上呼吸道感染人群對(duì)抗菌藥物期望程度與處方開出關(guān)系的探究

1、上呼吸道感染人群對(duì)抗菌藥物期望程度與處方開出關(guān)系的探究中國藥科大學(xué) 高楊楊、李鵑利、張杜梟 摘 要：抗菌藥物的合理使用一直是國內(nèi)外醫(yī)藥界關(guān)注的熱點(diǎn)問題。而剖析抗菌藥物濫用這一現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，是醫(yī)師、患者、藥商、社會(huì)背景等多因素作用的結(jié)果?？v觀國內(nèi)先前對(duì)此現(xiàn)象的研究，從患者角度來探討的文獻(xiàn)仍較少。本項(xiàng)目研究目的就旨在從患者角度切入，結(jié)合頻數(shù)分析及卡方檢驗(yàn)分析，建立Logistic回歸模型探究上呼吸道人群對(duì)抗菌藥物的期望程度與抗菌藥物處方開出之間的關(guān)系，并分析可能影響上呼吸道感染人群對(duì)抗菌藥物使用期望的因素。從患者角度探究抗菌藥物使用現(xiàn)狀的原因，從而為合理用藥提供更多維的理論依據(jù)和指導(dǎo)。研究得出以

2、下結(jié)論：上呼吸道感染人群對(duì)抗菌藥物的期望程度影響了抗菌藥物處方的開出情況；影響上呼吸道感染人群“不想使用抗菌藥物”和“想使用抗菌藥物”這兩種期望的因素包括年齡、平時(shí)的用藥傾向，教育程度、對(duì)抗菌藥物使用利弊的看法。在此基礎(chǔ)上我們提出如下意見：提高對(duì)中藥及西藥的認(rèn)識(shí)，在合理用藥方面是極其重要的。規(guī)范輿論報(bào)道，提高就診者對(duì)自身疾病的認(rèn)知及就診者正確對(duì)待醫(yī)生對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用具有積極的作用。提高人群的文化水平，對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用可能具有積極的作用。關(guān)鍵詞：病人期望 抗菌藥物處方 調(diào)查 Logistic模型 卡方檢驗(yàn)一、導(dǎo) 言抗菌藥物是治療感染性疾病的常用藥物。隨著醫(yī)藥學(xué)科技的不斷發(fā)展，可供人們選擇使

3、用的抗菌藥物的種類也不斷增多，但也產(chǎn)生了一系列問題。其中抗菌藥物的合理使用一直是國內(nèi)外醫(yī)藥界關(guān)注的熱點(diǎn)問題。如上世紀(jì)60年代到80年代，由于四環(huán)素在中國一度被當(dāng)成了“萬金油”使用而導(dǎo)致大量“四環(huán)素牙”產(chǎn)生。又如本世紀(jì)抗菌藥物濫用導(dǎo)致的2010“印度超級(jí)細(xì)菌”事件也引人深思。就在2011年5月份，江蘇省衛(wèi)生廳與省屬各大醫(yī)院院長簽訂了合理使用抗菌藥物“軍令狀”，嚴(yán)格限制二三級(jí)醫(yī)院抗菌藥使用的數(shù)量和強(qiáng)度。這些事件都在不斷提醒我們，合理使用抗生素迫在眉睫。目前，絕大多數(shù)上呼吸道感染患者都在應(yīng)用抗菌藥物治療。但從病因?qū)W上看，上呼吸道感染大多數(shù)是由病毒感染引起的，抗菌藥物的使用不僅沒有治療效果，還會(huì)導(dǎo)致細(xì)

4、菌耐藥性增加的副作用。剖析這一現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，其實(shí)是醫(yī)師、患者、藥商、社會(huì)背景等多因素作用的結(jié)果?？v觀國內(nèi)先前對(duì)此現(xiàn)象的研究，大多從醫(yī)生、醫(yī)院或藥廠方面入手，將問題的責(zé)任主要?dú)w咎于他們，而很少從患者的角度來探討這種現(xiàn)象。那么患者在抗菌藥物的使用過程中到底擔(dān)任什么角色呢？本次調(diào)查研究從患者角度切入，采用問卷調(diào)查的形式，通過模型建立探究患者對(duì)抗菌藥物的期望程度與抗菌藥物處方開出之間的關(guān)系，并探究可能影響患者對(duì)抗菌藥物期望程度的因素。走出定式的思維模式，從病人角度探究抗菌藥物使用現(xiàn)狀的原因，從而為合理用藥提供更多維的理論依據(jù)和指導(dǎo)?？股靥幏介_出以及對(duì)抗生素處方的不同期望形成是諸多因素綜合作用的結(jié)果

5、，且各因素間可能存在相互關(guān)聯(lián)。探究患者在抗生素處方開出這一過程中的作用，則需對(duì)與患者就診情況相關(guān)的信息進(jìn)行調(diào)查，并且需對(duì)信息進(jìn)行量化。對(duì)于此類問題的探究，所獲得的數(shù)據(jù)很可能不是數(shù)量值，而是二類或多分類變量，一般無法直接采用一般線性多元回歸模型研究。通過大量文獻(xiàn)的閱讀與學(xué)習(xí)，研究小組認(rèn)為建立Logistic回歸模型進(jìn)行分析是比較合適的。同時(shí)，進(jìn)行頻數(shù)的描述及卡方檢驗(yàn)，可以對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)先處理而使模型更加直觀和豐滿。整個(gè)項(xiàng)目及模型的整體流程和構(gòu)思如下：圖1二、調(diào)查方案（一）問卷設(shè)計(jì)由于處于探索階段，參考了大量文獻(xiàn)1-4之后，問卷設(shè)計(jì)的內(nèi)容包括：、基本情況：年齡、性別、職業(yè)、教育程度、對(duì)醫(yī)藥知識(shí)的了解

