2018年護理質(zhì)量匯總分析持續(xù)改進

1、1 / 13 2018年護理質(zhì)量匯總分析持續(xù)改進報告 2018年護理部質(zhì)量管理工作主要是圍繞醫(yī)院質(zhì)量與安 全管理落實各項護理工作，堅持一切以患者為中心，進行全 面護理質(zhì)量管控，依據(jù)年初修訂的護理質(zhì)量標準，按照護理 質(zhì)量與安全管理工作方案及實施計劃，每月不定期進行督 查，利用PDCA循環(huán)達到持續(xù)改進臨床護理質(zhì)量， 不斷提升 護理內(nèi)涵和服務水平。具體分析報告如下： 一、護理質(zhì)量匯總情況 表 1 各項護理質(zhì)量指標評價匯總達標情況 檢查項目 評價內(nèi)容方法 實測值 （實際合格率） 目標值 （分） 達標情況 病區(qū)管理 根據(jù)病區(qū)質(zhì)量管理考核標準現(xiàn)場檢查 15 個護理單 元 98 分 90 達標 護理安全 根

2、據(jù)護理質(zhì)量安全考核標準現(xiàn)場考核 15 個護理單 元搶救車、急救藥品物品管理 99% 100% 未達標 院內(nèi)感染 根據(jù)消毒隔離控制標準現(xiàn)場調(diào)查 15 個護理單兀 98 分 100 未達標 臨床護理（基礎護理 /分 級護理/危重病人護理） 根據(jù)臨床護理質(zhì)量檢查考核標準現(xiàn)場考核 15 個護 理單元 98 分 90 達標 護理文書合格率 根據(jù)護理文書質(zhì)量檢查考核標準。 98% 90 達標 優(yōu)質(zhì)護理 每月對優(yōu)質(zhì)護理病區(qū)現(xiàn)場檢查 95 分 90 達標 身份識別制度執(zhí)行率 抽查 15 個護理單兀共 50 名護士 99% 100% 未達標 值班交接班制度落實率 抽查 15 個護理單兀 30 名護士 97% 1

3、00% 未達標 輸液查對制度落實率 抽查 15 個護理單位共 60 名護士 96.6% 100% 未達標 給藥安全制度落實率 抽查 15 個護理單位共 50 名護士 98% 100% 未達標 交接班安全管理 抽查 15 個護理單位共 30 名護士 97% 100% 未達標 醫(yī)院藥品管理核查 抽查 15 個護理單位共 30 名護士 98% 100% 未達標 管道滑脫管理核查 抽查 15 個護理單位共 50 名護士 98% 100% 未達標 2 / 13 、護理質(zhì)量達標情況分析3 / 13 2018年各項護理質(zhì)量指標監(jiān)測同比情況 從上圖可以看出，2018年與2017年同期相比，護理安 全合格率，護

4、理文件書寫合格率、臨床護理合格率、病房管 理合格率、優(yōu)質(zhì)護理服務合格率均上升。 三、存在問題 （一）病房管理 但仍存在一些普遍問題： 1.床頭柜未做到一用一消毒； 2. 床頭卡填寫欠規(guī)范，有缺失現(xiàn)象； 3加藥未簽名及時間。 整改措施： 1 .加強病區(qū)管理及消毒隔離意識，床頭柜要做到一人一用一 消毒。 2 .科內(nèi)要進一步規(guī)范床頭卡的使用，信息填寫要完整。 （二）護理安全 護理安全主要存在問題：急救車內(nèi)少數(shù)物品不在備用狀 態(tài)；急救藥品、物品登記本未及時登記。 20171 2018 4 / 13 整改措施： 1. 加強急救藥品、物品管理，做到“五定”，核對時要仔細， 過期藥品物品要及時更換處理，儀器

5、性能保持良好，呈備用 狀態(tài)。 2. 急救藥品物品護士長要定期核對及簽名。 （三）院內(nèi)感染 消毒隔離檢查未達目標值， 主要存在問題： 紫外線消毒時 間登記錯誤；紫外線強度監(jiān)測指示卡未記錄；棉簽使用及配 藥未注明時間。 整改措施： 1.加強無菌觀念，棉簽開啟要注明時間，輸液要現(xiàn)配現(xiàn)用， 同時要注明時間及簽名。 2.科內(nèi)利用晨會、例會著重強調(diào)使用紫外線消毒后記錄時間 要準確，并且還要定期擦拭燈管監(jiān)測并記錄，監(jiān)控護士及護 士長要不定期進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時予以整改。 （四）臨床護理 臨床護理仍存在一些普遍問題：少數(shù)科室患者無腕帶 及床頭卡缺失；靜脈滴注單未雙簽名。 整改措施： 1. 進一步加強基礎護理

