腰骶椎后緣骺環(huán)骨折是青少年腰腿痛不可忽視的因素

1、腰骶椎后緣骺環(huán)骨折是青少年腰腿痛不可忽視的因素    摘要：為探討青少年腰腿痛的病因病理特點，對觀察組67例青少年腰腿痛患者和97例同期成年和老年病人的X片、CT、MRI及手術(shù)所見摘除物病理檢查進行了對照比較。結(jié)果：發(fā)現(xiàn)腰骶椎后緣骺環(huán)骨折占少年腰腿痛患者的40.74%(11/27)，占青年腰腿痛患者的22.50%(9/40)；而具有相似征象者在成年對照組中僅占3.85%(2/52)，在老年對照組中僅占4.44%(2/47)，觀察組與兩對照組間有顯著性差異(P0.01)，兩觀察組間和兩對照組間差異則無顯著性(P0.05)。結(jié)論：提示椎體后緣骺環(huán)骨折是青少年

2、腰腿痛患者特有的病理改變，由此認(rèn)為腰骶椎后緣骺環(huán)骨折是導(dǎo)致青少年腰腿痛不可忽視的因素之一。 Back Epiphysis Loop Fracture of Lumbosacral Vertebrae Is An Important Cause of Adolescent Lumbocrural Pain  Abstract: To investigate the etiological and pathological characteristics of adolescent lumbocrural pain, the findings of X ray, CT and MRI a

3、nd biopsy in 67 cases of adolescent (1428 years old) and 97 of the adult and the aged were compared. The results showed that the incidence of back epiphysis loop fracture of lumbosacral vertebrae was 40.74% (12/27) and 22.50% (9/40) in the teenage (1418) and the youth (1928) respectively, and 3.85%

4、(2/52) and 4.44% (2/47) in the adult(2860) and the aged (over 60) respectively, showing that the differences were significant between the adolescent and the adult(P0.01) but not significant between the teenage and the youth as well as the adult&nb sp;and the aged (P0.05). It is indicated that ba

5、ck epiphysis loop fracture of lumbosacral vertebrae is the specific pathological feature of adolescent lumbocrural pain. Therefore, it should be regarded as an important cause of adolescent lumbocrural pain. Key words:BACKACHE/etiology;LUMBAR VERTEBRAE/injuries;BACK EPIPHYSIS LOOP FRACTURE OF VERTEB

6、RAE;ADOLESCENCE 青少年腰腿痛，除腰椎間盤突出癥所致外，還與其他很多因素有關(guān)。通過對本校第一附屬醫(yī)院一骨科自1995年1月1999年5月收治的共67例1428歲腰腿痛患者的分析，發(fā)現(xiàn)腰骶椎后緣骺環(huán)骨折是導(dǎo)致青少年腰腿痛的不可忽視的因素，報告如下。 1臨床資料 本組共收治青少年腰腿痛患者67例作為觀察組，與同期住院的28歲以上成年及老年患者共97例形成對照，所有病例均來自本校第一附屬醫(yī)院一骨科住院病人。 1.1觀察組分為少年組及青年組。其中少年組27例，男25例，女2例；年齡1418歲，平均16.2歲；病程10天2年，平均5.7月；有明顯外傷史者18例，占66.67%。青年組40例

7、，男29例，女11例；年齡1928歲，平均24.7歲；病程1天10年，平均17月；有明顯外傷史者18例，占45%。 1.2對照組分為成年組和老年組。其中成年組52例，男44例，女8例；年齡2860歲，平均38.2歲；病程3天12年，平均14.3月；有發(fā)病前外傷史者22例，占42.3%。老年組45例，男39例，女6例；年齡60歲以上，病程24天15年，平均35.6月；有發(fā)病前外傷史者4例，占8.89%。 2納入和排除范圍 2.1納入范圍將上述各組的X線片、CT、MRI影像及部分手術(shù)治療患者的術(shù)中所見進行對比和分析，對具有以下征象中的1、2項及35項之一者作為陽性資料，列入討論。 2.1.1以腰腿

