鏡下清理配合透明質酸鈉注射治療膝骨關節(jié)炎

1、鏡下清理配合透明質酸鈉注射治療膝骨關節(jié)炎         【摘要】  目的 探討關節(jié)鏡下清理配合關節(jié)腔內注射透明質酸鈉治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的臨床療效。方法 自2003年9月至2005年6月，對26 例32膝膝骨關節(jié)炎病人行關節(jié)鏡下清理術配合關節(jié)腔注射透明質酸鈉治療。采用Yang的膝關節(jié)疼痛及功能評分方法，觀察治療前后關節(jié)疼痛與關節(jié)功能改善程度。結果 所有病例隨訪618個月，平均12.5個月。療效優(yōu)11 例15膝(46.9)，良8 例10膝(31.3)，可6 例6膝(18.7)，差1 例1膝(3.1)。優(yōu)良率

2、為78.2，取得了滿意的療效。26 例中無手術并發(fā)癥發(fā)生。結論 關節(jié)鏡下清理并用透明質酸鈉注射治療早、中期膝骨關節(jié)炎有明顯療效。 【關鍵詞】  膝骨關節(jié)炎；關節(jié)鏡；清理術；透明質酸鈉膝關節(jié)骨關節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是以關節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±硖卣?，以膝關節(jié)周圍疼痛、功能障礙為主要表現(xiàn)的一組退行性疾病。隨著社會的老齡化，該病的發(fā)病率越來越高。據(jù)流行病學調查結果顯示，65 歲以上的膝關節(jié)骨關節(jié)炎患病率可達681。關節(jié)鏡下關節(jié)清理術作為治療骨關節(jié)炎方法之一，已得到許多學者的肯定，但在臨床中發(fā)現(xiàn)廣泛關節(jié)清理術后療效并不能令人滿意，部分患者術后膝痛癥狀反而加重。本院自2003

3、年9月至2005年6月，根據(jù)臨床表現(xiàn)結合鏡下影像對26 例膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者進行鏡下選擇性、有限化關節(jié)清理術配合透明質酸鈉治療，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。1  資料與方法1.1  一般資料  本組26 例，男性6 例，女性20 例；年齡2076 歲，平均年齡41.5 歲。病程0.535年。依照Schvnholtz分類法將膝關節(jié)骨關節(jié)炎分為三度，度：有相對小的半月板破裂，髕骨和內或外側股骨髁及脛骨平臺軟骨面軟化、變黃，可有小的表面裂隙和泡狀病損，有輕微的滑膜炎和關節(jié)內碎骨片；度：與上述病變相同，但髕骨軟骨和股脛骨髁軟骨形成較多的束狀并固定于髕骨關節(jié)面上，呈蟹肉樣變，

4、脛骨平臺受累明顯，半月板破裂更廣泛，半月板組織變薄，退化關節(jié)軟骨碎片增多，常有關節(jié)內粘連和游離體；度：髕骨和股骨、脛骨髁，特別是內側脛骨平臺軟骨下骨裸露，半月板實質性結構嚴重破裂，滑膜纖維化，有較多的關節(jié)粘連、碎片和游離體存在2。26 例患者中度5 例，度11 例，度10 例。1.2  臨床表現(xiàn)  主要癥狀是膝關節(jié)負重位或半屈位疼痛，上下樓或由下蹲位變站立位時疼痛加重；行走時膝關節(jié)不穩(wěn)，突然打軟腿，嚴重者跛行；膝關節(jié)活動輕度或中度受限；肥胖體形或有雙膝關節(jié)外翻或內翻畸形者多見；發(fā)生于脛、股骨內髁者較外側髁為多。查體：髕骨研磨試驗陽性，活動時膝關節(jié)可觸及摩擦感，膝關節(jié)積液腫脹

5、，浮髕試驗陽性，受累關節(jié)間隙壓痛。1.3  X線表現(xiàn)  膝關節(jié)軟骨下骨質疏松、密度降低者20 例；髕骨上下極骨贅形成15 例，脛骨髁間棘變尖10 例；脛股關節(jié)邊緣唇樣增生20 例；膝關節(jié)間隙變窄，內外間隙不等寬20 例；膝內翻20 例；膝外翻畸形2 例；有關節(jié)內游離體者10 例。1.4  關節(jié)鏡下所見的病理改變  滑膜呈絨毛樣增生肥厚，以細長絨毛為主，常有白色纖維化，偶見羽狀絨毛，滑膜絨毛中的血管淤血，滑膜充血水腫。關節(jié)軟骨退行性改變，軟骨早期呈黃色，缺乏光澤，晚期呈皺紋狀，膨脹隆起，關節(jié)軟骨龜裂剝脫、凹凸不平深達軟骨下骨。在鏡視下用探針觸之可與正常關節(jié)