6、工作，床頭卡要常規(guī)建立，無床頭卡 要及時補齊；患者住院均需及時佩戴腕帶，使用率要達到 100% 。 2. 加強無菌觀念及輸液安全意識，輸液要做到現(xiàn)配現(xiàn)用及雙 簽名。 （五）護理文書 5 / 13 存在的問題： 1.醫(yī)囑核對漏簽名； 2. 護理記錄漏項； 3. 護理措施無針對性或措施不全。 整改措施： 1.組織科內(nèi)護理人員再次學習醫(yī)囑查對制度并按照要求認真 加以落實。醫(yī)囑班班核對，核對時要仔細，凡發(fā)現(xiàn)有漏項、 漏簽名、記錄不及時的現(xiàn)象，科內(nèi)人員要相互補救，護士長 要多督導。 （六）護理操作 操作存在一些普遍問題： 1. 評估不全面 2.操作欠熟練。 整改措施： 護士長及帶教老師在培訓時要多加強護

7、理技術操作全過 程的演練，注重細節(jié)，注重無菌觀念及愛傷觀念的培養(yǎng)，做 到理論與實踐相結(jié)合，反復強化培訓，確保人人過關。 （七）優(yōu)質(zhì)護理 優(yōu)質(zhì)護理考核主要存在問題： 1.病人對責護姓名不知曉； 2. 責護對病人信息掌握不全； 3.責護對疾病相關知識及注意 事項宣教不到位。 整改措施： 1. 科內(nèi)要組織護理人員進一步學習優(yōu)護相關文件及規(guī)定，提 高認識并遵照執(zhí)行。 2. 責護與患者及家屬宣教時，要把握時機有重點、分時段進 行溝通。 3. 責護要多加強病房巡視，才能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化和掌 握患者信息 4. 責護要加強?？谱o理知識的學習，拓展知識面，從而更好 的為患者提供有針對性的護理服務。 6 /

8、13 5. 護士長針對優(yōu)護工作要重點關注，檢查實效，兌現(xiàn)獎懲。 綜上所述，各項護理工作雖取得了一些成績，但也存在 諸多不足，質(zhì)控雖能按要求如期進行檢查記錄，但管控的力 度不大，目前還有個別科室，個別人員仍流于形式，未能真 正將質(zhì)控管理制度和工作職責落到實處，從而造成各項護理 核心制度落實不到位以及未達到持續(xù)改進的目的。 四、2018年護理不良事件上報情況 （一）本年度共上報護理不良事件 60例，事件類型及圖示如下 不良事件類別 件數(shù) 百分比 病人辨識事件 檢驗病理放射事件 手術事件 麻醉事件 醫(yī)療處置事件 6 10.00% 燒燙傷事件 2 3% 7 / 13 呼吸機事件 管路事件 10 16.

9、70% 輸血事件 1 1.67% 針扎事件 2 3.30% 藥物事件 10 16.70% 醫(yī)療設備事件 2 3.30% 特殊藥物管理事件 1 1.67% 院內(nèi)感染相關事件 跌倒事件 7 11.70% 公共設施事件 治安事件 2 3.30% 傷害事件 1 1.67% 患者不滿事件 2 3.30% 非預期事件 患者約束事件 1 1.67% 醫(yī)療溝通事件 4 6.60% 不作為事件 其他事件 9 15.50% 60 （二）全年上報不良事件種類所占件數(shù)分布 件數(shù) .病人辨識事件 檢驗病理放射事件 手術事件 .麻醉事件 醫(yī)療處置事件 燒燙傷事件 .呼吸機事件 管路事件 輸血事件 .針扎事件 藥物事件 醫(yī)

10、療設備事件 特殊藥物管理事件 院內(nèi)感染相關事件 跌倒事件 公共設施事件 治安事件 -傷害事件 患者不滿事件 非預期事件0 1 2 0 1 2 8 / 13 五、發(fā)生不良事件原因分析 （一）管路相關事件魚骨圖分析 原因分析如下: 1 .工作流程不規(guī)范，未妥善固定。 2 .工作責任心不強，業(yè)務不熟練。 3 .護士長管理不到位，培訓不到位。 9 / 13 4巡視病房不及時， 未能按照級別護理要求巡視病房， 個別護士簡化操作流程。 5.責任護士在進行宣教時對導管滑脫的注意事項未告 知家屬或患者，導致患者在不注意的情況下造成管 路滑脫。 6. 對于煩躁、意識不清的患者約束不到位導致管道滑 脫。 7護士對