6、程度、家庭月收入、是否享有醫(yī)療保險(xiǎn)、是否吸煙；問題意義：上述問題是對(duì)病人基本情況的了解，在數(shù)據(jù)處理時(shí)，有利于對(duì)結(jié)果做出合理的分析。教育程度的不同會(huì)影響對(duì)抗生素使用的態(tài)度，對(duì)醫(yī)藥的了解程度更是如此；醫(yī)療保險(xiǎn)從一個(gè)側(cè)面反應(yīng)經(jīng)濟(jì)能力；、疾病情況：確切的診斷、就診的理由；問題意義：評(píng)估疾病對(duì)病人的影響程度，也是病人對(duì)自身情況及疾病的一個(gè)自評(píng)情況。同時(shí)判斷問卷的有效性（渴望程度深當(dāng)然在隨后的問題中應(yīng)該選擇有抗生素使用的暗示，否則就說明受調(diào)人沒有認(rèn)真做問卷）。、用藥情況：曾經(jīng)使用過的抗生素、藥物使用傾向；、對(duì)抗生素使用利弊的看法。問題意義：以上兩個(gè)問題從不同的側(cè)面了解病人對(duì)疾病的態(tài)度以及對(duì)抗生素的認(rèn)知情況

7、。、核心問題：對(duì)抗生素使用的期望（很想、想、沒有想法、不想、很不想）、是否提出暗示、最后是否獲得了抗生素處方等。問題意義：本次調(diào)查的主要目的數(shù)據(jù)，將結(jié)合所有問題進(jìn)行更深入的分析。同時(shí)，調(diào)查人員根據(jù)受調(diào)地點(diǎn)進(jìn)行數(shù)據(jù)來源分類：三甲醫(yī)院、社區(qū)診所、高校醫(yī)務(wù)室及社區(qū)和高校。（二）樣本量的確定本次調(diào)查采用問卷調(diào)查的方式，以南京市作為調(diào)查地點(diǎn)。以2008年末南京市戶籍總?cè)丝跒?24.46萬人為依據(jù)，計(jì)算所需的樣本量。對(duì)于簡單隨機(jī)抽樣，使用誤差限和估計(jì)量的標(biāo)準(zhǔn)差來確定所需的樣本量。其中，為置信區(qū)間的值，為估計(jì)量的標(biāo)準(zhǔn)差，e為調(diào)查誤差，N為總體大小。由于本次調(diào)查研究的創(chuàng)新性，國內(nèi)沒有進(jìn)行過相關(guān)的研究，取=0.

8、5以使總體方差最大。本次調(diào)查采用95%的置信度，t=1.96?？山邮艿恼`差限e為0.05，預(yù)計(jì)回收率r = 0.65。計(jì)算初始樣本量 根據(jù)總體大小調(diào)整樣本根據(jù)抽樣設(shè)計(jì)效應(yīng)調(diào)整樣本量，由于采用簡單隨機(jī)抽樣設(shè)計(jì)B=1，所以根據(jù)預(yù)計(jì)的回答率確定最終樣本量 為了減少無效問卷對(duì)本次調(diào)查的影響，確保有效問卷的數(shù)量，最終確定發(fā)放問卷660份。（三）調(diào)查過程調(diào)查主要分為兩個(gè)階段，試調(diào)階段與正式調(diào)查階段。1. 試調(diào)階段試調(diào)階段的主要目的是為了確定調(diào)查方式與完善問卷。具體問卷見附錄。2010年7、8兩月研究小組成員在各自家鄉(xiāng)進(jìn)行了試調(diào)查。試調(diào)查的方式主要包括即時(shí)調(diào)查與回顧性調(diào)查。即時(shí)調(diào)查需在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)具有

9、上呼吸道感染癥狀人群就本次患病情況進(jìn)行調(diào)查；回顧性調(diào)查則只需要受調(diào)查者回憶上一次確診為上呼吸道感染時(shí)的情況，完成問卷。調(diào)查的內(nèi)容并不局限于問卷本身，還包括受調(diào)查者對(duì)問卷的建議、受調(diào)者對(duì)上呼吸道感染以及抗生素使用等問題的主觀看法。將受調(diào)查者的回饋內(nèi)容收集總結(jié)后以便完善問卷。試調(diào)查共發(fā)放了120份問卷，回收有效問卷104份。經(jīng)分析，最終確定采用回顧性的調(diào)查方式，并且統(tǒng)一確定調(diào)查范圍為南京。完善的內(nèi)容包括：對(duì)醫(yī)藥類朋友以及親屬的相關(guān)資訊；曾經(jīng)使用過的抗生素、藥物使用傾向；對(duì)抗生素使用利弊的看法；核心問題提問方式也作出修改。后續(xù)問題的加入以及修改更加符合我國居民現(xiàn)況，有利于調(diào)查的后期分析。綜合整理成正

10、式調(diào)查問卷。（見附錄）2. 正式調(diào)查階段2010年10月至2011年3月期間，研究小組以回顧性的方式對(duì)具有上呼吸道感染癥狀的人群進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查地點(diǎn)分為醫(yī)療場(chǎng)所（南京鼓樓醫(yī)院、中大醫(yī)院、江寧阜新診所、景山公寓社區(qū)衛(wèi)生站、中國藥科大學(xué)校醫(yī)務(wù)室）和非醫(yī)療場(chǎng)所（社區(qū)、高校）。在醫(yī)療場(chǎng)所，對(duì)診斷結(jié)束后的患者進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查前會(huì)對(duì)患者進(jìn)行如下的提問，“您這回就診時(shí)有哪些具體的癥狀？比如發(fā)燒、咽痛、流鼻涕、咳嗽、身體酸困、鼻塞等不舒服的情況”、“您是否覺得自己有些感冒了？”等，以此判斷患者是否存在典型的上呼吸道感染（上感）癥狀。對(duì)具有上感癥狀的人群進(jìn)行調(diào)查，不存在此類癥狀的人群則不會(huì)接受調(diào)查。調(diào)查過程

