成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南(臨床解讀

1、成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南（2018版）臨床解讀1.定義 阻塞性睡眠呼吸暫停 (O SA ) 是一種以睡眠打鼾伴呼吸暫停和 日間思睡為主要臨床表現(xiàn)的睡眠呼吸疾病，患病率為 2 4。 該病可引起間歇性低氧、高碳酸血癥以及 睡眠結(jié)構(gòu)紊亂 ，并可導致高血壓 、冠心病 、心律失常 、腦血管病 、認 知功能 障礙、2 型糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害 。中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.2.流行病學未經(jīng)治療的重度 O SA 患者病死率比普 通人群 高3.8 倍。我國OSA 患者高血壓患病率為 49.3 。，頑固性高血壓患者中OSA 患者占83。OSA人群發(fā)生卒中的概率是

2、對照組的 4.33 倍 ，病死率是對照組的 1.98 倍 。O SA 對身體多個系統(tǒng)都會造成損害 ，是一種名副其實的全身性疾病 。中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.3.第一部分 概 述 4.病因及危險因素 年齡，OSA患病率 。男女患病率約 2：1 ，女性絕經(jīng)后患病率年齡和性別 肥胖是OSA 的重要原因。 OSA 加重肥胖 肥胖 OSA具有家族聚集性 家族史 鼻中隔偏曲、鼻甲肥大 、鼻息肉、扁桃體肥大、腺樣體肥大、頜面畸形等上氣道解剖異常 使呼吸中樞對缺氧及高CO2 敏感性下降。促進上氣道塌陷飲酒或鎮(zhèn)靜催眠藥物 引起上氣道的慢性炎癥及睡眠期一過 性戒斷效應(yīng)，加重O

3、SA吸 煙 中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.5.引起OSA的其它疾病 、等 腦血管疾病充血性心衰甲狀腺功能低下肢端肥大癥聲帶麻痹 腦腫瘤神經(jīng)肌肉疾病咽喉反流胃食管反流上縱隔腫物中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.6.臨床表現(xiàn)-典型癥狀 睡眠打鼾呼吸暫停睡眠質(zhì)量下降嗜睡夜尿增多注意力不集中記憶力下降易怒、焦慮或抑郁中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.7.臨床表現(xiàn)-心血管系統(tǒng)高血壓 頑固性高血壓，非杓型反杓型冠心病 夜間心絞痛，嚴重心肌缺血心律失常 緩慢性心律失常，快-慢交替，房室傳導阻滯、心動過緩、竇性停搏、

4、房顫心力衰竭 難治性，伴陳-施呼吸心肌病 擴張性心肌病，難以解釋和治療效果不佳中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.8.臨床表現(xiàn)-呼吸.內(nèi)分泌.泌尿生殖 誘發(fā)或加重哮喘、呼吸衰竭。OSA+慢阻肺重疊綜合征。引起難治性慢性咳嗽 、肺動脈高壓、肺栓塞 、肺間質(zhì)疾病。呼吸 導致胰島素抵抗、糖代謝異常，糖尿??；血脂代謝異常 ；代謝綜合征內(nèi)分泌 遺尿和夜尿次數(shù) 增多 ；性功能障礙；妊娠高血壓 、先兆子癇和子癇。危害胎兒的生長和出生后發(fā)育泌尿生殖9.臨床表現(xiàn)-消化.神經(jīng)精神.血液 胃食管反流；低氧性肝功能損害，非酒精性脂肪性肝病消化 認 知功能損害及情緒障礙；并發(fā)腦血管疾病 ；并

5、發(fā)或加重癲癇神經(jīng)精神 繼發(fā)性紅細胞增多、血細胞比容上升、血液黏滯度增高、睡眠期血小板 聚集性增加血液中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.10.臨床表現(xiàn)-眼.耳.口腔頜面 眼瞼松弛綜合征 ；非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變；青光眼、視盤水腫眼 聽力下降 ；鼻炎、咽炎與OSA可能互 為因果耳 長面、下頜角體和軟腭長且肥厚增大 、下頜后縮、舌骨后下位、舌體和軟腭長且肥厚口腔頜面中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.11.體格檢查身高體質(zhì)量體質(zhì)指數(shù)血壓心率頜面形態(tài)鼻腔口腔咽喉部心肺檢查中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.1