8、痛為主要癥狀均有腰痛，伴隨腰痛或單獨出現(xiàn)的單側(cè)或雙側(cè)下肢痛，可有腰部壓痛，有/無放射痛，也可有脊柱活動受限，(間歇性)跛行，神經(jīng)根損害所致的感覺障礙或肌力減退。 2.1.2X線平片表現(xiàn)可見腰(骶)椎后上緣或后下緣骨缺損或于側(cè)位片可見局部骨 質(zhì)透亮度增加，其后或椎間隙后方有形狀類唇樣改變，形狀不甚規(guī)則的骨性高密度影突向椎管。 2.1.3CT表現(xiàn)椎體后上緣、后下緣正中或偏后外可見骨缺損，缺損區(qū)為中等密度的突出髓核影，缺損區(qū)后可見高密度骨化影，呈硬化類“包殼”狀改變，且壓迫硬膜囊或神經(jīng)根。 2.1.4MRI表現(xiàn)其表現(xiàn)有二種形式：為腰骶椎后緣骨缺損，缺損區(qū)內(nèi)為突出的椎間盤髓核所占據(jù)，于突出髓核后方有一

9、片條狀異常信號，T1w、T2w均呈低信號，為骺環(huán)折塊移位后的骨化影，突出髓核與骨性組織的混合物一同壓迫脊神經(jīng)根或硬脊膜囊，其壓迫位置與臨床表現(xiàn)的神經(jīng)節(jié)段吻合；為骺環(huán)骨折塊無移位及不完全骨化，于局部見一小片狀異常信號，T1w呈低信號，T2w呈高信號，與髓核及椎體均以一低信號帶相分離，相鄰椎體松質(zhì)骨內(nèi)有炎性水腫改變。 2.1.5手術(shù)所見及病理術(shù)中見椎體后或椎間隙處有一骨性硬灶呈丘狀突出，與椎體不直接連接或僅以少量骨成線狀或膜狀連接，掀開骨性“包殼”狀硬灶后，可探及椎體后緣小的骨缺損區(qū)，該骨缺損區(qū)多由髓核組織填充，可合并有椎間盤突出。手術(shù)取出物常規(guī)送病檢，結(jié)果為骨組織、軟骨組織與退變的椎間盤組織的混

10、合物。 2.2排除范圍由于感染(包括特異性感染)、腫瘤、脊柱骨折脫位及椎管外因素等所引起的腰腿痛。 表1不同年齡組患者腰骶椎后緣骺環(huán)骨折發(fā)生率比較 組別 N總/例 N陽性/例 p陽性/%  少年組 27 11 40.74  青年組 40 9 22.50  成年組 52 2 3.85*  老年組 47 2 4.44*  合計 164 24 14.63  *與少年組比P0.01；與老年組比P0.01 3結(jié)果 表1顯示，少年組及青年組腰腿痛患者中腰骶椎后緣骺環(huán)骨折的發(fā)生率比成年組和老年組大(P0.01)；而青年組和少年組之間、成年組和老年組

11、之間差異無顯著性(P0.05)。 4討論 4.1腰骶椎后緣骺環(huán)骨折是青少年腰腿痛不可忽視的因素 本研究觀察結(jié)果顯示：在27例少年腰腿痛患者中有腰骶椎后緣骺環(huán)骨折陽性征象者11例，占40.74%，40例青年腰腿痛中有腰骶椎后緣骺環(huán)骨折陽性征象者9例，占22.50%，發(fā)病率明顯高于成年組和老年組，表明腰骶椎后緣骺環(huán)骨折是導(dǎo)致青少年腰腿痛的重要原因之一。我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)該病易與腰椎間盤突出癥相混淆，應(yīng)引起臨床骨科及影像科醫(yī)師的高度重視。 4.2椎體后緣骺環(huán)骨折是青少年腰腿痛患者特有的病理改變 骺環(huán)(椎環(huán))是獨立骨化的軟骨環(huán)結(jié)構(gòu)。椎體的發(fā)生發(fā)育與初級和次級骨化中心有關(guān)，初級骨化中心主要形成椎體的主體部

12、分，次級骨化中心在出生后出現(xiàn)，椎體上下各一，其周緣部分為軟骨環(huán)，形成骺環(huán)(或稱椎環(huán))，其中心部分一直保留為軟骨，形成椎間盤的上下軟骨板，作為髓核的上下界，與相鄰的椎體分開。5歲以前，椎體上下次級骨化中心的骨骺和椎體相融合，該骨骺較為特殊，它對椎體的生長不起作用，獨立骨化。到18歲，骺板完全消失，形成椎間盤的上下軟骨板，原先的骺環(huán)也與椎體愈合，但也有時到成年以后仍未愈合1。 4.3外傷是導(dǎo)致青少年骺環(huán)骨折的主要原因如果在次級骨化中心的骨骺環(huán)與椎體愈合前，發(fā)生骺環(huán)骨折，折塊的移位或折塊移位畸形愈合就形成對脊神經(jīng)根或硬膜囊的壓迫而導(dǎo)致腰腿痛。本觀察病例中少年組和青年組有外傷史者均為18例，分別占40

