雙向Glenn術(shù)中雙側(cè)上腔靜脈的處理體會(huì)

1、雙向Glenn術(shù)中雙側(cè)上腔靜脈的處理體會(huì)         【摘要】  目的 總結(jié)雙向Glenn術(shù)中對(duì)雙側(cè)上腔靜脈的處理經(jīng)驗(yàn)。方法 2004年10月至2008年4月，采用雙向Glenn術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟病共22例，其中9例存在雙側(cè)上腔靜脈。根據(jù)術(shù)中測量上腔靜脈壓力結(jié)果，7例行雙側(cè)雙向Glenn術(shù)，2例直接結(jié)扎較細(xì)側(cè)上腔靜脈，其中2 例體外循環(huán)下實(shí)施，7例行非體外循環(huán)手術(shù)。結(jié)果 無死亡病例，所有患者發(fā)紺明顯減輕，順利出院；隨訪。結(jié)論 雙向Glenn術(shù)中對(duì)雙側(cè)上腔靜脈的處理取決于： 兩側(cè)上腔靜脈之間是否存在交

2、通支； 上腔靜脈直徑與相應(yīng)肺動(dòng)脈是否匹配； 可在非體外下手術(shù)，但體外循環(huán)必須有良好應(yīng)急能力。 【關(guān)鍵詞】  雙向Glenn術(shù) 雙側(cè)上腔靜脈   Abstract: OBJECTIVE   To evaluate the management of double superior vena cava in bidirectional Glenn shunt for treating complex congenital heart disease. METHODS  From October 2004 to April 2008, 22

3、 patients with complex congenital heart disease underwent bidirectional Glenn shunt, including 9 cases of double superior vena cava. According to the pressure of superior vena cava, 7 cases underwent double bidirectional Glenn shunt, and in the other two cases the persistent left superior vena cava

4、was ligated, including 7 cases of off-pump technique. RESULTS  No patient died, and all patients were discharged uneventfully. CONCLUSION  The management of double superior vena cava in bidirectional Glenn shunt is on the base of: 1. communicating branch between the two superior vena cava;

5、 2.the matching of the diameter of superior vena cava and pulmonary artery; 3. double bidirectional Glenn shunt with off-pump technique is a useful procedure in the early management. It is easy to perform.   Key words：  Double bidirectional Glenn shunt；Double superior vena cava &

6、#160; 雙向Glenn術(shù)對(duì)肺血少的復(fù)雜先天性心臟病是一種有效的姑息手術(shù)，但部分患者伴有雙側(cè)上腔靜脈。如何妥善處理永存左上腔靜脈，是術(shù)中必須充分考慮的問題之一。我們采用雙向Glenn術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟病22例，其中9例存在雙側(cè)上腔靜脈，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告   1  資料與方法   1.1  臨床資料  2004年10月至2008年4月，共行雙向Glenn術(shù)22例，其中9例存在雙側(cè)上腔靜脈，男7例，女2例，年齡228（10±2）歲。體重1072.5（27±6）kg，四肢飽和度（0.74±0.

7、09），術(shù)前均經(jīng)X線攝片、超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查，部分病例行心血管造影檢查，明確診斷。心內(nèi)主要畸形：單心室合并其他畸形6例，右室雙出口2例，三尖瓣閉鎖1例。所有患者均伴肺動(dòng)脈狹窄。7例伴有粗大的雙側(cè)上腔靜脈，且相應(yīng)肺動(dòng)脈與之匹配，行雙側(cè)雙向Glenn術(shù)；其余2例永存左上腔細(xì)?。? mm，5 mm），予以結(jié)扎。7例行常溫非體外循環(huán)雙向Glenn術(shù)，2例體外循環(huán)（extracorporeal circulation,ECC）下實(shí)施。   1.2  手術(shù)方法  均采用靜脈復(fù)合氣管插管麻醉，仰臥位，胸骨正中切口。   常溫非ECC手術(shù)：心外探

8、查，測肺動(dòng)脈壓，游離上腔靜脈、奇靜脈。本組7例伴有粗大的雙側(cè)上腔靜脈，分別阻斷雙上腔靜脈后測靜脈壓（右側(cè)21.67±4.2，左側(cè)21.00±3.7），證明左、右上腔靜脈有交通，無需行右上腔靜脈與右心耳臨時(shí)轉(zhuǎn)流，可直接阻斷右上腔靜脈，自上腔靜脈入右房口處橫斷，縫閉近心端；游離右肺動(dòng)脈，心耳鉗鉗夾部分右肺動(dòng)脈管壁，縱形切開右肺動(dòng)脈，小兒用5/0可吸收滑線連續(xù)端側(cè)吻合上腔靜脈遠(yuǎn)端于右肺動(dòng)脈，前壁用自體心包加寬。開放肺動(dòng)脈及上腔靜脈，拔除臨時(shí)轉(zhuǎn)流管，肺動(dòng)脈測壓。根據(jù)右側(cè)上腔靜脈與肺動(dòng)脈吻合后的肺動(dòng)脈壓上升程度（應(yīng)低于25 mmHg）行雙側(cè)雙向格林手術(shù)。2例永存左上腔細(xì)小（3 mm，

9、5 mm），予以結(jié)扎。單側(cè)右上腔靜脈行右上腔靜脈與右心耳建立臨時(shí)轉(zhuǎn)流，阻斷上腔靜脈，行上腔靜脈-肺動(dòng)脈端側(cè)吻合。   ECC下手術(shù)： 1例單心室并二尖瓣狹窄需行房間隔開窗術(shù)， 1例血漿過敏血壓下降至16 mmHg，而緊急轉(zhuǎn)機(jī)，心臟不停跳下完成。   2  結(jié)  果   無死亡病例，所有患者發(fā)紺明顯減輕，順利出院。術(shù)后肺動(dòng)脈壓由術(shù)前（14.5±2.1）mmHg上升至（17.3±2.1）mmHg,術(shù)后末梢血氧飽和度由（0.74±0.09）上升至（0.92±0.05）。出院時(shí)血氧飽