6、2.體格檢查-推薦意見從鼻腔到下咽任何部位的相對狹窄都可能導致 OSA 的發(fā)生，需要對頜面、鼻腔、咽腔阻塞 與狹窄程度進行評價 【1B 】。 對肥胖(BM I 25 kg/m 2) 患者除頸圍外 ，建議補充測量胸圍、腹圍、臀圍、肘圍【2C】。 中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.13.輔 助檢 查-多導 睡眠監(jiān)測 (PSG ) 是確診OSA及其嚴重程度分級的金標準 ，睡眠分期及睡眠相關(guān)事件的判讀推薦采用AASM 判讀手冊。個體化分析和診斷。整夜PSG PSG 睡眠時間 2 h ，且呼吸暫 停低 通氣指 數(shù) (AHI) 40 次/h 或PSG 睡 眠 時 間 2 h

7、，但呼吸事件次數(shù)達到 2 h 睡眠的要求(80 次/h )分夜PSG 14.輔 助檢 查-睡 眠 中 心 外 睡 眠 監(jiān) 測OCST，也稱 家 庭 睡 眠監(jiān) 測 ，適 用于以下情況 ：(1) 因行動不便或 出于安全考慮不適合進行 PSG 監(jiān)測 ；(2) ) 無實施 PSG 監(jiān)測的條件 ，臨床情況緊急 ；(3) 高度懷疑 OSA ，無復雜共患疾病 ；(4 )不采用 PSG ，不影響并存睡眠障礙 的診斷。 15.OCST忌用于嚴重心肺疾病神經(jīng)肌肉疾病使用阿片類藥物懷疑并存嚴重睡眠障礙者 16.睡眠監(jiān)測-推薦意見(1) 對于有典型表現(xiàn)的中重度OSA且無嚴重基礎(chǔ)疾病或阿片類藥物使用 的患者 ，使用PS

8、G 或 OCST 均足以診斷【1B 】；(2 )若 OCST 陰性或與臨床不符，推薦追加 PSG 【1A 】；(3 )對于合并嚴重心肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病 、清醒時通氣不足或睡眠低通氣風險較高、慢性 阿片類藥物使用或嚴重失 眠的患者 ，采用 PSG 而非 OCST 【1C 】；(4 )第 1 次 PSG 結(jié)果陰性且仍可疑OSA 時追加第 2 次 PSG 【2D 】 17.多次睡眠潛伏期試驗(MSLT ) 為評估間思睡程度的客觀指標 ，但不作為評估和診斷 OSA 的常規(guī)手段 。 已經(jīng)得到最優(yōu)治療的患者若仍伴有嚴重日間思 睡 ，可 通過該 檢查輔 助判斷是否共 患其他 睡 眠疾 病 。中華醫(yī)學雜 志

9、 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.18.OSA的臨床評估流程19.氣道評估-推薦意見 (1) 鼻咽內(nèi)窺鏡檢查及 M utler 試驗有助于初步評價上氣道解剖異常程度 以及上氣道易塌陷部位【1B 】；(2 ) 頭顱定位測量分析有助于評價是否存在顱頜面骨骼結(jié)構(gòu) 的異?！?B 】；(3) 對于考慮 OSA 外科治療以及可疑上氣道 占位患者，推薦治療前完善上氣道三維 CT 重建或上氣道核磁共振檢查【1A 】；(4 )食管壓測量以及藥物誘導睡眠纖維喉鏡檢查有助于精準判斷患者睡眠期氣道塌 陷部位 ，建議用于上氣道手術(shù) 的術(shù)前 評估 ，有利于提高手術(shù)有效率【2B 】。 中華醫(yī)學雜 志 201