6、軟骨面區(qū)別。半月板退變，由于軟骨剝脫，關節(jié)面不平，半月板發(fā)生繼發(fā)性損害，表現(xiàn)為半月板無光澤，變薄毛糙，絨毛增生，半月板表面不平，損傷呈放射狀或犬齒樣改變。骨贅形成表現(xiàn)為脛骨髁間棘變尖，關節(jié)緣唇樣增生硬化。1.5  手術方法  常規(guī)用腰麻，采用膝前內外標準入路對關節(jié)內全面檢查，依據(jù)軟骨退變情況、滑膜增生程度、骨贅的位置、對關節(jié)活動的影響等，再結合術前膝痛的固定位置，分別于鏡下行軟骨修整、骨贅切除、滑膜部分切除、游離體摘除、半月板修整、髕外側支持帶松解，用大量生理鹽水沖洗，每側5 00010 000 mL，將碎屑全部沖洗干凈，至沖洗液澄清為準。傷口縫合12針，彈力繃帶加壓包扎。

7、術后3 d去除繃帶開始關節(jié)屈伸功能鍛煉，屈曲超過90°即可康復出院。如果關節(jié)有積血可以行關節(jié)穿刺術，穿刺后或積液較少時可給予關節(jié)腔注射透明質酸鈉，每周1次，連續(xù)57周。1.6  臨床療效  評價參照Yang等3的膝關節(jié)疼痛及功能評分方法，將疼痛、功能、活動度分別計分相加，1112分為優(yōu)，910分為良，68分為中，35分為差。2  結果術后26 例患者在門診隨診，術后膝關節(jié)腫脹消退，疼痛消失，關節(jié)活動度明顯改善。26 例均得到隨訪，隨訪618個月，平均12.5個月。療效優(yōu)11 例15膝(占46.9)，良8 例10膝(占31.3)，可6 例6膝(占18.7)

8、，差1 例1膝(占3.1)，優(yōu)良率為78.2。         3  討論3.1  臨床特點  據(jù)文獻報道，OA發(fā)病年齡以40 歲以上者居多，原發(fā)性增生性關節(jié)炎的平均年齡在50 歲左右。本組平均年齡為57.4 歲，男性平均年齡為54.9 歲，女性平均年齡為58.25 歲。從病理學角度看，20 歲以后的人一般都有關節(jié)軟骨的病損存在。X線片上的增生性改變則多見于40 歲以后，但多數(shù)人尚無臨床癥狀。50 歲以上的人口中，多數(shù)都有不同程度的X線表現(xiàn)，但出現(xiàn)臨床癥狀的也只有5左右。60 歲以上的

9、人口中，只有25的女性和15的男性出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。本組膝關節(jié)骨關節(jié)炎26 例，其中女性20 例(占76.8)。隨著年齡增長，雙膝患病的比率相對逐漸增高且多發(fā)生于體形肥胖的女性。繼發(fā)性骨關節(jié)炎的平均年齡較小，一般約在40 歲左右。和原發(fā)性一樣，關節(jié)軟骨病損和X線改變也都提前出現(xiàn)，除繼發(fā)于多發(fā)關節(jié)畸形的病例外，受累關節(jié)常為少數(shù)，病變也多見于下肢負重關節(jié)。3.2  關節(jié)清理術的范圍  膝關節(jié)鏡對觀察膝關節(jié)軟骨面、半月板和滑膜病變的作用非常明確，在膝關節(jié)骨關節(jié)炎的診斷治療中起重要作用，除患有皮膚感染和關節(jié)骨性強直外，膝關節(jié)骨關節(jié)炎病人均適于做關節(jié)鏡檢查與治療。與截骨術、全膝置換