11、中，若患者配合不充分，或者問卷核心問題（14、15題）未完全完成，這樣的問卷會(huì)被棄置。在非醫(yī)療場(chǎng)所，則對(duì)患者最近一次存在上感癥狀的情況進(jìn)行調(diào)查。如果在調(diào)查過程中，受調(diào)者對(duì)先前的疾病回憶模糊不清，如不能清楚的記得患病幾天、存在哪些癥狀、用過哪些類型的藥物，則這樣的問卷也會(huì)被棄置。調(diào)查的形式均采取談話交流，將問卷中的問題一一闡述清楚后，在問卷上記錄下患者對(duì)每個(gè)問題的反饋。談話的內(nèi)容是基于問卷設(shè)計(jì)的，包括本次疾病持續(xù)的時(shí)間、是否知道在治療過程中使用的藥物、在以前治療過程中接受過哪些抗菌藥以及服用后是否有效、對(duì)抗生素主觀的看法、在治療類似疾病過程中會(huì)選擇哪類藥物作為首選（中成藥或者抗生素）、是否存在使

12、用抗生素的期望、是否得到抗生素的治療，隨后會(huì)完善受調(diào)者的基本資料，包括年齡、性別、職業(yè)、教育程度等。每次調(diào)查需花費(fèi)10-15分鐘的時(shí)間。調(diào)查目的對(duì)受調(diào)者保留。共收集653份問卷，經(jīng)剔除、篩選，531份問卷有效。三、調(diào)查數(shù)據(jù)預(yù)處理在數(shù)據(jù)處理時(shí)，為了更好的分析樣本，根據(jù)受調(diào)者對(duì)抗生素的期望程度，將受調(diào)者分為三類，其中將“很想”、“想”歸為一類“想使用抗生素”，將“不想”、“很不想”歸為一類“不想使用抗生素”。問卷結(jié)果統(tǒng)計(jì)采用ITT（intention to treat）分析方法，即受調(diào)者能夠被列入有效問卷（列入條件見上文）就加入統(tǒng)計(jì)，不必全部問題都完成。（一）調(diào)查數(shù)據(jù)的基本結(jié)構(gòu)（1）問卷的基本情況

13、如圖2圖2統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，受調(diào)查人群中15-24歲的人群占大部分，其主要人群為大學(xué)生，由于調(diào)查場(chǎng)所中包括高校醫(yī)務(wù)室。受調(diào)人群中性別比例基本持平。醫(yī)療保險(xiǎn)中，享受保險(xiǎn)者占絕大部分，說明醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)的普及率在南京地區(qū)較高。收入情況中，大部分為家庭收入2000-6000元每月者，這種劃分主要依據(jù)南京市民收入情況。吸煙狀況中，從未吸過煙的人群占絕大多數(shù)，在后續(xù)的數(shù)據(jù)分類中，將從未吸煙劃為一類，曾經(jīng)吸過和一直在吸劃為一類。教育程度情況分布中本科及本科以上占大部分，其他兩類基本持平。（2）經(jīng)受調(diào)者的復(fù)述，獲得疾病的診斷情況（多選題，所列頻數(shù)為項(xiàng)目被選擇次數(shù)的總和）如圖3。結(jié)果顯示，受調(diào)者中至少一項(xiàng)診斷為普通

14、感冒的人群占了大多數(shù)。（3）受調(diào)者抗菌藥物用藥史（多選題，所列頻數(shù)為項(xiàng)目被選擇的總和）如圖4。結(jié)果顯示，抗菌藥物使用普遍情況從高到低依次為頭孢類、青霉素類、紅霉素類、喹諾酮類及其他。 圖3 圖4（二）數(shù)據(jù)初步評(píng)價(jià)（1）不同人群的不同期望對(duì)抗菌藥物處方開出的影響總共531份問卷中，在150份表示想用抗生素的受調(diào)者中獲得抗生素處方的有146（97.3%）（高于期望數(shù)124.5），未獲得抗生素處方為4份（4.4%）（低于期望數(shù)25.5）。在251份表示沒想法的受調(diào)者中，獲得抗生素處方的為219（87.3%）（高于期望數(shù)208.4），未獲得抗生素處方的為32（12.7%）（低于期望數(shù)42.6）。在12

15、9份不想的受調(diào)者中，獲得抗生素處方的為75（58.1%）（低于期望數(shù)107.1），未獲得抗生素處方的為54（41.9%）（高于期望數(shù)21.9）。在獲得抗生素處方的440位受調(diào)者中，表示想用抗生素治療的占33.2%，沒想法的占49.8%，不想使用抗生素的占17.0%。在未獲得抗生素處方的90位受調(diào)者中，表示想使用抗生素的占4.4%，沒想法的占35.6%，不想使用抗生素的占60.0%。表1卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，就整體數(shù)據(jù)而言，受調(diào)者不同期望對(duì)抗菌藥物處方開出與否這一結(jié)果的影響存在顯著性差異p=0.000。表2經(jīng)過更進(jìn)一步人群的分類，在男性、女性、不具有專業(yè)背景、曾經(jīng)或仍在吸煙、不曾吸煙、用藥選擇時(shí)傾向