10、8 ， 98 （24 ）：1902-14.20.其他相關(guān)評估Epworth思睡評分(ESS ) 量表鼾聲量表柏林問卷(BQ ) STOP-Bang量表 21.其他相關(guān)評估-推薦意見(1) 不推薦在客觀睡眠監(jiān)測缺失的情況下應(yīng)用主觀量表單獨診斷 OSA【1B 】；(2 ) 可疑有日間通氣不足或出現(xiàn) 呼吸衰竭者可行血 常規(guī) 、血氣分析及肺功能檢查【2C】； (3 )可疑甲狀腺功能低下者或短期體質(zhì)量迅速增加者可測定甲狀腺激素水平【2C 】；中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.22.其他相關(guān)評估-推薦意見(4 ) 可疑患有代謝綜合征者可測空腹血糖 、血脂、必要時行口服葡萄糖耐

11、量試驗【2C】；(5 )可疑睡眠期心律失?；蛩郀顟B(tài)下心率波動幅度較大者可行動態(tài)心電圖檢查 【 2C 】；(6 ) 可疑血壓 的晝夜節(jié)律異常者可行動態(tài)血壓監(jiān)測【 2C 】 中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.23.診斷標準 滿足下述 (A + B ) 或 C A：出現(xiàn)以下 至少 1 項 ：(1) 患者 主訴 困倦 、非恢 復性 睡眠、乏力或失 眠； (2 ) 因憋氣或 喘息從 睡眠 中醒來 ；(3 ) 同寢室或其他 目擊者報告患者在睡眠期間存在習慣性打鼾 、呼吸中斷或二者 皆有 ；(4 ) 已確診高血壓 、心境 障礙 、認知功能障礙 、冠心病 、腦血管疾病、充血性心

12、力衰竭 、心房顫動或 2 型糖尿病。中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.24.成人OSA 病情程度判斷依據(jù) 注 ：O SA ：阻 塞性 睡 眠 呼吸 暫停 ；A H I：呼 吸暫 停 低 通氣 指 數(shù) ；SaO2 ：動脈血氧飽和度 ； a：主要依據(jù) ；b ：輔 助依據(jù) 中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.25.病情判斷-推薦意見(1) 推薦采用 ESS 輔助評估日間思睡程度【1C 】。(2) 病因及并發(fā)癥的評估應(yīng)包括：是否存在相關(guān)疾病 ，如甲狀腺功能減退、肢端肥大癥、耳鼻喉科和口腔科疾病等【1B 】；有無并發(fā)癥和合并癥，如代謝綜合征 、糖

13、尿病、高血壓、肺動脈高壓 、肺心病、心律失常、腦血管意外 、紅細胞增多癥等【1B 】；有無合并其他睡眠疾病【 1C 】 中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.26.診斷標準 B ：PSG或者 OCST 證實監(jiān)測期 間發(fā)生呼 吸事件 5 次/h ，包括阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停 、低通氣和呼吸努力相關(guān)性覺醒(R E RA s) 。 C ：PSG 或者 O CST 證實監(jiān)測期間發(fā)生呼吸事件 15 次/h，包括阻塞性呼吸暫停 、混合性 呼吸暫停、低通氣和 R E RA s 中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.27.鑒別診斷單純鼾癥中樞性睡眠呼

14、吸暫停(CSA )肥胖低通氣綜合征睡眠相關(guān)肺泡低通氣發(fā)作性睡病不寧腿綜合征和周期性腿動驚恐發(fā)作藥物或其他物質(zhì)所致的失眠或思睡28.第二部分 多學科治療細則 29.多學科治療-一 般治療 (1) 推薦對所有超重患者 (BM I23 kg/m2 ) 應(yīng)鼓勵其減重 ；肥胖患者根據(jù)不同病情，減重方法可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療 【1B 】；(2 )推薦 OSA 患者戒煙【1B 】、戒酒、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSA的藥物【2D 】；(3 )建議體位治療，包括側(cè)臥位睡眠、適當抬高床頭【2c 】；(4 )建議避免日間過度勞累 ，避免睡眠剝奪【2B 】。 中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24

