醫(yī)院等級(jí)評(píng)審必備資料之醫(yī)務(wù)處工作制度匯編三（最新版）

1、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審必備資料之醫(yī)務(wù)處制度匯編三（最新版最全）第2章 醫(yī)療核心制度（19項(xiàng)）目錄一1、 醫(yī)療質(zhì)量管理制度二、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)析制度三、定期檢查與獎(jiǎng)懲制度四、首診負(fù)責(zé)制五、三級(jí)醫(yī)師查房制度六、查房制度七、查對(duì)制度八、術(shù)前討論制度九、疑難、危重病例討論制度十、危重病人搶救工作制度十一、死亡病例討論制度十二、醫(yī)師值班、交接班制度十三、臨床用血管理制度第二章 醫(yī)療核心制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)院實(shí)行全面質(zhì)量管理。堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的方針，以最大程度滿(mǎn)足不同人群的不同需求。（二）醫(yī)院成立院科二級(jí)質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，實(shí)行質(zhì)量管理責(zé)任制，進(jìn)行質(zhì)量控制、質(zhì)量評(píng)價(jià)、質(zhì)量監(jiān)督和質(zhì)量否決。

2、（三）嚴(yán)格認(rèn)真地實(shí)施醫(yī)療技術(shù)常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。（四）樹(shù)立質(zhì)量管理的人本原則，加強(qiáng)對(duì)職工的質(zhì)量教育，提高職工素質(zhì)，調(diào)動(dòng)職工的積極性，落實(shí)全員崗位質(zhì)量控制職責(zé)，落實(shí)全員質(zhì)量考核。（五）質(zhì)量管理必須重視預(yù)防質(zhì)量缺陷的產(chǎn)生和發(fā)展，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量因素，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的每一個(gè)工作環(huán)節(jié)，每一項(xiàng)操作進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。（六）醫(yī)院質(zhì)量管理必須落實(shí)安全醫(yī)療原則，以保證病人的生命、健康不因醫(yī)療失誤而受到侵犯，減少醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。（七）質(zhì)量管理要貫徹質(zhì)量成本原則，讓病人以較低的費(fèi)用，獲得較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。（八）質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)析制度（一）醫(yī)

3、院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)、分析。醫(yī)院的各項(xiàng)制度是保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識(shí)知識(shí)水平、技術(shù)水平是質(zhì)量保證的前提，管理人員的檢查、督促、獎(jiǎng)懲，是質(zhì)量改進(jìn)有效手段。（二）醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行二級(jí)評(píng)析制度，即各級(jí)醫(yī)護(hù)人員由科主任、護(hù)士長(zhǎng)評(píng)析，科室由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)評(píng)析。個(gè)人每年評(píng)析一次，記入個(gè)人技術(shù)檔案。科室每月評(píng)析一次，其分?jǐn)?shù)作為科主任和科室獎(jiǎng)金發(fā)放的系數(shù)。每季度由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)全院的醫(yī)療質(zhì)量作出評(píng)析報(bào)告，向院長(zhǎng)報(bào)告。（三）評(píng)析材料來(lái)源于三個(gè)方面：日常檢查、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、專(zhuān)項(xiàng)考核。日常檢查有夜查房，管理小組的專(zhuān)項(xiàng)檢查、質(zhì)控檢查、滿(mǎn)意度測(cè)定等。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

4、主要有平均住院日、周轉(zhuǎn)率、出入院診斷符合率、搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率、院內(nèi)感染率、三日確診率、床位使用率等。專(zhuān)項(xiàng)考核有核心制度落實(shí)情況、病歷質(zhì)量、業(yè)務(wù)知識(shí)、技術(shù)操作等。評(píng)析標(biāo)準(zhǔn)：各臨床科室的臨床醫(yī)療質(zhì)量按三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)檢查評(píng)析。（四）麻醉科、藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、CT MRI室、功檢科，病理科等科室均應(yīng)達(dá)到室內(nèi)質(zhì)控的各項(xiàng)要求，并按三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)檢查評(píng)析。（五）個(gè)人評(píng)析依據(jù)業(yè)務(wù)知識(shí)、技能水平、工作量、查房質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、遵守制度、病人滿(mǎn)意度、有關(guān)指標(biāo)等。（六）院長(zhǎng)查房是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)析的一個(gè)重要方面，凡查到的科室，以院長(zhǎng)查房綜合評(píng)價(jià)的分?jǐn)?shù)為準(zhǔn)。（七）評(píng)析的目的是為了提高。質(zhì)量管理須建立循環(huán)管理體

