房顫藥物治療中的誤區(qū)

1、房顫藥物治療中的誤區(qū)心房顫動是臨床最常見的心律失常之一。Framingham的研究報告提示，心房顫動人群發(fā)病率為0.5%左右，且隨年齡增長其發(fā)病率增高。60歲以上的人群中，其發(fā)病率可高達6%以上。我國大約有800萬房顫患者，而且這個數(shù)字將會不斷上升。雖然射頻消融治療心房顫動發(fā)展很快，但藥物仍是心房顫動最主要的治療手段，但在心房顫動藥物治療方面仍存在很多誤區(qū)。誤區(qū)一：治療理念滯后2010年ESC房顫指南，開創(chuàng)了以降低死亡率為直接治療目標的新時代，即從根本上逆轉(zhuǎn)房顫危害，達到“三降三升”：降低死亡率、住院率、腦卒中率，提高生活質(zhì)量、心功能及活動耐量。在新治療目標的驅(qū)動下，房顫治療策略調(diào)整為抗凝治療

2、、控制心室率或節(jié)律治療以及上游基質(zhì)治療。由于房顫最主要的危害是血栓栓塞，特別是腦栓塞，這是房顫病人最直接的死亡原因。由于能有效降低腦卒中發(fā)生率，進而降低死亡率，抗凝治療一躍排在治療總策略的第一位。另一方面，房顫抗心律失常治療則逐漸采取寬容的態(tài)度，轉(zhuǎn)向減輕癥狀，減少并發(fā)癥為治療主要目標，寬松地控制心率、適度地維持竇律，抗心律失常藥物應用安全性重于有效性。誤區(qū)二：抗凝強度不足，華法林使用低房顫治療過程中未根據(jù)CHA2DS2評分進行危險分層，過度擔心華法林出血風險，對于中危和高危栓塞病人，華法林使用率極低，即使使用，INR達標率很低。實際研究顯示，只要謹慎調(diào)整華法林劑量(保持INR在2.03.0)，

3、華法林可安全 用于包括90歲以上的各年齡段房顫患者，與應用阿司匹林比其輕微出血風險無明顯差異，顱內(nèi)出血等致命性高風險更是相對較低。誤區(qū)三 不重視房顫的類型、心臟結(jié)構(gòu)及有無器質(zhì)性心臟病在臨床實踐中, 房顫發(fā)作一般都從房性早搏開始到頻繁發(fā)作房早,并有短陣房性心動過速發(fā)作,以后可發(fā)生陣發(fā)性(paroxysm) 房顫,再從陣發(fā)性房顫發(fā)展為持續(xù)性(persistent) 房顫,最終發(fā)展為永久性(permanent) 房顫,這就是常講的房顫“三P”分類。ESC 2010 版更新指南將房顫分為五類， 即首次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性和永久性房顫。在治療前要重視房顫分型，了解心臟結(jié)構(gòu)，特別

4、是有無心臟瓣膜病、左房大小，是否合并甲狀腺功能亢進；切忌未全面評估前盲目進行復律或控制心室率。應該在了解患者房顫類型和發(fā)作特點的情況下以及伴隨心臟情況，再采取不同干預措施。部分醫(yī)生在沒了解病情，沒弄清分類的情況下就盲目的復律或控制心律都是不妥的。弄清歸類，依分類,發(fā)作特點的不同，采取不同的干預措施。誤區(qū)四 不同病人轉(zhuǎn)復和維持竇律的獲益等同？心房顫動的危害已得到共識，多數(shù)情況下，這些危害只能在房顫轉(zhuǎn)復和維持竇律時才能得到最佳的控制和糾正。證實心房顫動控制心室率的治療等于或優(yōu)于轉(zhuǎn)復竇律的治療，但實際上，這中間存在著一定的誤區(qū)。但AFFIRM研究亞組分析表明，維持竇律可能有更好的生活質(zhì)量，但目前由于

5、抗心律失常藥物在房顫的轉(zhuǎn)復和維持竇律有效性不足，以及各種不良反應，所以選擇轉(zhuǎn)復和維持竇律的策略時應慎重考慮：對于陣發(fā)性房顫、不伴器質(zhì)性心臟病的房顫、對于年齡較輕患者的房顫，都應給予積極的治療，應當積極用藥將之轉(zhuǎn)為竇律，并積極維持竇律。而房顫持續(xù)時間較長、伴有明顯器質(zhì)性心臟病、年齡偏高的病人，當其心臟已明顯存在解剖學及電學重構(gòu)時，可能轉(zhuǎn)復為竇性和維持竇律的治療都存在一定的困難，不能勉強為之。誤區(qū)五 伴或不伴心衰時房顫治療未區(qū)別對待國內(nèi)不少醫(yī)生存在這樣一個誤區(qū)，面對陣發(fā)性房顫患者無論是否合并心衰，只要心室率偏快需要藥物控制心室率時，總是首選靜推西地蘭，因為西地蘭能明顯抑制房室結(jié)的傳導，使心室率明顯

