生素治療方案, ,以達到理想的臨床治療效果以達到理想的臨床治療效果 ( (1C1C) )已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒癥已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒癥, ,采取聯(lián)合治療采取聯(lián)合治療( (2D2D) )中性粒細胞減少癥者進行經(jīng)驗性聯(lián)合治療中性粒細胞減少癥者進行經(jīng)驗性聯(lián)合治療( (2D2D) )嚴重膿毒癥患者的聯(lián)合治療不超過嚴重膿毒癥患者的聯(lián)合治療不超過3 35 5天。一旦找到病原，應選擇天。一旦找到病原，應選擇最恰當?shù)膯我恢委熥钋‘數(shù)膯我恢委? (2D2D) ) 543. 3. 推薦推薦療程為療程為7

38、 71010天天，但對于臨床治療反應慢，但對于臨床治療反應慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷患者，應適、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷患者，應適當延長療程當延長療程( (1D1D) )4. 4. 若確定由若確定由非感染性因素非感染性因素引起，推薦迅速停止抗引起，推薦迅速停止抗生素治療，以降低耐藥細菌引起感染和藥物相關(guān)生素治療，以降低耐藥細菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風險副作用的風險( (1D1D) )55D D 液體療法液體療法 推薦推薦用天然用天然/ /人工膠體或晶體液進行液體復蘇。目前沒有人工膠體或晶體液進行液體復蘇。目前沒有證據(jù)表明何種液體更優(yōu)越證據(jù)表明何種液體更優(yōu)越( (1B1B) )

39、初始液體復蘇：初始液體復蘇：20mL/kg 20mL/kg 晶體液，晶體液，5 510 min 10 min 輸入輸入 液體需要量：液體需要量：404060mL/kg60mL/kg或更多，直到心輸出量臨床或更多，直到心輸出量臨床達標（心率、尿量、毛細血管充盈、神志）達標（心率、尿量、毛細血管充盈、神志）( (2C2C) )肝腫大可作為液體復蘇足夠的體征肝腫大可作為液體復蘇足夠的體征鼓勵早期建立骨內(nèi)途經(jīng)鼓勵早期建立骨內(nèi)途經(jīng)(Intraosseous access, IO)(Intraosseous access, IO)56 E E 血管加壓藥血管加壓藥v將將MAPMAP保持在保持在65 mmH

40、g(65 mmHg(1C1C) )v去甲腎上腺素或多巴胺為首選藥物去甲腎上腺素或多巴胺為首選藥物( (1C1C) )v去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯時去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯時, , 腎上腺素為腎上腺素為首選替代藥物首選替代藥物( (2B2B) )v推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物( (1A1A) ) 一項大的隨機臨床試驗和薈萃分析表明一項大的隨機臨床試驗和薈萃分析表明, ,在比較低在比較低劑量多巴胺和安慰劑作用時未發(fā)現(xiàn)明顯差異。目前尚劑量多巴胺和安慰劑作用時未發(fā)現(xiàn)明顯差異。目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護腎功能無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護腎功能v條件允許下條件允許下, ,盡快建立動脈通路盡快建立動脈通路( (1D1D) ) 57 F F 正性肌力藥正性肌力藥l在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時，應靜脈滴注多巴酚丁胺功能障礙時，應靜脈滴