10、和度（0.86±0.06）。隨訪636個(gè)月，血氧飽和度（0.86±0.03），活動(dòng)能力明顯改善。   3  討  論   雙向Glenn術(shù)同其他術(shù)式相比，在治療復(fù)雜性先天性紫紺型心臟病中具有明顯優(yōu)勢，適用于肺血少，肺動(dòng)脈壓力低和肺血管阻力低的復(fù)雜心臟畸形患者12。通過提高有效肺血流量增加體循環(huán)動(dòng)脈血氧飽和度，同時(shí)減輕功能單心室的負(fù)荷，改善心室的幾何結(jié)構(gòu)34。但部分患者伴有永存左上腔，增加了手術(shù)難度，因此術(shù)中，尤其是實(shí)施常溫非ECC手術(shù)時(shí),要充分考慮到以下幾方面問題:是否存在雙側(cè)上腔靜脈；兩側(cè)上腔靜脈間是否存在交通；

11、上腔靜脈直徑與相應(yīng)肺動(dòng)脈是否匹配；是否存在粗大的奇靜脈與下腔靜脈相通。            我們采用的方法是開胸后，仔細(xì)心表探查是否合并其他心臟畸形，需比較雙上腔直徑及血的顏色(判斷是否合并肺靜脈異位引流入左上腔靜脈)：術(shù)中探查右上腔靜脈與右肺動(dòng)脈是否匹配，如二者直徑比大于21,我們認(rèn)為不適合行雙向Glenn分流術(shù)5；如雙側(cè)上腔靜脈均較粗大（本組7例），在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，分別試阻雙側(cè)上腔靜脈并測壓，如靜脈壓無明顯高或升高不超過35mmHg5，證明左、右上腔靜脈之間有交通，可在未建立右上

12、腔靜脈與右心耳轉(zhuǎn)流情況下直接阻斷右上腔靜脈，進(jìn)行腔肺動(dòng)脈吻合，并根據(jù)右側(cè)腔肺動(dòng)脈吻合后肺動(dòng)脈壓上升程度，決定是否行雙側(cè)雙向格林手術(shù)常規(guī)探查肺靜脈回流情況。若一側(cè)上腔靜脈較細(xì),另側(cè)粗大,則試阻較細(xì)側(cè)上腔靜脈,試阻后若無上腔靜脈回流梗阻表現(xiàn),則表明兩側(cè)上腔靜脈間存在交通支,從而可以直接結(jié)扎較細(xì)側(cè)上腔靜脈，行單側(cè)雙向Glenn術(shù)。   合并完全性心上型肺靜脈異位引流，需ECC下將異位引流肺靜脈接回左房同時(shí)行雙向格林手術(shù)6，如單支左肺靜脈異位引流入左上腔靜脈，可直接將異位的單支左肺靜脈接入左心耳后再行非ECC下雙向格林手術(shù)(本組中有1例)。   術(shù)中有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)粗

13、大的奇靜脈，一般與下腔靜脈相通。有報(bào)道認(rèn)為7，通過奇靜脈的引流，上腔靜脈回流血量可占到全身回流血的60%，因此在雙向格林分流術(shù)時(shí)，可不予結(jié)扎，以提高肺血流量。但也有學(xué)者認(rèn)為在完成格林分流術(shù)后，未結(jié)扎的奇靜脈反而會(huì)從上腔靜脈“盜血”。我們的對(duì)策是,對(duì)粗大的奇靜脈仍予以結(jié)扎，術(shù)后血氧飽和度改善也令人滿意。   ECC下的手術(shù)：單側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育不良或缺如，即使手術(shù)側(cè)發(fā)育良好也應(yīng)在ECC下手術(shù)，避免缺氧、心率下降引起嚴(yán)重低血壓。合并心臟位置異常如：單發(fā)右位心或單發(fā)左位心視野顯露較差增加手術(shù)難度；合并完全性心上型肺靜脈異位引流，ECC下先將其引入左房再行雙向格林手術(shù)；心內(nèi)畸形必須在術(shù)中

14、處理者，本組1例；非ECC下出現(xiàn)意外情況時(shí)須緊急體外循環(huán)手術(shù)，本組發(fā)生1例。   3  結(jié)  論   雙向Glenn術(shù)中對(duì)雙側(cè)上腔靜脈的處理，主要取決于: 兩側(cè)上腔靜脈之間是否存在交通支； 上腔靜脈直徑與相應(yīng)肺動(dòng)脈是否匹配； 可在非ECC下手術(shù)，但ECC必須有良好應(yīng)急能力?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 劉錦紛，魯亞南，陳惠文，等.非體外循環(huán)下行改良腔肺分流術(shù)J.中華胸心血管外科雜志，2004，20（1）：5051.2 許建屏，羅新錦，吳清玉，等.非體外循環(huán)下全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)的臨床應(yīng)用J.中華胸心血管外科雜志，2004，20（2）：8486.3 McElhinney DB,Marianeschi SM,Reddy VM. Additional pulmonary blood flow with the bidirectional Glenn anastomosis:does it make a difference J ? Ann Thorac Surg, 1998, 66(2)：668672.4 閆軍，羅新錦，吳清玉，等.非體外循環(huán)下雙向格林分流術(shù)的臨床應(yīng)用J.中國循環(huán)雜志，2002，17（3）：220222.5 劉迎龍，于存濤，魏波，等.非體外循環(huán)下行上