16、抗生素、用藥選擇時(shí)傾向中成藥、高中學(xué)歷、專科學(xué)歷、本科及本科以上學(xué)歷、被診斷為感冒、被診斷為急性咽炎、被診斷為急性扁桃體炎、被診斷為急性喉炎和被診斷為急性支氣管炎等15類不同人群中，患者對(duì)抗生素處方不同期望對(duì)抗生素處方開出的結(jié)果的影響存在顯著性差異。就卡方檢驗(yàn)的結(jié)果而言，探究人群對(duì)抗菌藥物的不同期望對(duì)抗生素處方開出的影響是必要并且可行的。（2）不同醫(yī)院類別對(duì)抗生素處方開出的影響開出處方畢竟是以醫(yī)生行為為主導(dǎo)的，為了簡約地處理醫(yī)生方面的因素，研究小組特別考察了醫(yī)院類別這一因素在抗生素處方開出中的作用。調(diào)查組在此假設(shè)：不同醫(yī)院類別這一因素涵蓋的意義包括醫(yī)師不同的用藥經(jīng)驗(yàn)及認(rèn)識(shí)，醫(yī)院對(duì)醫(yī)師行為的影響

17、?？ǚ椒治龅慕Y(jié)果顯示，不同醫(yī)院的類別確實(shí)在抗生素處方開出的結(jié)果中有顯著差異的影響。（3）各分類因素對(duì)受調(diào)者產(chǎn)生不同期望的影響究竟是什么因素導(dǎo)致了人群產(chǎn)生這些不同的期望？也許對(duì)于這個(gè)問題的探究，會(huì)對(duì)實(shí)際問題有更大的指導(dǎo)意義。因此，我們同樣先用卡方檢驗(yàn)，對(duì)人群進(jìn)行分類，探究不同因素在受調(diào)者產(chǎn)生的對(duì)抗菌藥物的不同期望影響的差異性。分析結(jié)果顯示，不同的教育程度、對(duì)醫(yī)藥知識(shí)不同的認(rèn)知程度、用藥的不同傾向、不同年齡分段以及學(xué)生人群中醫(yī)藥類別院校與非醫(yī)藥類別院校在影響受調(diào)者產(chǎn)生不同期望中有顯著性差異。四、模型建立（一）變量的分類和賦值（1）因變量的分類和賦值模型將調(diào)查過程中獲得的“醫(yī)生開出抗生素”（Y1）“

18、想使用抗生素”（Y2）和“不想使用抗生素”（Y3）作為因變量來描述處方開出的情況以及期望的情況。三個(gè)因變量均為二元選擇變量，用“0”“1”進(jìn)行分類定義。表3（2）自變量的分類和賦值模型建立中選取了以下的變量來作為影響“處方開出”以及“期望”的因素：教育程度、醫(yī)藥認(rèn)識(shí)程度、生病時(shí)是否會(huì)咨詢身邊從事醫(yī)藥類工作的朋友或親屬、是否享有醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭月收入、是否吸煙、使用過抗生素對(duì)疾病的治療是否有幫助、怎樣看待使用抗生素的利弊、傾向于使用哪種類型的藥物、醫(yī)院類別、期望程度、提出了何種要求。將不同的影響因素分為兩類，一類為二元選擇變量，另一類為多元變量。在此基礎(chǔ)上，對(duì)變量進(jìn)行了編號(hào)分類。二元選擇變量：生病

19、時(shí)是否會(huì)咨詢身邊從事醫(yī)藥類工作的朋友或親屬； 是否享有醫(yī)療保險(xiǎn)；是否吸煙；使用過抗生素對(duì)疾病的治療是否有幫助。對(duì)于以上變量，選擇“是”，則在編號(hào)上記為（1）=1，（2）=0；選擇“否”，則在編號(hào)上記為（1）=0，（2）=1。其余變量為多元變量，包括：教育程度；醫(yī)藥認(rèn)識(shí)程度；家庭月收入；怎樣看待使用抗生素的利弊；傾向于使用哪種類型的藥物；醫(yī)院類別；期望程度；提出了何種要求。調(diào)查問卷將教育程度劃分為四類：高中以及高中以下、專科、本科、本科以上，本文以“本科以上”為基準(zhǔn)，編號(hào)記為（1）=0，（2）=0，（3）=0；選擇“本科”，編號(hào)記為（1）=0，（2）=0，（3）=1；選擇“?？啤保幪?hào)記為（1）

20、=0，（2）=1，（3）=0；選擇“高中以及高中以下”，編號(hào)記為（1）=1，（2）=0，（3）=0。其余變量也選擇了同樣的處理方式。具體內(nèi)容可見表4。表4（二）模型設(shè)計(jì)假設(shè)受調(diào)者的年齡X1、性別X2、教育程度X3、醫(yī)藥認(rèn)識(shí)程度X4、生病是是否會(huì)咨詢從事醫(yī)藥類工作的親友X5、是否享有醫(yī)療保險(xiǎn)X6、家庭月收入X7、吸煙X8、使用過抗生素后對(duì)疾病是否有幫助X9以及怎樣看待使用抗生素的利弊X10、傾向于使用哪種類型的藥物X11、醫(yī)院的類別X12、對(duì)抗生素的期望程度X13、學(xué)科類別X14這些因素對(duì)抗生素處方的開出存在顯著影響。（1）模型選取Logistic回歸分析是一種用于分析因變量為定性變量的非線性模

21、型。當(dāng)因變量為二分類變量時(shí)，建立Binary Logistic回歸模型。某種結(jié)果出現(xiàn)與不出現(xiàn)的概率之比即為比值（odds），。odds值越大，代表出現(xiàn)這種結(jié)果的可能性越大。取其對(duì)數(shù)，即logit變換。通過變換，logit（P）的取值范圍擴(kuò)大到以0為對(duì)稱點(diǎn)的整個(gè)實(shí)數(shù)區(qū)間（-，+），使得在任何自變量取值下P值的預(yù)測(cè)均有實(shí)際意義。概率和自變量間關(guān)系符合logit函數(shù)關(guān)系。模型為：本次調(diào)查結(jié)果可采用二元logistic模型進(jìn)行分析?？紤]到各因變量之間可能存在高階交互作用等情況而對(duì)結(jié)果造成嚴(yán)重影響，首先利用分類樹模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行初步分析，獲得一個(gè)用分類樹表示的分層統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，篩選出logistic回歸中

