《東莞市社會醫(yī)療保險辦法》政策解讀

1、東莞市社會醫(yī)療保險辦法政策解讀一.東莞市社會醫(yī)療保險辦法的主要內(nèi)容東莞市社會醫(yī)療保險辦法整合了原基本醫(yī)療保險規(guī)定、補充醫(yī)療保險辦法和重大疾病醫(yī)療保險辦法等政策文件及相關(guān)實施細(xì)則，將社會醫(yī)療保險政策框架、各險種繳費待遇標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)經(jīng)辦管理規(guī)定從以往的零碎化整合在一起，從政策規(guī)定、管理要求、經(jīng)辦手續(xù)等形成一套比較完整的文件內(nèi)容體系，便于政策的實施以及對條文的理解。二.東莞市社會醫(yī)療保險與社會基本醫(yī)療保險的區(qū)別我市實施多層次的社會醫(yī)療保險制度，包括社會基本醫(yī)療保險（簡稱基本險）、重大疾病醫(yī)療保險（簡稱大病保險）和補充醫(yī)療保險（簡稱補充險）,補充險又分住院補充醫(yī)療保險（簡稱住院補充）和醫(yī)療保險個人賬戶（

2、簡稱醫(yī)保個賬）兩部分。三.基本險、大病保險和補充險三個險種之間的關(guān)系基本險是我市社會醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)，按覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的原則建立，全市職工、靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民等均按規(guī)定參加基本險，參加了本市基本險的參保人，同時參加大病保險，不需另行繳費。在參加本市基本險的基礎(chǔ)上，可以用人單位、村（社區(qū)）為單位統(tǒng)一選擇參加住院補充；已參加住院補充的用人單位或村（社區(qū)）可為全部或部分人員參加醫(yī)保個賬。未參加本市基本險的人員不得單獨參加大病保險或補充險，未參加住院補充的人員不得單獨參加醫(yī)保個賬。四.與過去政策相比，社會醫(yī)療保險辦法的主要變化（一）參保繳費1. 社會基本醫(yī)療保險總

3、體費率下調(diào)0.2%，從3%降至2.8%。2. 將連續(xù)參保繳費滿1年以上的參保職工在本市義務(wù)教育階段及高中階段就讀的具有非本市戶籍的子女全部納入?yún)⒈７秶∠璺e分入學(xué)的限制。3. 非本市戶籍大中專學(xué)生與城鄉(xiāng)居民同等參保繳費同等享受待遇同等享受財政補助。4. 在本市累計實際參保繳費滿10年以上的非本市戶籍人員中斷就業(yè)時，可由個人接續(xù)參保關(guān)系。5. 城鄉(xiāng)居民與職工同等執(zhí)行繳費年限政策，達到法定退休年齡且繳足規(guī)定年限（即男30年，女25年）后不需再繳費，以城鄉(xiāng)居民身份參保的繳費年限和以職工身份參保的繳費年限合并計算。6. 住院補充醫(yī)療保險繳費基數(shù)由全市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資調(diào)整為全市職工月平均工資，

4、與基本醫(yī)療保險基數(shù)統(tǒng)一，減輕了參保人繳費負(fù)擔(dān)。（二）待遇調(diào)整1 .簡化最高支付限額分段，將享受最高額度支付限額的條件從連續(xù)參保繳費滿3年以上調(diào)整為滿2年以上。大病保險最高支付限額提高到上年度全市職工年平均工資的10倍。調(diào)整前調(diào)整后連續(xù)參保繳費時間段最高支付限額連續(xù)參保繳費時間段最高支付限額基本險大病險基本險大病險2<<6個月1萬元10萬元2個月<1年3萬元15萬元6個月<,<1年2萬元15萬元K-<2年5萬元20萬元1<-<2年5萬元20萬元2<<3年10萬元25萬元>3年上年度本巾職工年平均工資的8倍30萬元>2年上年度

5、本巾職工年平均工資的8倍上年度本巾職工年平均工資的10倍2 .提高調(diào)整住院基本醫(yī)療費用分段支付比例，8-16萬元段支付比例提高10個百分點，16萬元以上段提高20個百分點?；踞t(yī)療費用統(tǒng)籌支付比例一級定點醫(yī)院二級定點醫(yī)院三級定點醫(yī)院調(diào)整前調(diào)整后調(diào)整前調(diào)整后調(diào)整前調(diào)整后今萬95%90%85%8萬4化萬75%85%70%80%65%75%>16萬55%75%50%70%45%65%3 .優(yōu)化住院補充醫(yī)療保險支付規(guī)則，按基本險規(guī)定核付待遇后屬于個人自付的，符合三大目錄規(guī)定部分支付或全部支付項目的醫(yī)療費用,由補充險基金補助90%、75%。調(diào)整前調(diào)整后費用分段在基本險基礎(chǔ)上補助補助范圍基本險支付后

6、個人自付分段補助比例基本險限額內(nèi)萬元/基本險支付待遇后的個人自付部分，屬三大目錄規(guī)定部分支付或全部支付的項目費用全部納入補助范圍<10萬元90%8萬元&16萬元20%16萬元30%超基本險限額<10萬元90%10萬元75%10萬元75%4 .調(diào)整急診搶救的有關(guān)待遇，統(tǒng)一市內(nèi)外住院、門診搶救的支付比例急診住院支付比例費用分段調(diào)整前調(diào)整后（市內(nèi)、外務(wù)-）一級二級三級一級二級三級市內(nèi)市外市內(nèi)市外市內(nèi)市外0-8萬元95%90%90%90%85%90%95%90%85%8-16萬元75%70%70%70%65%70%85%80%75%16萬元以上55%50%50%50%45%50%7

7、5%70%65%門診搶救支付比例門診搶救調(diào)整前調(diào)整后支付比例辦理機構(gòu)支付比例辦理機構(gòu)市內(nèi)醫(yī)院60%社衛(wèi)中心70%社衛(wèi)中心市外醫(yī)院搶救死亡75%/80%社保經(jīng)辦機構(gòu)70%社保經(jīng)辦機構(gòu)5 .14周歲以下的兒童住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行市內(nèi)市外一級二級三級一級二級三級現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)（元）500800130010001500200014周歲以下兒童起付標(biāo)準(zhǔn)（元）25040065050075010006 .市內(nèi)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)院住院，連續(xù)轉(zhuǎn)院時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)院的，具起付標(biāo)準(zhǔn)按上級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進行補差，向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)院的，不用再計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，配合做好醫(yī)改分級診療制度建設(shè)工作，從醫(yī)保支付政策引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)，促進分級診療。7 .提高新生兒住院醫(yī)療待遇，將生生7個月內(nèi)完成參保繳費的本市戶籍新生兒大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降至9000元。8