11、管路滑脫評估的預見性差，風險意識差，風 險評估不到位，未懸掛警示標示。 8.護士消極倦怠心理，精神高度緊張，思想壓力大、不 集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人 溝通不良導致不良事件發(fā)生。 9由于護理核心制度執(zhí)行不嚴格造成。 六、整改措施 （一）計劃 1. 護理部修訂管路滑脫防范與報告制度、防范措施、應急預 案； 2護理部出臺關于制定護理風險相關制度及表單的通知 3. 護士指導病人及其家屬預防管路滑脫的健康宣教； 4. 加強滑脫防范措施； 5. 彈性排班。 （二）實施 1. 護士長帶領病區(qū)護士學習并考核管路滑脫防范與報告制 度、防范措施、應急預案。 2. 正確評估病人管路滑脫的危險因

12、素。 10 / 13 3. 做好宣教工作 1）置管的重要性和必要性。 2）置管后的注意事項。 3）增加宣教頻次。 4. 護士對病區(qū)內(nèi)置管病人增加巡視次數(shù)。 5. 合理有序放置各個管路，妥善固定管路，嚴格交接班。 6. 根據(jù)工作實行彈性排班，合理分配各班次護士。 （三）檢查 1. 護士長或質(zhì)控小組按質(zhì)控標準檢查護士管路護理執(zhí)行情 況。 2. 護士長了解護士評估管路滑脫風險的能力。 3. 護士長督導病人健康宣教知識的掌握情況。 4. 護士長檢查護士管路滑脫防范措施的落實情況。 5. 護理部、科護士長抽查管路護理執(zhí)行情況。 （四）處理 護士長定期組織管路護理的分析討論會，不斷改進工作方 法，杜絕管路

13、滑脫的發(fā)生。 （五）標準化 1. 流程標準化。11 / 13 2. 檢查經(jīng)?；?3. 巡視頻繁化 4. 損害最低化 （六）藥物相關不良事件分析 缺 原因分析: 查對不到，未進行三查七對，簡化及違反操作流程，執(zhí)行 醫(yī)囑存在定勢干擾，存在想當然思想，發(fā)藥時未查對姓名， 換瓶時未再次查對姓名，注射前未詢問姓名及過敏史。新護 士對未執(zhí)行過的醫(yī)囑未認真查看說明12 / 13 書及詢問高年資護士 用法后經(jīng)仔細思考后按自己理解直接執(zhí)行，責任護士對自己 所管病人治療不熟悉，執(zhí)行口頭醫(yī)囑。未認真核對及書寫唯 一標識 手表帶。宣教不到位，操作后未認真清點物品，特 檢單未進行班班交接（發(fā)現(xiàn)特檢單未預約的要查找原因，

14、及 時通知醫(yī)生，并交給下一班）。交接不到位（包括液體，治 療，肌注，特檢單發(fā)放）。護士工作分心。 整改措施： 嚴格執(zhí)行查對制度，交接班制度，嚴格遵循操作流程， 執(zhí)行醫(yī)囑不能存在定勢干擾及想當然的思想，發(fā)藥、換瓶、 注射前均需再次詢問姓名及過敏史。新護士對未執(zhí)行過的醫(yī) 囑必須認真查看說明書及詢問高年資護士用法后經(jīng)仔細思 考推敲后再準確執(zhí)行。責任護士要熟悉本組病人病情，告知 患者所有的治療項目，讓患者參與到治療中，能起到提醒及 監(jiān)督作用，認真查對及書寫患者手腕標識帶。宣教到位（對 特殊物品使用要特殊交待及及時查看患者執(zhí)行情況），操作 后要認真清點物品，特檢單要班班交接，工作不分心，不把 私事、情緒

15、帶到工作中。 （七）跌倒、墜床不良事件分析 魚骨圖分析 13 / 13 （一）計劃 1. 認真落實各項培訓，如患者跌倒防范與報告制度、患者跌 倒防范措施的培訓；患者意外跌倒應急預案的演練等。 2. 加強護士責任心和提高護士的安全風險防范意識。 3. 病人跌倒危險因素評估率 100% 。 4. 病人陪護跌倒預防知識知曉率 100% 5. 完善跌倒防范設施，安裝病房防滑扶手和防滑墊等 （二）實施 1.組織科室護士共同學習及考核患者跌倒防范與報告制度、 防范措施、意外跌倒應急預案等。 2. 加強對科室護士的管理；監(jiān)督護士對病人的跌倒風險進行 正確評分。高危病人每班監(jiān)督防范措施落實到位。 3. 加強宣教工作 1）高危病人床頭懸掛警示標識、重點交班。 2 ）每天加強對病人陪護預防跌倒的宣教，如高齡或行走不 便的患者下床行走應穿防滑鞋。 3 ）指導 /