22、可能出現(xiàn)的交互因素。再根據(jù)分類樹的結(jié)果構(gòu)造logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，將交互作用項(xiàng)引入方程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，剔除無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)，直至所有解釋變量均顯著為止。最后添加線性疊加變量，采用stepwise方法建立完整的logistic回歸模型。首先，研究小組采用上述方法分析影響抗生素處方開出（Y1）的因素。其次，為更深入的探究對(duì)抗生素處方的期望程度X13的影響因素，將其分為“想使用抗生素”（Y2）和“不想使用抗生素”（Y3）兩個(gè)二元因變量進(jìn)一步加以分析。（2）交互因素的篩選首先以因變量Y1（是否抗生素處方開出）作為樹根，將全部變量引入分類樹模型進(jìn)行擬合，生成的分類樹結(jié)果如圖5。該圖顯示僅醫(yī)

23、院的類別X12、對(duì)抗生素的期望程度X13兩項(xiàng)之間存在交互作用，對(duì)是否開出抗生素處方Y(jié)1產(chǎn)生了顯著影響?？紤]到年齡段、性別等有關(guān)受調(diào)者的基本信息變量可能不能對(duì)抗生素處方的開出產(chǎn)生直接的影響，而是通過以上2個(gè)變量間接的產(chǎn)生影響，故僅討論這兩個(gè)變量以及它們的交互作用對(duì)Y1的影響。根據(jù)分析，認(rèn)為這些被剔除的變量可能對(duì)抗生素的期望程度X13產(chǎn)生影響。圖5因此，將期望程度分為“想使用抗生素”和“不想使用抗生素”兩個(gè)水平進(jìn)行研究，并分別以這兩個(gè)水平為樹根對(duì)剩余的12個(gè)變量進(jìn)行擬合，得到預(yù)測(cè)效果最佳的兩個(gè)樹形結(jié)構(gòu)如圖6和圖7：圖6該圖顯示，受調(diào)者對(duì)藥物的使用傾向、抗生素使用利弊的認(rèn)識(shí)、年齡段等3個(gè)因素具有交互

24、作用而對(duì)“想使用抗生素”產(chǎn)生了影響。圖7該圖顯示，受調(diào)者對(duì)抗生素使用利弊的認(rèn)識(shí)、受調(diào)者所屬的學(xué)科類別和藥物使用傾向等3個(gè)因素具有交互作用而對(duì)“不想使用抗生素”產(chǎn)生了影響。（3）模型建立以logit（Y1）為因變量，參考分類樹模型結(jié)果，建立包含醫(yī)院的類別X11、對(duì)抗生素的期望程度X12兩個(gè)自變量及上述交互作用項(xiàng)的Logistic回歸模型： 即有： 回歸系數(shù)i表示自變量Xi 每改變一個(gè)單位，比值比的自然對(duì)數(shù)值改變量。exp（i）即OR值，表示自變量每變化一個(gè)單位，陽性結(jié)果（Y=1）出現(xiàn)的概率與不出現(xiàn)概率的比值是變化前的相應(yīng)比值的倍數(shù)，即優(yōu)勢(shì)比：當(dāng)自變量的回歸系數(shù)為正時(shí)，OR大于1，表示出現(xiàn)陽性結(jié)果

25、的概率越大；當(dāng)回歸系數(shù)為負(fù)時(shí)，OR小于1，表示自變量對(duì)陽性結(jié)果產(chǎn)生了負(fù)性影響。同理，建立“想使用抗生素”（Y2）和“不想使用抗生素”（Y3）的Logistic回歸模型：五、模型結(jié)果討論與分析（1）對(duì)想使用抗生素Y2進(jìn)行回歸分析將12個(gè)主效應(yīng)項(xiàng)X1-X11，X14以及分類樹模型得到的交互作用項(xiàng)X1X10，X1X11，X10X11一起進(jìn)行回歸分析，采用向前逐步篩選法得到結(jié)果如下表5。表5 為使模型獲得較高的擬合度，對(duì)于沒有主效應(yīng)的交互作用項(xiàng)，加入主效應(yīng)后重新建立模型，通過逐步向前的方法，篩選剔除無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)，得到的檢驗(yàn)結(jié)果如下表。 表6 表7表6和表7為此模型的檢驗(yàn)結(jié)果。在模型擬合的每一步，C

26、ox & Snell R Square和Nagelkerke R Square的值都有所上升，指示擬合優(yōu)度逐步提高。但其數(shù)值偏小，同時(shí)采用Hosmer and Lemeshow 統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)，值為4.211，自由度為6，p為0.648，不能拒絕實(shí)際值與預(yù)測(cè)值一致的假設(shè)，說明模型具有較好的擬合優(yōu)度。表11為模型的擬合過程及結(jié)果。表8因此得到影響想使用抗菌藥物Y2因素的回歸情況如下：在引入主效應(yīng)后，方程的結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大改變，交互作用項(xiàng)全部消失，只留下主效應(yīng)項(xiàng)，說明主效應(yīng)項(xiàng)的交互作用相比其本身影響小，在這種情況下，選擇保留主效應(yīng)項(xiàng)。從回歸模型可以看到，年齡和對(duì)抗生素使用的利弊的看法（利大于弊、

