高聳T波的九種情況及心電圖特征

1、高聳T波的九種情況及心電圖特征解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 作者：王晉麗盧喜烈一、概念 T波與心室肌動(dòng)作電位3相曲線相一致，代表快速心室復(fù)極末期的電位變化。正常T波形態(tài)平滑呈半圓形，兩肢不對(duì)稱(chēng)，前半部平緩后半部陡峭。T波方向多與QRS波群主波方向一致，正常T波額面向量指向左下方，在II、aVF直立，aVR倒置；橫面T向量指向左方，在V1、V2倒置，V4-6直立，通常以V4電壓較大。T波電壓的正常值均不低于同導(dǎo)聯(lián)主波R波的1/10。 關(guān)于高聳T波的一般概念，有學(xué)者認(rèn)為肢體導(dǎo)聯(lián)T波0.5mV，胸壁導(dǎo)聯(lián)T波1.0mV，但有些正常人可高達(dá)1.5mV。因此，高聳T波的動(dòng)態(tài)改變

2、更有意義。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)T波高聳的發(fā)生率約為4.5。 高聳T波常見(jiàn)于急性冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌梗死超急性損傷期、高鉀血癥、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、左束支傳導(dǎo)阻滯、左心室肥大、早期復(fù)極或正常變異等。 二、心電圖特征 不同病因引起的高聳T波有著不同的心電圖特征。 1、急性缺血性高聳T波 急性心肌缺血包括急性冠狀動(dòng)脈供血不足和心肌梗死超急性損傷期患者。急性心肌缺血發(fā)作時(shí)，心電圖上立即出現(xiàn)高聳T波，具有以下特征：（1）T波電壓迅速增高一倍以上，在幾分鐘內(nèi)就可以觀察到T波的顯著變化；（2）兩肢相對(duì)對(duì)稱(chēng)；（3）急性缺血性高聳T波持續(xù)時(shí)間很短，僅數(shù)分鐘至十幾分鐘

3、，持續(xù)時(shí)間超過(guò)30min，就發(fā)展為急性心肌梗死；（4）T波改變僅出現(xiàn)于缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，能定位診斷；（5）非缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)T波可無(wú)明顯變化。 高聳T波是心內(nèi)膜下心肌缺血的心電圖表現(xiàn)。由于心肌缺血多發(fā)生于心內(nèi)膜下心肌，急性心肌梗死早期顯著的心電圖變化是T波高聳，臨床上往往根據(jù)缺血性T波變化的顯著特征，作出急性心肌缺血的心電圖診斷（圖1）。  圖1 患者男性，52歲。臨床診斷：冠心病。A.正常心電圖；B.心肌缺血40s時(shí)的心電圖，T波在V2-4高聳；C.癥狀緩解過(guò)程中，增高的T波下降；D.癥狀緩解后，心電圖恢復(fù)原狀。 2、高鉀血癥 正常人體血清鉀濃度3.

4、5-5.5mmol/l，高于5.5mmol/l稱(chēng)為高鉀血癥。其心電圖高聳T波有如下特征：（1）T波高聳呈“帳篷狀；（2）T波波峰變尖；（3）T波升肢與降肢對(duì)稱(chēng)；（4）基底部狹窄；（5）上述特征的T波見(jiàn)于V2-5。隨著血鉀濃度繼續(xù)升高，T波、P波和QRS電壓降低，時(shí)間增寬，S波增深，嚴(yán)重高鉀血癥患者P波消失，出現(xiàn)竇-室傳導(dǎo)節(jié)律。臨床上常有引起高鉀血癥的病因，如尿毒癥、周期性麻痹等（圖2）。 圖2 患者男性，34歲。臨床診斷：慢性腎炎，腎功能衰竭，腎移植術(shù)后無(wú)尿。血鉀濃度5.9mmol/l。竇性心律，心率92次/min，V5R波電壓3.1mV，V2-V4 T波高尖呈“帳篷”狀。 

5、;3、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈血部分反流入左心室，引起左心室舒張期負(fù)荷增重，發(fā)生左心室擴(kuò)大。心電圖V4-6出現(xiàn)深q波，R波增高，ST段上斜型抬高，T波增高，T波前肢長(zhǎng)后肢短，超聲心動(dòng)描記術(shù)示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（圖3）。  圖3 患者男性，37歲。臨床診斷：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。竇性心律，心率66次/min，V4、V5 R波異常增大，ST段抬高，T波高尖。 4、左心室肥大 左心室肥大較常見(jiàn)，其心電圖特征為：（1）左心室高電壓；（2）左心室室壁激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，V5室壁激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)50ms；（3）QRS時(shí)間延長(zhǎng)，較無(wú)左心室肥大

6、者延長(zhǎng)20ms左右，一般在80-100ms，部分左心室肥大者達(dá)110ms，100ms者提示左心室肥大合井束支傳導(dǎo)阻滯或非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；（4）ST段改變，左心室面導(dǎo)聯(lián)ST段下降，右心室面導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；（5）V1-3 T波高聳，V4-6 T波雙相或倒置，QRS電壓增大愈明顯，繼發(fā)性ST-T改變也愈顯著；（6）超聲心動(dòng)描記術(shù)示左心室肥大，臨床有引發(fā)左心室肥大的病因。 5、左束支傳導(dǎo)阻滯 左束支傳導(dǎo)延緩或阻滯性中斷稱(chēng)為左束支傳導(dǎo)阻滯。其特征有：（1）QRS時(shí)間120ms；（2）I、aVL、V6呈平頂、寬鈍、切跡的R波，V1-2呈rS或QS型；（3）ST段在V1-3抬高0.