15、 ）：1902-14.30.無創(chuàng)氣道正壓通氣 (NPPV ) 治療的意義NPPV作為OSA一線治療手段有助于消除睡眠期低氧糾正睡眠結(jié)構(gòu)紊亂提高睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率 。 中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.31.NPPV 治療的適應(yīng)癥中、重 度 OSA (A H I15 次/h) ；輕度 OSA (5 次/h AHI 15次/h ) 但癥狀 明顯(如日間思睡 、認知障礙及抑郁等 ) ，合并或并發(fā)心腦血管疾病 、糖尿病 等 ；OSA 患者圍手術(shù)期 治療 ；經(jīng)過手術(shù)或其他治療后仍存在 的 OSA ；OSA與慢阻肺重疊綜合征。 中華醫(yī)學雜 志 20

16、18 ， 98 （24 ）：1902-14.32.NPPV 治療的相對禁忌證 (1) 胸部 X 線片或 CT 發(fā)現(xiàn)肺大泡 ；(2) 氣胸或縱 隔氣腫 ；(3) 血壓明顯 降低 ( 40 次/h ，此時即可行 PSG下的 CPAP滴定 ；(2) 滴定時間 3 h ；(3) 滴定期間 PSG 證實 CPA P 滴定消除或幾乎消除睡眠中的呼吸事件 ，包括仰臥位及 REM睡眠期的呼吸事件。(4) 若 PSG 符合標準 (1) ，但不 能滿 足以上第(2 ) 、(3 ) 標準 ，應(yīng)再次行整夜壓力滴定。中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.36.APAP 壓力滴定 滴定當晚對患者

17、進行治療相關(guān)知識教育并選擇合適的鼻面罩連接 APAP 后讓患者入 睡 ，第 2 天根 據(jù) 自動分析報告 確定治療 壓力。 實 驗室外 或 居家 APAP 也 可用 于壓 力滴 定和治療 。 APAP 不推薦用于 OSA 伴血 流動力學不穩(wěn)定 、CSA 或夜 間低通氣等疾病 的治療 ，對該類患者應(yīng)進行 PSG 下整夜人工壓力滴定。 若滴定壓力已達到 15 cmH2O 仍不能消除阻塞性呼吸事件 ，應(yīng)考 慮更換 為 BiPAP 模 式 ，但 為獲取 BiPAP理想壓力值 ，需另一夜壓力滴定。中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.37.OSA患者的氧療 CPA P 治療消除所

18、有呼吸事件后 ，若 SaO2 仍有較大波動 ，尤其是在 REM 睡眠期SaO2 88，可輔以氧療【2B 】； 對于合并慢阻肺、心力衰竭或神經(jīng)肌肉疾 患的 OSA 患者，首先需給予有效的治療模式 如 BiPAP ，解除患者上氣道塌陷，消除阻塞性與中樞性呼吸事件及肺泡低通氣 ，可在此基礎(chǔ)上適 當輔 以氧療【2B 】 OSA 患者夜間氧療需在NPPV支持下進行 ， 氧療期間需警惕肺泡低通氣的發(fā)生 。中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.38.口腔矯治器(1)口腔矯治器可作為單純鼾癥和輕、中度患者的一線治療方法【1A 】， 可與手術(shù)或NPPV 聯(lián)合應(yīng)用治療重度 OSA【1A

19、】；(2 )口腔矯治器治療時 ，需根據(jù)患者具體情況選擇或定制 【2C】；(3 )建議口腔矯治器治療前后均進行 PSG 監(jiān)測【 2C 】；(4 )建議頭顱定位側(cè)位片和曲面斷層片為常規(guī)影像學檢查【2B 】；(5 )口腔矯治器為長期醫(yī)療過程，推薦制定長期復診方案【1B 】 中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.39.鼻腔手術(shù)(1) 單獨鼻腔手術(shù)并不能有效降低A H I，故不推薦作為 OSA 的一線治療【1B 】；(2 )鼻腔手術(shù)有助于降低鼻腔阻力從而提高 CPAP 治療依從性 ，但需注意保證鼻腔支架的穩(wěn)定性 ，推薦術(shù)后再次行壓力滴定調(diào)整相關(guān)參數(shù)后繼續(xù) CPA P 治療 【1

