肛腸科病程記錄

1、首次病程記錄2012-4-13 14:20一、病例特點(diǎn)：1. 中年男性。2. 發(fā)病一般。三個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)肛周有一漬口溢膿3. 體檢： T：36.5，P：70 次/分， R：20 次/分， Bp：110/80mmHg。神志清， 精神欠佳，心肺無(wú)異常。4. 窺鏡：復(fù)雜性肛瘺內(nèi)痔二、初步診斷： 1、復(fù)雜性肛瘺2、內(nèi)痔三、診斷依據(jù)：1. 中年男性。2. 發(fā)病一般。三個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)肛周有一漬口溢膿3. 窺鏡：肛緣 1-3 點(diǎn)位結(jié)締組織增生水腫，有輕度的紅腫，肛門(mén)鏡下齒線上方黏膜 膜隆起 3、7、11點(diǎn)如花生米大小，未見(jiàn)出血， 2、5 點(diǎn)位可見(jiàn)乳白色的豆?fàn)钔黄穑?齒線上 10 厘米

2、余未見(jiàn)其他異常。四、鑒別診斷：1. 直腸癌：發(fā)病年齡多在 40 歲以上，有粘液膿血便，惡臭，大便次數(shù)增多，患者 精神狀態(tài)差，體格消瘦，無(wú)排便痛。直腸指診：低位指診可觸及菜花樣腫物，質(zhì) 硬表面脆，指套可染有暗紅色血液，取病理組織活檢可明確診斷。2. 直腸黏膜脫垂：多見(jiàn)于老年和兒童，脫出物呈圓柱狀或圓錐狀，表面光滑，為環(huán) 形粘膜皺襞，黏膜松弛而重疊，呈環(huán)狀溝紋。3. 肛乳頭肥大：位于齒線上，質(zhì)略硬，呈三角形，表面呈黃白色，不出血，觸之疼 痛，常與內(nèi)痔并存。4. 肛裂：便血鮮紅，肛門(mén)疼痛劇烈，呈周期性，多伴有便秘。局部檢查可見(jiàn)截石位6 點(diǎn)或 12 點(diǎn)肛管有裂口。5. 直腸息肉：在齒線以上的直腸黏膜，

3、色鮮紅或紫紅，單個(gè)帶蒂，質(zhì)堅(jiān)實(shí)，一般位 于齒線上 3-5 厘米處直腸壺腹，可活動(dòng)。6. 混合痔：是直腸上下靜脈叢淤血擴(kuò)張屈曲，相互溝通吻合而形成的靜脈團(tuán)，其位 于齒線上下，表面同時(shí)為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。五、診療計(jì)劃：1. 級(jí)護(hù)理。2. 半流質(zhì)飲食。3. 完善相關(guān)輔助檢查，包括凝血四項(xiàng)，電子肛腸鏡。4. 住院手術(shù)治療。xx/ 2012-4-13， 14:30術(shù) 前 小 結(jié)簡(jiǎn)要病情： 1.中年男性。2.發(fā)病一般。三個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)肛周有一漬口溢膿 術(shù)前診斷： 1 復(fù)雜性肛瘺 2內(nèi)痔 手術(shù)指征：肛周一漬口溢膿 3 個(gè)月 擬施手術(shù)名稱和方式： COOk內(nèi)痔套扎術(shù)，肛瘺切開(kāi)術(shù) 內(nèi)口掛線術(shù)

4、 擬施麻醉方式：骶麻 注意事項(xiàng)：術(shù)前備皮，清潔灌腸，術(shù)中注意仔細(xì)分離周?chē)M織，減少出血，避免 損傷重要器官及血管。已向患者及家屬交代病情講明手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性，患 者及家屬同意手術(shù)，對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)表示理解。已簽署手術(shù)同意書(shū)。手術(shù)定于 4 月 13 日 14： 50. 手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：手術(shù)者楊國(guó)鋒主任已查看患者，患者一般情況可， 肛診檢查同前，根據(jù)患者病史，體格檢查及輔助檢查結(jié)果支持以上之診斷，無(wú)手 術(shù)禁忌，準(zhǔn)備手術(shù)。xx / 2012-8-26， 13:20術(shù) 后 首 次 病 程 記 錄患者以“肛門(mén)緊伴排氣不暢 5 月余”為主訴入院。術(shù)前診斷： 1. 直腸粘膜松 弛 2.肛竇炎

5、，入院后完善血常規(guī)等檢查， 無(wú)手術(shù)禁忌癥后于 12:40 在骶麻下行 PPH 痔上粘膜環(huán)切吻合術(shù)、肛竇切開(kāi)引流術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血量約15ml，術(shù)后診斷： 1. 直腸粘膜松弛 2.肛竇炎。術(shù)后病人安返病房，給予抗感染、止血治療等對(duì) 癥治療 ,監(jiān)測(cè)血壓、仔細(xì)觀察傷口滲出 ,密切觀察小便及有無(wú)疼痛 ,必要時(shí)給予止痛對(duì) 癥處理 ，已將手術(shù)情況告知患者及親屬。xx/馬俊磊 2012-8-27， 09:00xxx 副主任醫(yī)師查房記錄尋敏生副主任醫(yī)師今日查房詢問(wèn)病情基本同前。患者述飲食、睡眠可，小便 順暢，大便未排。查體： T36.5，P：73次/分，R:18 次/分 BP：120/80mmH，g 心、

6、 肺、腹查體未見(jiàn)異常。查敷料包扎完整，傷口有少量滲出物，今日起開(kāi)始換藥， 景海虹副主任醫(yī)師查房示： 1、診斷明確，治療方案無(wú)誤。 2、今日繼續(xù)半流食， 補(bǔ)液治療。 3 防止感染發(fā)生。xxx /xxx 2012-8-28， 09:00xxx 主治醫(yī)師查房記錄崔文廣主治醫(yī)師今日查房患者今日術(shù)后第 2 天，精神好，納食可，小便通暢， 大便已排，質(zhì)軟，通暢。便后有少量出血，色鮮紅，查體：心、肺、腹未見(jiàn)異常。 創(chuàng)面新鮮，傷口有少量分泌物，給予生理鹽水沖洗及碘伏消毒創(chuàng)面后，換藥。xxx / xxx2012-8-29，09:00患者今日術(shù)后第 3 天精神好，小便正常，大便質(zhì)軟，通暢，便后無(wú)出血。查 創(chuàng)面新鮮，傷口無(wú)異常分泌物，給予生理鹽水沖洗碘伏充分清潔消毒后，換藥。 囑患者進(jìn)普食，多食蔬菜、水果等。注意保持大便通暢及肛門(mén)部清潔衛(wèi)生，防止 濕疹發(fā)生。xx/xxx 出院小結(jié)2012-8-31，09:00 崔文廣主治醫(yī)師今日查房，患者神志清，精神好，食納可，小便通暢，大便 質(zhì)軟，通暢。便后無(wú)血跡。查體： T：36.5，P：70次/分， R：20 次/分，Bp： 110/70m