7、10-0.50mV，在I、aVL、V4-6下降0.10mV；（4）高聳T波僅見(jiàn)于V1-3、V5-6、I、aVLT波雙相或倒置（圖4）；（5）P-R間期正?；蜓娱L(zhǎng)；（6）室壁激動(dòng)時(shí)間50ms。   圖4 患者男性，47歲。臨床診斷：冠心病。竇性心律，心率90次/min，P-R間期0.17s，QRS時(shí)間0.17s，I、aVL呈R型，V1-3呈QR型，QR異常增深，V6呈Rs型，左束支傳導(dǎo)阻滯。 6、二尖瓣型T波 部分風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合井關(guān)閉不全患者，V2-5出現(xiàn)異常高尖的T波，酷似高鉀血癥心電圖改變。T波高聳持續(xù)數(shù)年，可隨病情變化而發(fā)生改變。

8、 7、早期復(fù)極 早期復(fù)極心電圖特征：（1）T波高聳主要見(jiàn)于V2-5，T波兩肢不對(duì)稱(chēng)，常表現(xiàn)為上升肢平緩，下降肢陡直回到基線，可能是由于部分心肌提前復(fù)極形成電位差所致；（2）ST段呈上斜型抬高；（3）出現(xiàn)明顯J波；（4）運(yùn)動(dòng)引起心率增快時(shí)，ST段回至基線，T波電壓降低。 8、迷走神經(jīng)張力增高 迷走神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，心電圖表現(xiàn)為心率緩慢，ST段上斜型抬高0.10-0.30mV，T波寬大，Q-T間期在正常值上限。交感活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，心率加快，T波幅度降低，Q-T間期相對(duì)縮短。 9、正常變異 正常人群中高大T波不少見(jiàn)，臨床上缺少器質(zhì)性病變的證據(jù)

9、，應(yīng)注意與異常高聳的波相鑒別。 三、發(fā)生機(jī)制 快速?gòu)?fù)極末期（3相）發(fā)生在平臺(tái)期晚期之后，Ca2+通道完全失活，內(nèi)向離子流終止，外向鉀離子流多為Ikr，進(jìn)一步增強(qiáng)，膜電位較快地回到靜息水平，完成復(fù)極化過(guò)程。 任何影響3相離子流的因素均可引起T波改變。心肌細(xì)胞膜外向鉀離子濃度增高，快鉀外向電流減弱，3相下降突然，引起T波高聳。 急性心肌缺血時(shí)高聳T波的機(jī)制，除了受鉀外向電流影響以外，很可能與缺血區(qū)心室肌復(fù)極程序改變有關(guān)。正常情況下，假設(shè)左心室內(nèi)、外膜下心肌同時(shí)或幾乎同時(shí)復(fù)極，但受溫度或壓力的影響，心外膜下心肌復(fù)極速度快于心內(nèi)膜下心肌，左心室內(nèi)、外膜下心肌復(fù)極

10、向量經(jīng)過(guò)綜合抵消以后，仍保持著心外膜下心肌的復(fù)極向量，面對(duì)左心室心外膜的導(dǎo)聯(lián)T波直立。急性心內(nèi)膜下心肌缺血，缺血區(qū)心室復(fù)極程序改為由心外膜開(kāi)始，向心內(nèi)膜推進(jìn)，已經(jīng)不再有抵消心外膜下心肌復(fù)極的向量。整個(gè)復(fù)極過(guò)程，電源面對(duì)缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，T波電壓進(jìn)一步增大。 高鉀血癥患者，復(fù)極期細(xì)胞膜對(duì)鉀離子的通透性增高，復(fù)極3相階段時(shí)間縮短，坡度陡峻，心電圖表現(xiàn)為T(mén)波高聳，Q-T間期縮短。血鉀濃度繼續(xù)升高，心肌細(xì)胞靜息膜電位（負(fù)值）減少，0相上升速度減慢，心電圖上表現(xiàn)為QRS波群增寬，呈現(xiàn)非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯圖形（圖5）。  圖5 高鉀血癥時(shí)心房肌及心室肌動(dòng)作電位變化以及相應(yīng)的心電圖波形改變。A示心房肌，V示心室肌。 左心室肥大與左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，橫面增大的T向量指向右前方，投影在V1-3出現(xiàn)高大T波。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高聳T波與左心室擴(kuò)大有關(guān)，左心室擴(kuò)大與胸壁之間的距離縮短，引起QRS電壓和T波同步增大。 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者出現(xiàn)高聳T波的機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。 早期復(fù)極患者的高聳T波可能是由于部分心肌提前復(fù)極形成電位差所致。 四、臨床意義 高聳T波是較為常見(jiàn)的心電現(xiàn)象。病因不同，其臨床