27、利弊相當(dāng)）、用藥傾向（抗生素）3個(gè)自變量對(duì)期望程度“想”（Y2）產(chǎn)生影響。年齡在15-24歲以及25-34歲這一項(xiàng)的回歸系數(shù)小于0，OR小于1，即對(duì)“想”（Y2=1）產(chǎn)生負(fù)性作用，即有“想使用抗生素”這種想法的可能性會(huì)降低。其中15-24歲這一項(xiàng)顯著性更強(qiáng)。這部分人群以在校大學(xué)生為主，93.1%的人認(rèn)為抗生素對(duì)于此類疾病是有效的，只有43.9%的人認(rèn)為抗生素的使用是弊大于利的，同時(shí)大部分的受調(diào)者（59.6%）還是更信賴中成藥，這些因素都使受調(diào)者想使用抗生素的可能性降低。（盡管有近一半的人正在就讀或已畢業(yè)于醫(yī)藥類院校，但對(duì)于醫(yī)藥的認(rèn)識(shí)程度仍然集中在“了解”或是“了解甚少”層面，這可能反映了醫(yī)藥類

28、院校教學(xué)工作中的一些問題）認(rèn)為抗生素的使用利大于弊的受調(diào)者對(duì)想獲得抗生素（Y2=1）產(chǎn)生了顯著的正性影響，更容易產(chǎn)生“想使用抗生素”的想法，他們想獲得抗生素治療的想法比其他人多3倍左右（優(yōu)勢(shì)比約等于相對(duì)危險(xiǎn)度），這說明當(dāng)患者本身認(rèn)為使用抗生素是有利的時(shí)，產(chǎn)生想要獲得抗生素的想法就會(huì)明顯增多，分析顯示認(rèn)為抗生素使用利大于弊的受調(diào)者有85.3%最終獲得了抗生素處方，而認(rèn)為抗生素使用利弊相當(dāng)?shù)氖苷{(diào)者對(duì)抗生素的需求也產(chǎn)生了較大的正性影響，有82.5%的人獲得了抗生素處方，同時(shí)認(rèn)為弊大于利的受調(diào)者只有75.3%的人獲得了抗生素處方，說明這一看法將導(dǎo)致抗生素處方的開出增加，這可能是由于認(rèn)為利大于弊的人群會(huì)

29、在就診時(shí)向醫(yī)生提出抗生素的需求。盡管如此，認(rèn)為弊大于利的受調(diào)者獲得抗生素處方的概率也很高，這可能反映了醫(yī)生作為處方開出者對(duì)抗生素處方開出的影響高于患者自身。用藥傾向?qū)ο胧褂每股兀╕2=1）也產(chǎn)生了顯著的正性影響，相比于具有中成藥使用傾向和沒有想法的受調(diào)者，使用抗生素的想法高出2倍多。 圖8 表9由ROC曲線可以看出，根據(jù)該模型預(yù)測(cè)概率進(jìn)行預(yù)測(cè)，曲線下面積為0.732，95%置信區(qū)間為（0.6820.783) ，模型預(yù)測(cè)的正確率還是比較高的。（2）對(duì)不想使用抗生素（Y3）進(jìn)行回歸分析對(duì)Y3做與Y2同樣的處理，得到最終的回歸結(jié)果見表13：（第一次回歸分析及模型檢驗(yàn)結(jié)果見附錄）表10由分析，最終得

30、到影響不想使用抗菌藥物Y3的因素回歸情況如下：教育程度（本科、專科）、用藥傾向（抗生素、中成藥）、對(duì)抗生素使用利弊的看法（弊大于利）對(duì)期望程度“不想”（Y3）產(chǎn)生影響。僅用藥傾向?yàn)榭股貢r(shí)，使不想使用抗生素的可能性（Y3=1）減少。教育程度為本科和專科的受調(diào)者不想使用抗生素的想法比教育程度在高中及高中以下和本科以上多，這是一個(gè)值得關(guān)注的問題，一般認(rèn)為教育程度越高，對(duì)抗生素的認(rèn)識(shí)越全面，不想使用的可能性也高，但本科以上學(xué)歷的受調(diào)者在調(diào)查中就表現(xiàn)出對(duì)抗生素使用的喜愛，他們對(duì)此的看法集中在抗生素的療效較快上。由于這一類的樣本量較少，而沒有對(duì)結(jié)果產(chǎn)生負(fù)性影響，但在本科（想使用抗生素的比例占本類的比例，

31、28.4%）、?？疲?0.5%）較低情況下，本科以上學(xué)歷有35.7%的人想使用抗生素。但同時(shí)，這些受調(diào)者也表示自己能夠合理使用抗生素，而不是盲目選擇療效快的治療途徑。用藥傾向?yàn)榭股貙?huì)對(duì)不想使用抗生素（Y3=1）產(chǎn)生負(fù)性影響，即減少這種事件發(fā)生的可能性。兩種不同的用藥傾向?qū)Y(jié)果產(chǎn)生的影響正好相反，這種結(jié)果不難理解，傾向于使用抗生素的人，不想使用抗生素的想法顯著小于其它用藥傾向的人群，而傾向于使用中成藥的人，更多的表現(xiàn)出不想使用抗生素的想法。中成藥對(duì)Y3的影響大于抗生素，這也反映出在國內(nèi)有很多人對(duì)于中醫(yī)中藥的認(rèn)同，這種認(rèn)同是基于文化和歷史的，因此影響程度較大。 學(xué)科類別（醫(yī)藥類院校）和抗生素使

32、用的看法的交互作用項(xiàng)保留在方程中，而其主效應(yīng)項(xiàng)之一的學(xué)科類別被剔除，這可能是由于兩者之間存在的交互作用較大，且學(xué)科類別（醫(yī)藥類院校）必須通過在抗生素使用利弊上的看法來影響對(duì)抗生素的使用期望，可以說學(xué)科類別（醫(yī)藥類院校）這一項(xiàng)是抗生素使用利弊看法的一個(gè)影響因素。方程的意義是在學(xué)科類別（非醫(yī)藥類院校）中，認(rèn)為抗生素使用弊大于利（OR=12.201）的人不想使用抗生素的愿望十分強(qiáng)烈。 圖9 表11由ROC曲線可以看出，根據(jù)此模型預(yù)測(cè)概率進(jìn)行預(yù)測(cè)，曲線下面積為0.836，95%置信區(qū)間為（0.7940.877) ，模型預(yù)測(cè)的正確率較高。（3）對(duì)抗生素處方的開出進(jìn)行回歸分析對(duì)Y1做與Y2同樣的處理，得到