5、系，因此，評(píng)析報(bào)告應(yīng)及時(shí)反饋給有關(guān)方面并提出改進(jìn)措施。定期檢查與獎(jiǎng)懲制度（一）醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，應(yīng)定期和不定期按質(zhì)控方案對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)療安全等進(jìn)行監(jiān)督、檢查。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度進(jìn)行全面質(zhì)量檢查一次，重點(diǎn)是按各科醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)評(píng)議表進(jìn)行督查評(píng)分，總分為100分。每次得分低于80分的科室，予罰款200元，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。對(duì)全年醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)前三名的科室(臨床、醫(yī)技各三名)分別給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。（三）病案管理委員會(huì)不定期抽查在院和門(mén)診病歷，重點(diǎn)是病歷質(zhì)量重點(diǎn)檢查內(nèi)容，其結(jié)果及時(shí)反饋到科室，限期整改。對(duì)抽查病歷合格率<90的科室予罰款

6、150元，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。（四）病案質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)檢查每半年一次，甲級(jí)病案達(dá)100的科室給予科室獎(jiǎng)勵(lì)，科主任100元，科室醫(yī)護(hù)人員每人50元。病案質(zhì)評(píng)，考核成績(jī)直接與個(gè)人晉升晉級(jí)掛鉤。每年度選出14份示范病案供大家參閱，并獎(jiǎng)勵(lì)病案書(shū)寫(xiě)者每份300元。（五）關(guān)于病案管理的其它獎(jiǎng)懲措施見(jiàn)關(guān)于加強(qiáng)病案管理有關(guān)規(guī)定。（六）單病種質(zhì)量控制和考核由分管副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)處和信息科的配合下，每季度督查一次，依據(jù)單病種質(zhì)量控制方案，重點(diǎn)查診療規(guī)范、三級(jí)查房、疑難危重病例討論、危重病人和圍手術(shù)期病人管理、合理檢查、合理用藥，控制無(wú)效住院日7項(xiàng)內(nèi)容，7項(xiàng)中1項(xiàng)未落實(shí)，罰科室50元。信息科每月列出上月

7、各科室單病種質(zhì)控指標(biāo)反饋給相關(guān)科室。（七）質(zhì)控辦與防?？泼吭聶z查一次全院傳染病漏報(bào)情況。發(fā)現(xiàn)未登記漏報(bào)、誤報(bào)的，給予及時(shí)糾正，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)及經(jīng)濟(jì)處罰，每漏報(bào)一例，罰科室獎(jiǎng)金100元。（八）醫(yī)療糾紛和事故的獎(jiǎng)懲措施按醫(yī)院文件關(guān)于醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故處理的若干規(guī)定有關(guān)條款執(zhí)行。（九）每次醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)療安全等檢查，由質(zhì)控辦統(tǒng)計(jì)分析各類(lèi)檢查結(jié)果，對(duì)質(zhì)量控制與改進(jìn)效果進(jìn)行評(píng)估，以“醫(yī)療質(zhì)量檢查信息反饋卡”的形式，通過(guò)質(zhì)控人員向科室反饋，針對(duì)存在的問(wèn)題由科室整改，同時(shí)質(zhì)控辦書(shū)寫(xiě)醫(yī)療質(zhì)量情況通報(bào)發(fā)至各科室，并將摘要刊登在宣傳欄上，在院行政例會(huì)向院領(lǐng)導(dǎo)通報(bào)。同時(shí)在科主任例會(huì)上向各科主任通報(bào)。首診負(fù)

8、責(zé)制（一）首診負(fù)責(zé)制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對(duì)病員的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。（二）首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)所接診病員詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應(yīng)報(bào)告制度。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理；如診治困難，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)；如不屬本科疾病，或者同時(shí)存在其他專(zhuān)科疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，除參加會(huì)診的專(zhuān)科同意轉(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)病員繼續(xù)進(jìn)行處理。（三）首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診病員，并做好記錄后方能下班。（四）首診醫(yī)師對(duì)急、危、重病員，應(yīng)根據(jù)搶救制度立即實(shí)施搶救，如不屬本科疾病，應(yīng)一面搶救一面