10、術相比，具有費用低、創(chuàng)傷小、恢復快、可重復、并發(fā)癥少的優(yōu)點。關節(jié)鏡下清理術可把破損的軟骨面修理平整，將損傷的半月板切除或成形，再將增生肥厚的滑膜切除，然后使用大量生理鹽水沖洗關節(jié)腔4，將異常的關節(jié)液、纖維素、碎屑和小游離體徹底沖出，將組織碎片及炎性介質(前列腺素、白細胞介素、腫瘤壞死因子等)清理干凈，改善關節(jié)內生化和免疫功能，終止因骨關節(jié)炎而致的滑膜慢性炎癥的惡性循環(huán)，在一定程度上恢復關節(jié)功能。關節(jié)鏡治療骨關節(jié)炎，以緩解關節(jié)退變過程和減輕臨床癥狀為主，而不是根治該病。因此，有人提出了治療骨關節(jié)炎要選擇性、有限化的行關節(jié)清理術，依據(jù)患膝的鏡下檢查結果結合臨床表現(xiàn)，選擇合適的治療方式。對鏡下以滑膜

11、增生為主，臨床表現(xiàn)主要為關節(jié)反復腫脹積液，應側重行滑膜清理；對以游離體為主的關節(jié)絞鎖，應側重游離體的摘除，無需對滑膜做過多的清理；對以半月板損傷癥狀為主的，應主要針對半月板進行處理，行部分切除或次全切除，切緣刨削光整。骨贅不引起疼痛，只有在影響關節(jié)活動和可能脫落時才需切除，尤其是關節(jié)外骨贅不宜摘除；對綜合型的患膝應行關節(jié)全面清理?？傊委煼绞綉槍唧w的個體情況而定，過分的清除滑膜、咬除骨贅不但不能提高療效，反而會造成關節(jié)損傷大、康復時間長、療效不理想的情況。3.3  透明質酸鈉對骨關節(jié)炎的治療  關節(jié)腔內正常的滑液成分對關節(jié)軟骨和滑膜組織有良好的營養(yǎng)支持作用，滑液的粘彈

12、性完全取決于其內含有的透明質酸鈉的量。關節(jié)鏡手術一般常用生理鹽水來灌注充盈和沖洗關節(jié)腔。術后由于大多數(shù)患者都會出現(xiàn)關節(jié)積血，因此如術后立即注射透明質酸鈉可能會造成浪費，因為在抽吸關節(jié)積血時其又會被抽出。因此，我們提出應當在術后35 d關節(jié)腔抽取關節(jié)積血后再注射透明質酸鈉。對于骨關節(jié)炎合并有慢性滑膜炎的病人，在行關節(jié)沖洗清理后改善了與慢性滑膜炎有關的病理性滑液生成的內環(huán)境，及時補充了透明質酸鈉，有利于誘導滑膜細胞分泌內源性透明質酸鈉，維持和形成正常成分滑液的內環(huán)境。透明質酸鈉具有在關節(jié)軟骨面形成保護膜，促進關節(jié)液中透明質酸的合成，對抗緩激肽和蛋白酶從而保護軟骨基質等的作用5。因此，在關節(jié)鏡手術后

13、在關節(jié)腔內及時補充透明質酸鈉有利于術后對關節(jié)腔內組織結構的保護和誘導正?；撼煞值膬仍葱苑置凇?.4  關節(jié)鏡下治療膝骨關節(jié)炎的術后康復  關節(jié)鏡手術后的康復是鞏固療效的重要手段，膝骨關節(jié)炎的術后康復也應遵循個體化的原則。除常規(guī)的肌力恢復性訓練外，下肢的術后負重時間應根據(jù)手術方式的不同而有所區(qū)別。對半月板損傷型及游離體型的患者可早期負重；滑膜炎型的患者應延遲3周負重，以利炎癥消退；對負重區(qū)有軟骨損傷及嚴重軟骨缺損經(jīng)鏡下修整、鉆孔減壓者，初期不負重行膝關節(jié)的屈伸活動，6周后方可負重。過早的負重不利于軟骨創(chuàng)面的修復。總之，使用關節(jié)鏡技術行膝關節(jié)清理術治療骨關節(jié)炎具有操作簡便、痛苦少的優(yōu)點，無絕對禁忌證。術后如能配合在關節(jié)內注射透明質酸鈉，則有助于關節(jié)軟骨的修復，加上合理的術后功能鍛煉，對骨關節(jié)炎的治療是一種很好的方法?！緟⒖嘉墨I】  1 林志雄，余橢生，盧偉杰.關節(jié)鏡診斷和治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎J.中華骨科雜志，1998，18(4)：199202.2 孫材江，滕學仁.關節(jié)鏡學M.第1版.長沙：湖南科學技術出版社，1999：230.3 Yang SS，Nisonso