33、最終的回歸結(jié)果如下：（第一次回歸分析及模型檢驗(yàn)結(jié)果見附錄）表12表13由分析得到影響處方開出Y1的因素回歸情況如下：醫(yī)院類別和期望程度這兩個(gè)因素直接影響處方的開出，回歸分析時(shí)，其交互作用項(xiàng)被剔除，為保證模型的每項(xiàng)都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，保留主效應(yīng)因素。以期望程度“沒想法”為基準(zhǔn)產(chǎn)生兩個(gè)虛擬變量，期望程度X13（1）表示想使用抗生素，X13（2）表示不想使用抗生素，X12（1）表示醫(yī)院類別（三甲醫(yī)院、社區(qū)診所）。明顯可以看出想使用抗生素對(duì)抗生素處方的開出起到正性影響，即導(dǎo)致抗生素處方的開出，不想使用抗生素則會(huì)減少抗生素處方的開出。想使用抗生素的OR值大于不想使用，這說明了想使用抗生素的患者獲得抗生素處方

34、的概率比沒想法的患者高5倍多，而不想使用抗生素的患者獲得抗生素處方的概率只比沒想法的患者降低了不到1倍。二聯(lián)交叉表也顯示，在150個(gè)想使用抗生素的人中97.3%的人都獲得了抗生素處方，僅4人沒有獲得。而在129個(gè)不想使用抗生素的人中，仍有58%的人獲得了抗生素處方。這說明患者是否想使用抗生素對(duì)抗生素處方的開出的確產(chǎn)生了影響，想使用抗生素時(shí)產(chǎn)生促進(jìn)作用，不想使用時(shí)產(chǎn)生阻礙作用。此結(jié)果也從側(cè)面反映了醫(yī)生在處方的開出中的重要地位。另外，三甲醫(yī)院和社區(qū)診所也對(duì)Y1=1產(chǎn)生促進(jìn)作用。分析其原因，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生對(duì)抗生素的使用具有依賴性，而前往這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者一般病程較長，病情較嚴(yán)重，抗生素作為治

35、療上呼吸道感染的有效途徑，能夠較快的緩解癥狀，因而抗生素處方的開出就比較頻繁。同時(shí)，患者對(duì)此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為信賴，多聽從醫(yī)生的建議，因此對(duì)處方的影響能力較低。由ROC曲線可以看出，根據(jù)當(dāng)前模型預(yù)測(cè)概率進(jìn)行預(yù)測(cè)，曲線下面積為0.804，95%置信區(qū)間為（0.7580.849) ，模型預(yù)測(cè)的正確率較高。如圖10和表14所示。 圖10 表14六、結(jié)論及建議 抗菌藥物是醫(yī)藥史上的重大發(fā)現(xiàn)，對(duì)推動(dòng)人類醫(yī)藥學(xué)的進(jìn)步起到了重要的作用。盡管在使用過程中存在濫用的問題，但是在上呼吸道感染的治療中，它仍然作為常規(guī)的藥物被廣泛使用。由于抗生素的濫用，抗菌藥物的耐藥性不斷地增加。如今，抗生素的耐藥性已經(jīng)成為一個(gè)社會(huì)廣泛

36、關(guān)注的話題。本文通過頻數(shù)描述、卡方檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述，并建立Logistic模型進(jìn)行了深入分析。結(jié)果顯示： 者對(duì)抗菌藥物的期望程度會(huì)影響抗菌藥物處方的開出情況； 影響患者對(duì)抗菌藥物期望程度的因素主要包括以下幾個(gè)方面：年齡、平時(shí)的用藥傾向，教育程度、對(duì)抗菌藥物使用利弊的看法。根據(jù)以上結(jié)論，本文給出以下分析及相關(guān)建議：（1） 用藥傾向結(jié)合頻數(shù)分析結(jié)果（見附錄）與模型分析的結(jié)果來看，對(duì)于上呼吸道感染的治療，受調(diào)者在“抗生素”與“中成藥”的選擇上，有79%的人選擇“中成藥”。但是，大多數(shù)人不了解何為“辨證論治”。即使傾向于“中成藥”，也有22.4%的人在本次的治療中“想使用抗菌藥物”。人們可能只是下意

37、識(shí)認(rèn)為中成藥“較好”，卻更加相信抗菌藥物的療效；同時(shí)也可以看出，在某種程度上，抗菌藥物與中成藥的使用并不矛盾。通過模型的分析，我們發(fā)現(xiàn)，在“想使用抗菌藥物”的影響因素中，具有使用抗菌藥物傾向者有正性作用，而對(duì)中成藥具有傾向者對(duì)此無影響。然而，在“不想使用抗菌藥物”的影響因素中，“平時(shí)用藥傾向?yàn)橹谐伤帯边@一影響因素有正性作用，而“平時(shí)傾向抗菌藥物”者具有負(fù)性作用?？梢?，對(duì)中成藥具有傾向的人群，對(duì)抗菌藥物使用并無足夠大的排斥。大多數(shù)受調(diào)者都是在出現(xiàn)身體不適時(shí)，自主選擇以前使用過的藥物，在這一過程中，中成藥往往也只是作為輔助用藥。若病情不見好轉(zhuǎn)（一般超過一個(gè)星期），病人會(huì)選擇到醫(yī)院就診。而這種行為中