9、請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，不得超過(guò)10分鐘，明確為本科疾病后應(yīng)接過(guò)病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。（五）經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治,如收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)處或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理。（六）凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，由指定醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制（一）醫(yī)院實(shí)行治療組長(zhǎng)、主管醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師三級(jí)分工負(fù)責(zé)制，受聘的三級(jí)人員原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔(dān)任，可實(shí)行高職低聘，必要時(shí)也可低職高聘。（二）治療組長(zhǎng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)本組的醫(yī)療質(zhì)

10、量負(fù)責(zé)，具體指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重病員的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，聽(tīng)取診療護(hù)理意見(jiàn)，改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，開(kāi)展教學(xué)、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。（三）主管醫(yī)師受治療組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本組病員的診治和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師工作，具體對(duì)本組病員定期進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽(tīng)取醫(yī)護(hù)匯報(bào)，傾聽(tīng)病員意見(jiàn)，修正病歷記錄，應(yīng)邀參加會(huì)診，決定出院計(jì)劃，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，制訂持續(xù)改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開(kāi)展教學(xué)、科研工作，完成各級(jí)交給的相關(guān)工作。（四）經(jīng)治醫(yī)師受治療組長(zhǎng)、主治醫(yī)師和總住院

11、醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管病員的診療工作，認(rèn)真執(zhí)行查房制度，及時(shí)接管新進(jìn)病員，按時(shí)完成住院日常病程錄，制定初步診療計(jì)劃，征詢(xún)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，接受上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，實(shí)施各項(xiàng)診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項(xiàng)檢查報(bào)告，觀察處理病情變化，據(jù)實(shí)做好病程記錄，主動(dòng)征求病員意見(jiàn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)負(fù)有指導(dǎo)實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師工作的職責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研任務(wù)和各級(jí)交辦的相關(guān)工作。查房制度（一）查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺(jué)參加，嚴(yán)肅對(duì)待。（二）三級(jí)醫(yī)師查房：副高以上醫(yī)師查房每周2次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師查房每日至少2次。上級(jí)醫(yī)師

12、查房，下級(jí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加，必要時(shí)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士參加。三級(jí)醫(yī)師查房的職責(zé)與三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制所規(guī)定的職責(zé)相對(duì)應(yīng)。（三）三級(jí)醫(yī)師查房前相關(guān)人員應(yīng)充分做好查房各項(xiàng)準(zhǔn)備工作；查房時(shí)參加查房人員應(yīng)按照自下而上的原則逐級(jí)發(fā)表意見(jiàn)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)報(bào)告病情并提出需要解決的問(wèn)題，主持查房醫(yī)師應(yīng)根據(jù)查房的目的作必要的檢查和分析并提出處理意見(jiàn)；查房后下級(jí)醫(yī)師應(yīng)將查房?jī)?nèi)容詳實(shí)記載，主持查房醫(yī)師應(yīng)對(duì)記載內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)修正并簽字確認(rèn)。（四）科主任大查房：每周一次，由科主任主持，科內(nèi)全體醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加，主要是討論疑難危重病例的診療問(wèn)題，進(jìn)行重大手術(shù)、特殊檢查的審查和安排，抽查病歷質(zhì)量，聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員的工作匯

13、報(bào)、建議或意見(jiàn)以及科主任認(rèn)為需要處理的其他問(wèn)題。由住院總（科秘書(shū)）和經(jīng)治醫(yī)師做好相應(yīng)記錄，科主任應(yīng)對(duì)記載內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)修正并簽字確認(rèn)。（五）危重病人查房：由主治醫(yī)師以上人員或者科主任主持，對(duì)危重病人進(jìn)行重點(diǎn)查房，組織討論并做出有效處理。本組醫(yī)護(hù)人員、值班醫(yī)師、總住院醫(yī)師以及相關(guān)的其他人員參加。由床位醫(yī)師記錄，主持人。（六）教學(xué)查房：根據(jù)臨床教學(xué)計(jì)劃定期組織。由帶教老師主持，醫(yī)療和/或護(hù)理見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生參加。由教學(xué)秘書(shū)記錄。主持者對(duì)記錄內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)，修正并簽字確認(rèn)。（七）院長(zhǎng)查房：定期或不定期進(jìn)行，由院長(zhǎng)或者院長(zhǎng)委托的副院長(zhǎng)主持，各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、科主任、護(hù)士長(zhǎng)以及相關(guān)人員參加，檢查工作、聽(tīng)取