20、C 】 中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.40.扁桃體及腺樣體切除術(shù) 推薦術(shù)前 AHI 30次/h的扁桃體肥大患者行單純扁桃體切除術(shù)【1B 】； 建議對患者進行鼻咽喉鏡檢查 ，發(fā)現(xiàn)腺樣體明顯肥大時 ，建議同期行腺樣體切除手術(shù)【2c 】 肥胖、3 型及 4 型舌位可能會降低單純扁桃體切除治療成人 O SA 的手術(shù)成功率。中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.41.懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP ) (1) 推薦用于治療非嚴重肥胖的中度或輕度 O SA 患者以及扁桃體度及以上肥大的重度 O SA 患者【1B 】；(2) 推薦同時進行雙側(cè)扁桃體切除

21、術(shù) 【1B 】；(3 ) 建議術(shù)前系統(tǒng)評估 患者上氣道形態(tài) ，可采用 Friedm an 分型系統(tǒng) 以及 TCM 手術(shù)療效評分預(yù)測系統(tǒng)預(yù)估手術(shù)療效 【2B 】； (4 ) 推薦制定長期復診方案 ，術(shù)后跟蹤隨訪 PSG 【1C 】 中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.42.軟腭植 入 術(shù) 軟腭植入術(shù)可能對輕中度 OSA 患者有效 。 可用 于治療 BM I 70 次/h或 BMI32 40 kg/m2 患者可行雙頜同期前牽引術(shù) 治療【2c 】 中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.48.減重代謝手術(shù)(BM S ) 適應(yīng)癥(1) 年 齡 為 1

22、6 65 歲 ；(2) 當 BM I27.5 kg/m2 且 AHI30 次/h ，需 考慮 BMS ；男性腰圍90 cm 、女性腰 圍85cm 時，可酌情提高手術(shù)推薦等級；(3 ) 肥胖患者中，OSA 與肥胖低通氣綜合征共患率在 20 以上 ，術(shù)前需經(jīng)有效無創(chuàng)正壓通氣糾正后 ，即血氣分析中 pH 值在正常范圍、PaCO245 mmHg、 HCO3-濃 度 27 mmol/L 方 可 考 慮手術(shù) 。中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.49.減重代謝手術(shù)禁忌證 (1) B M I 45 m m H g) 者 ；(3) 嚴重影響氣道的頭面部 骨性畸形 或異 常；(4 )

23、 妊娠 期 ；(5 ) 濫用藥物或酒精成癮或患有難 以控制的精神疾病 ；(6 ) 智力障礙或智力不成熟 ，行為不能自控者 ；(7 ) 對手術(shù)預(yù)期不符合實際者 ；(8 ) 不愿承擔手術(shù)潛在并發(fā)癥風險者 ；(9 ) 不能配合術(shù)后飲食及 生活習慣 的改變 ，依從性差者 ；(10 ) 全身狀況差 ，難 以耐受全身麻醉或手術(shù)者 中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.50.減重代謝手術(shù)推薦 意見(1) 由于肥胖患者通 常合并OSA和肥胖低通氣綜合征，可明顯增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，故推薦腹腔鏡 胃袖狀切除術(shù) (LSG ) 或腹腔鏡 RouxenY 胃旁 路術(shù) (LRYGB )

24、 【1B 】。 (2 )推薦制定長期復診方案 ，術(shù)后跟蹤隨訪 PSG 以評估手術(shù)療效【1C 】中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.51.氣管切開術(shù) 氣管切開術(shù)是首先被用于治療 OSA 的術(shù)式 ，手術(shù)成功率幾乎是 100 ， 目前仍被用作某些重度患者的最后治 療手 段 。 氣管切開術(shù)可單獨作為重度 OSA的治療方式 ，但由于可導致生活質(zhì)量下降 ，推薦在無其他治療選擇或臨床緊急情況下考慮此操作【1A 】。 中華醫(yī)學雜 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.52.OSA 合并失眠 (1) 對于OSA 繼發(fā)失 眠患 者推薦使用CPAP治療【1B 】；(2 )建議失眠的治療在 CPAP之前進行 【2C 】；(3 ) 失眠治療首選 CBT-I ，其療 效可能不受 OSA 的影響【1B 】；(4 ) 推薦使用非苯二氮卓類