38、往往潛在患者的心理暗示：病情不見好轉(zhuǎn)（或加重），我要輸液，趕快好起來。因此此種情況下輸液也就成為大多數(shù)前往醫(yī)院的病人真正的意圖。當(dāng)然，也有少數(shù)對(duì)于中藥極為推崇的患者，他們只是在工作、生活受到嚴(yán)重影響時(shí)，不可避免要選擇抗菌藥物（他們稱之為西藥）。祖國醫(yī)學(xué)對(duì)國人健康的貢獻(xiàn)是被幾千年的歷史所證明的，但很難說，所有人都能正確地認(rèn)識(shí)和對(duì)待中藥與西藥。從本項(xiàng)調(diào)查也可再一次證實(shí)，提高對(duì)中藥及西藥的認(rèn)識(shí)，在合理用藥方面是極其重要的。（2） 對(duì)抗菌藥物使用利弊的看法問卷中涉及到利弊的選擇在這個(gè)問題上，大多數(shù)的人不能正確認(rèn)識(shí)抗菌藥物的使用目的。選擇“利弊相當(dāng)”的人群大多表示這個(gè)問題很難回答，應(yīng)當(dāng)客觀地對(duì)待。選擇“

39、利大于弊”的受調(diào)者所持的理由是：（1）經(jīng)醫(yī)生權(quán)衡利弊后給出的藥物應(yīng)該是益處較多的；（2）之前經(jīng)歷相似癥狀用過此類藥物并從中受益。選擇“弊大于利”的人多表示受輿論影響，對(duì)“耐藥性”以及“超級(jí)細(xì)菌”有所顧忌。在抗菌藥物期望影響中，輿論及報(bào)道的作用非常大，并且就診者對(duì)醫(yī)生的敬重程度及既往的用藥經(jīng)歷起到重要作用。規(guī)范輿論報(bào)道的準(zhǔn)確性、提高就診者對(duì)自身疾病的認(rèn)知及就診者正確看待醫(yī)生的能力對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用具有積極的作用。（3） 對(duì)教育層次及年齡在不同分析方法中的結(jié)果進(jìn)行描述年齡在15-24歲以及25-34歲這一項(xiàng)的回歸系數(shù)小于0，OR小于1，即對(duì)“想”（Y2=1）產(chǎn)生負(fù)性作用。其中15-24歲這一項(xiàng)顯

40、著性更強(qiáng)。由于本次調(diào)查樣本的局限性，這部分人群以在校大學(xué)生為主，因此對(duì)于年齡的分析，基本可歸入對(duì)教育層次的分析。高學(xué)歷（本科及本科以上）及受到過醫(yī)藥學(xué)專業(yè)教育的人群對(duì)抗生素的認(rèn)識(shí)相對(duì)全面，可以對(duì)問卷給出相對(duì)客觀的答復(fù)。對(duì)于低學(xué)歷者及未受到過醫(yī)藥學(xué)專業(yè)教育的人群多是根據(jù)各自生活經(jīng)驗(yàn)作答，對(duì)問卷的回答主觀化相對(duì)明顯?？ǚ綑z驗(yàn)和模型分析的結(jié)果顯示教育程度和人群對(duì)抗菌藥物的期望程度之間存在顯著性差異。教育程度為本科和?？频氖苷{(diào)者不想使用抗生素的想法比教育程度在高中及高中以下和本科以上多，這是一個(gè)值得關(guān)注的問題，一般認(rèn)為教育程度越高，對(duì)抗生素的認(rèn)識(shí)越全面，不想使用的可能性也高，但本科以上學(xué)歷的受調(diào)者在調(diào)

41、查中就表現(xiàn)出對(duì)抗生素使用的喜愛，他們對(duì)此的看法集中在抗生素的療效較快上。但同時(shí)，這些受調(diào)者也表示自己能夠合理使用抗生素，而不是盲目選擇療效快的治療途徑?？梢娊逃潭雀叩娜巳涸谑褂每咕幬飭栴}上可能更加冷靜。此外，在受過醫(yī)藥學(xué)教育或從事過專業(yè)性工作的人群中，“想使用抗菌藥物”和“不想使用抗菌藥物”的人群比率相比其他分類人群的比率較高，可見受過醫(yī)藥學(xué)教育或從事過專業(yè)性工作的人就抗菌藥物的使用問題較其他人群目的性更強(qiáng)。教育程度及受調(diào)者的知識(shí)文化水平及是否具備醫(yī)藥方面的專業(yè)背景對(duì)其用藥的選擇及期望有重要的影響。提高人群的文化水平，對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用可能具有積極的作用。（4）對(duì)患者產(chǎn)生對(duì)抗菌藥物期望的思

42、考在疾病的診治過程中，醫(yī)師總是處于主導(dǎo)位置，醫(yī)師的行為對(duì)患者會(huì)產(chǎn)生一定的影響。而在診治的過程中，患者主動(dòng)提出使用抗生素的行為本身就當(dāng)引起人們的思考，其原因可能是：病人在先前的疾病治療中，使用抗菌藥物效果較好(9)；當(dāng)醫(yī)師開出抗菌藥物的頻率很高時(shí)，患者對(duì)抗菌藥物的使用會(huì)產(chǎn)生一定的傾向性，而醫(yī)生頻繁開出抗菌藥物處方本身對(duì)病患就是一種暗示；在現(xiàn)實(shí)生活中，患者要求使用抗菌藥，醫(yī)師也樂于開出抗菌藥處方，出現(xiàn)病患與醫(yī)師意見相同。因此，過度的使用抗菌藥物治療疾病的現(xiàn)象也就不難解釋。參考文獻(xiàn)：1.Desire for Antibiotics and Antibiotic Prescribing for Adu

43、lts with Upper Respiratory Tract Infections， Jeffrey A. Linder, MD, MPH, Daniel E. Singer, MD，Linder and Singer, Antibiotics for Upper Respiratory Infections 2.Vinson DC, Lutz LJ. The effect of parental expectations on treatment of children with a cough: a report from ASPN. J Fam Prac.3.Dosh SA, Hic

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