14、意見(jiàn)、了解情況、解決問(wèn)題。由院辦公室和科室質(zhì)量控制管理員記錄。（八）為保證查房秩序和查房質(zhì)量，查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜，不準(zhǔn)探視，查房人員不應(yīng)處理與查房無(wú)關(guān)的事項(xiàng)，手機(jī)應(yīng)處于關(guān)機(jī)狀態(tài)，因工作需要開(kāi)放手機(jī)的人員也應(yīng)將手機(jī)處于靜音狀態(tài)，特殊情況需要接聽(tīng)電話時(shí)應(yīng)避開(kāi)查房現(xiàn)場(chǎng)，減少對(duì)查房的干擾。非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。查對(duì)制度（一）臨床查對(duì)制度1.開(kāi)具醫(yī)囑、處方或者各種申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）以及相關(guān)信息資料，加以核實(shí)。2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)進(jìn)行“三查七對(duì)”：配藥時(shí)查；配藥后查；發(fā)藥、注射前和注射

15、后查；治療操作前查；治療操作中查、治療操作后查；對(duì)床號(hào)、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。同時(shí)應(yīng)檢查藥品的質(zhì)量和有效期，注意藥物配伍禁忌，詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。3.搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。4.采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)與標(biāo)本標(biāo)簽相符，標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送檢。（二）輸血查對(duì)制度1.確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。2.醫(yī)護(hù)人員或者專(zhuān)門(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科時(shí)，

16、雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。3.輸血科交叉配血要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh(D)檢查可除外），正確無(wú)誤時(shí)進(jìn)行交叉配血。4.輸血科兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)，一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，準(zhǔn)確無(wú)誤后填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。5.配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。6.血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、漏血；血液中有

17、明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細(xì)胞層呈紫紅色；過(guò)期或其他須查證的情況。7.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。8.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。術(shù)前討論和大手術(shù)上報(bào)審批制度（一）術(shù)前討論是防止疏忽、差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時(shí)進(jìn)行，也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次

18、檢查。（二）凡類(lèi)及以上手術(shù)、疑難、高危、特除手術(shù)、致殘手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急診手術(shù)時(shí)間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，類(lèi)手術(shù)由主治職稱(chēng)醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，類(lèi)及以上手術(shù)由副主任職稱(chēng)醫(yī)師或科主任確定手術(shù)方案。（三）-類(lèi)手術(shù)治療組討論，本治療組醫(yī)務(wù)人員參加，類(lèi)手術(shù)全科討論，疑難、高危、特除手術(shù)、致殘手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)，須報(bào)醫(yī)務(wù)處審批，術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人參加討論。討論結(jié)果由科室負(fù)責(zé)人簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)處審批。（四）術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織

19、進(jìn)行。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報(bào)病情，提供有關(guān)資料，做好討論記錄和登記。參加人員應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議，充分進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。（五）討論記錄的詳細(xì)內(nèi)容記錄于科室專(zhuān)備的術(shù)前討論記錄本中由主持人審簽，同時(shí)整理討論的結(jié)論性?xún)?nèi)容簡(jiǎn)要記錄于病程記錄中，由主治以上醫(yī)師審簽。 疑難、危重病例討論制度（一）臨床病例討論是以解決臨床疑難危重病人的診斷，治療問(wèn)題或以臨床教學(xué)為主要目的，采取定期和臨時(shí)兩種形式。（二）病例選擇：入院三天以上診斷不明者；診斷明確但臨床少見(jiàn)或在診治過(guò)程中有

20、重要教學(xué)意義；危重病人緊急搶救后療效不佳者；有完整病理資料者可舉行病理討論會(huì)。（三）討論方式和討論范圍：1.治療組討論：一般是入院三天診斷不明者，由經(jīng)治醫(yī)師提出，治療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持，包括治療組的其它實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師，由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史、診治經(jīng)過(guò)和診治方面的困難，針對(duì)需要解決的問(wèn)題，集思廣益，解決診斷和治療中的問(wèn)題。2.全科病例討論：一般是入院一周診斷不明者，由治療組負(fù)責(zé)醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級(jí)人員參加，議論程序首先由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史及各科檢查結(jié)果；主治以上醫(yī)師結(jié)合文獻(xiàn)，以病例的診斷、治療為重點(diǎn)，進(jìn)行較全面的分析和介紹，提出診療過(guò)程中的困難，指出值得吸收的教訓(xùn)，其他有關(guān)人員針對(duì)病例