6、下降；而轉(zhuǎn)復和維持竇律時，大部分使用胺碘酮。但近年來，國際房顫的治療指南中，對于不伴心衰的陣發(fā)性房顫心室率控制的藥物治療并非這樣推薦。對不伴心衰的房顫存在快速心室率的藥物治療，不論其是陣發(fā)性、持續(xù)性或持久性房顫，均類推薦口服受體阻滯劑或鈣拮抗劑控制患者靜息或活動后的心率，對伴有低血壓或心室率過快需緊急治療時可應用這些藥物的靜脈制劑。這類患者心室率控制的藥物治療洋地黃和胺碘酮僅為類推薦。其次，對于無器質(zhì)性心臟病，心功能正常病人，轉(zhuǎn)復房顫普羅帕酮比胺碘酮更有效。誤區(qū)六 心房內(nèi)無血栓且無心功能不全均行房顫復律治療這種看法是不正確的。一般來講持續(xù)性房顫如時間超過1 年,就不適于復律治療。在臨床治療過程

7、中, 隨著陣發(fā)性房顫發(fā)作時間的延長,其隨后發(fā)作時間延長,而且頻率更加速,此為房顫的“連綴現(xiàn)象”。 研究還發(fā)現(xiàn),長期房顫還可使竇房結(jié)功能受損,部分患者可發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合征,如對這類病人行房顫復律治療,可發(fā)生竇緩、竇性停搏等危及生命的心律失常。對房顫發(fā)生時間的判斷是十分重要的。一般認為有下列情況之一者不宜進行房顫復律治療: 左房直徑50mm；房顫心室率慢,60 次/分左右；心功能于級以上；房顫的f 波普遍導聯(lián)都??；有血栓及甲狀腺功能亢進征象；風濕性心臟瓣膜病史半年或有風濕活動史,其他原因房顫病史1年；懷疑有病竇綜合征或傳導障礙者；有急性感染及電解質(zhì)紊亂。誤區(qū)七 偶發(fā)房顫長期AADAAD維持竇律對

8、于發(fā)作不頻繁的房顫患者，發(fā)作后癥狀可能較重，需要短時間控制病情。長期規(guī)律地服藥預防其復發(fā)的必要性不大，長期口服類或類藥物來控制可能一年只發(fā)作幾次的房顫，得不償失，可以犯了再治。因而可采用房顫復發(fā)后頓服藥物或靜脈給藥進行轉(zhuǎn)復治療。誤區(qū)八 要重視藥物的聯(lián)合應用藥物治療心房顫動時，應當重視藥物的聯(lián)合應用。AAD 組合方法較多，幾乎任意兩種藥物間的搭配都無絕對禁忌。兩類不同的AAD 聯(lián)合應用時，抗心律失常的作用可疊加，且由于聯(lián)用時劑量的減少，副作用發(fā)生風險也隨之減少，如小劑量的洋地黃與 受體阻滯劑聯(lián)合應用時，既能提高房顫的心室率控制，又能減少單一用藥劑量較大時可能發(fā)生的不良反應。此外，應用AAD 治療

9、房顫時，還要注意聯(lián)用的其他藥物的安全性。例如胺碘酮與華法林合用時，可抑制華法林的代謝，因此兩者同服時，應根據(jù)INR 的測定結(jié)果，適當減少華法林劑量。誤區(qū)九 缺乏整體觀，忽略原發(fā)病房顫是一種心律失常，而非一種獨立的疾病。不同的病人可能有不同的病因，并且合并的疾病種類、心功能狀況及年齡差異也很大。因此，要綜合評估患者的病情，對不同的病人，治療目的和方法也不同。任何疾病的治療，都要注意對因和對癥的兼治，才能取得更好的臨床療效，房顫的治療也不例外。治療房顫時不僅應當針對房顫給予治療，同時對引發(fā)房顫的可能病因也要兼治。治療房顫時應注意對這些病因的兼治。臨床常見的房顫合并感染、離子紊亂、心衰等，不糾正這些因素，房顫很難有效控制，單純加大AAD用量，副作用反而增大。誤區(qū)十 上游基質(zhì)治療未把握ESC2010房顫上游基質(zhì)治療寫入指南，對于冠心病合并房顫，應使用他汀類藥物；合并有高血壓、心力衰竭房顫應使用ACEI或ARB。但若無心血管病本身的適應證，為