13、.74%和22.50%，明顯高于成年組和老年組；研究還發(fā)現(xiàn)：青年組患者的平均病程高于少年組患者，可能表明骺環(huán)的一部分或全部與椎體間離斷，此處的透明軟骨板斷裂，如未獲及時有效治療，骺環(huán)折塊未能復(fù)位，因軟骨板無血運，生長愈合慢且困難，隨著椎間盤受擠壓可導(dǎo)致髓核自骨折線處突出，擠壓骺環(huán)移位，或者由原發(fā)損傷造成骺環(huán)折塊移位再加上椎間盤擠壓移位更甚，壓迫硬膜囊或脊神經(jīng)根，則會產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀，這時臨床癥狀產(chǎn)生在傷后相當(dāng)一段時間，如果骺環(huán)的原發(fā)撕裂傷重，則移位可能性更大，相應(yīng)的髓核突出程度亦重，臨床癥狀產(chǎn)生就距外傷時近，癥狀也較重；相反則距外傷時遠(yuǎn)，癥狀輕，甚至遷延至青年、成年才出現(xiàn)典型癥狀。觀察結(jié)果也顯

14、示少年組的患者發(fā)病率有高于青年組趨向，表明骺環(huán)在18歲以前未與椎體愈合易受外傷的誘發(fā)形成骨折移位，出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀。 在我們觀察結(jié)果中青年組的發(fā)病率也相對較高，其中很多病人并無明確的外傷史，我們認(rèn)為可能是：與骺環(huán)在18歲以后仍未與椎體愈合發(fā)育異常有關(guān)，椎體間的擠壓使髓核組織推擠使未愈合骺環(huán)斷裂墜入椎管內(nèi)，形成壓迫癥狀 ；椎體間的擠壓使髓核組織受擠而突破終板，在骺環(huán)與椎體連接處形成類似Schmorl結(jié)節(jié)的病理變化，但因椎體后緣的骺環(huán)體積小，與椎體的愈合欠牢固，不能耐受髓核的擠壓而向后或后外方移位突出，移位的骺環(huán)骨折塊持續(xù)存在并逐步骨化，形成局部的骨性壓迫，產(chǎn)生相應(yīng)的壓迫脊神經(jīng)根或硬脊膜囊的癥狀

15、。原先骺環(huán)所在處為髓核所占據(jù)，形成影像檢查所見的椎體后緣骨缺損。隨著病程的延長，移位的骺環(huán)折塊固定于新的位置，并通過向后移位造成的后縱韌帶及骨膜的牽拉和刺激，引起成骨細(xì)胞活躍增殖，可產(chǎn)生骨折塊與椎體之間的骨橋，類似肢體骨折的骨痂，在該骨橋的前方(骨缺損區(qū))為突出的椎間盤髓核組織。這種病理特點在本觀察中的影像學(xué)檢查及術(shù)中所見均可得到充分的證實，這種病理改變過程也和老年人退變性脊柱炎頗為相似，但其病因卻相去甚遠(yuǎn)。這種病理改變，已經(jīng)引起了臨床關(guān)注，譬如王進修將之命名為腰椎后緣椎管內(nèi)結(jié)節(jié)(LPMN)2，陳仲強等將之命名為腰椎椎體后緣離斷癥，陳曉亮將之命名為腰椎后緣骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)4。針對青少年的生理特點，

16、筆者認(rèn)為將青少年的這種病理改變命名為椎體后緣骺環(huán)骨折更為恰當(dāng)。 4.4少數(shù)成年人、老年人出現(xiàn)類似陽性征象的成因本研究觀察結(jié)果顯示，在成年人(3.58%)、老年人(4.44%)出現(xiàn)的椎管內(nèi)椎體后高密度影，其成因一部分可能為年青時陳傷遷延而成，如有些人發(fā)病病程久，可追溯至青年時發(fā)病或受傷，也可能系椎體后緣撕脫骨折(不是骨骺骨折)，或后縱韌帶骨化，或增生骨突骨折，或椎間盤突出中夾帶的小塊軟骨終板的骨化等，但和青少年因于骺環(huán)骨折是不同的，應(yīng)加以鑒別。 綜上所述，腰骶椎后緣骺環(huán)骨折是導(dǎo)致青少年腰腿痛的重要因素，是一種青少年特有的、有別于腰椎間盤突出癥的病理改變。在本組中，有腰骶椎后緣骺環(huán)骨折的患者，都有神經(jīng)癥狀較重的特點，且因局部的骨性壓迫不易通過非手術(shù)療法解除，主張一旦出現(xiàn)手術(shù)指征