21、，結(jié)合文獻(xiàn)作較深入的分析討論，提出診治意見(jiàn)；會(huì)議主持者，進(jìn)行總結(jié)。3.多學(xué)科討論或邀請(qǐng)外院專(zhuān)家參加的病例討論，一般是入院兩周診斷不明或特殊需要，由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)安排、組織，由分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)處主持，討論前應(yīng)作好較充分的資料準(zhǔn)備，有病理報(bào)告者可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加，必要時(shí)應(yīng)提前將病歷摘要印發(fā)給有關(guān)醫(yī)師。（四）全科以上的臨床病例討論資料應(yīng)全部記入疑難危重病例討論記錄本中，各種臨床病例討論內(nèi)容按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求記入病程錄中。危重病人搶救工作制度（一）為及時(shí)有效搶救急危重病員，提高搶救成功率制定本制度。（二）搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應(yīng)立即進(jìn)行

22、搶救，同時(shí)將情況報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。（三）搶救過(guò)程中需請(qǐng)他科會(huì)診或者協(xié)助搶救，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加，緊急情況可以口頭或者電話通知。（四）各科室接到搶救急會(huì)診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無(wú)法及時(shí)會(huì)診，應(yīng)由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救，同時(shí)將情況向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶救工作。（五）參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的隱私權(quán)知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（六）因

23、緊急搶救實(shí)施口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，確定無(wú)誤后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。（七）搶救過(guò)程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄，搶救過(guò)程中來(lái)不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并及時(shí)登記于科室專(zhuān)備的危重病人搶救登記本上。（八）對(duì)于不宜搬動(dòng)的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對(duì)立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。（九）遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照相關(guān)預(yù)案的規(guī)定及時(shí)報(bào)告，組織搶救。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時(shí)應(yīng)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。（十）各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)

24、放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時(shí)消毒滅菌，整理補(bǔ)充，班班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時(shí)可用。（十一）科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。死亡病例討論制度（一）為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。（二）凡死亡病例均應(yīng)進(jìn)行死亡討論，尤其是診斷和死亡原因不明、診療過(guò)程中存在醫(yī)療缺陷或系少見(jiàn)病證者，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開(kāi)死亡病例討論會(huì)。特殊情況下應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待收到尸檢病理報(bào)告后一周內(nèi)，結(jié)合臨床病例組織討論。（三）討論由科主任或副主任以上醫(yī)師主持，全科醫(yī)師均應(yīng)參加，由經(jīng)治的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）詳細(xì)

25、介紹病史、體征、輔助檢查、住院診療經(jīng)過(guò)、搶救經(jīng)過(guò)、初步分析死亡原因。與會(huì)者認(rèn)真分析討論，重點(diǎn)在于討論診療工作中存在的缺陷和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；在診斷、死亡原因等問(wèn)題上取得一致意見(jiàn)，最后由主持者歸納總結(jié)。如存在較大醫(yī)療缺陷或發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人參加討論，取得初步意見(jiàn)后交院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)討論鑒定。（四）死亡病例討論詳細(xì)內(nèi)容記錄于科室的死亡病例討論記錄本上。結(jié)論性?xún)?nèi)容簡(jiǎn)要記錄于病程記錄中，主持人應(yīng)認(rèn)真審核、修改、簽字。醫(yī)師值班、交接班制度（一）為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進(jìn)行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。（二）各科室值班、排班工作由住院總醫(yī)師（或科秘書(shū)）負(fù)責(zé)。科室排班可以周安排，也可

26、以月安排。排班表一式兩份，一份留科室，一份送醫(yī)務(wù)處。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無(wú)特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班。（三） 值班醫(yī)師必須具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。具有注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報(bào)醫(yī)務(wù)處審核，獲得階段性處方權(quán)后方可獨(dú)立值班。（四）臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不具備條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅(jiān)守工作崗位；三線醫(yī)師實(shí)行聽(tīng)班制，但必須去向明確、通訊暢通。（五）值班醫(yī)（技）師必須堅(jiān)守工作崗位，履行崗位職責(zé)，因手術(shù)、急會(huì)診等工作需要離開(kāi)病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實(shí)行聽(tīng)班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請(qǐng)隨到。（六）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時(shí)用膳，但必須在正常班下班