內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)章節(jié)總結(jié)

1、.胃食管反流病(GERD)：是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而引起的不適病癥和或組織學(xué)改變。包括：反流性食管炎RE，非糜爛性反流病NERD ，Barrett食管。病因：1、抗反流功能降低：下食管括約肌(LES)壓力降低<6mmHg； 一過性食管下括約肌松弛； 胃食管交界處構(gòu)造改變。2、 食管對反流物的去除能力下降：食管裂孔疝 因LES在橫膈上，膈肌松弛時發(fā)生反流。3、 食管粘膜防御作用減弱4、 食管感覺異常5、 胃排空延遲，胃內(nèi)容增多了6、 其他，如妊娠臨床表現(xiàn)：1、反流：如反酸，噯氣。 2、燒心，胸骨后疼痛，吞咽困難。 3、食管外刺激病癥，如咳嗽、哮喘。 4、并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹

2、窄、癌變。Barrett食管：食管與胃交界處的齒狀線2cm以上的食管粘膜鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所代替，有惡變傾向腺癌。洛杉磯分級：0級：為正常粘膜；A級：粘膜破壞5mm；B級：有融合，粘膜破壞5mm；C級：粘膜破壞<75% ；D級：粘膜破壞>75%內(nèi)鏡檢查是診斷的一線方法，還可24h食管PH檢測，食管測壓LES<6mmHg等；鑒別診斷：燒心功能性燒心或非酸反流 胸痛冠心病 吞咽困難食管癌等 內(nèi)鏡下食管下段炎癥克羅恩病、結(jié)核等 病癥不典型排除原發(fā)性咽喉或肺部疾病治療原那么：控制病癥、治愈食管炎、減少復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥。一般；抑酸PPI，抗酸，保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)胃動力；內(nèi)鏡下；胃底

3、折疊術(shù)_食管癌(Carcinoma of esophagus)是原發(fā)于食管胃交界近端的上皮類的惡性腫瘤，以鱗狀、腺癌多見，進(jìn)展性吞咽困難為其典型的臨床表現(xiàn)。早期食管癌分四型：隱伏型；糜爛型；斑塊型；乳頭型。中晚期食管癌： 分為髓質(zhì)型、草傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型。轉(zhuǎn)移：主要是淋巴轉(zhuǎn)移； 直接擴(kuò)散鄰近器官組織； 壁內(nèi)擴(kuò)散； 血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、腎、骨、腎上腺、腦、脊柱。 臨床表現(xiàn)：早期 胸骨后不適，進(jìn)食吞咽停滯感； 中晚期 進(jìn)展性加重的吞咽困難、反流、疼痛、出血、其他如心包炎等。_胃炎(gastritis) 是指任何病因引起胃粘膜炎癥，分急性胃炎和慢性胃炎。而僅有上皮損傷和細(xì)胞再生那么一般稱為胃

4、病。上皮損傷粘膜炎癥上皮細(xì)胞再生急性胃炎(acute gastritis)是由多種病因引起的急性胃粘膜炎癥。臨床常急性發(fā)病，有明顯上腹部病癥。分類為急性糜爛出血性胃炎、急性幽門螺桿菌胃炎、除幽門螺桿菌感染以外急性胃炎。病因是1、急性應(yīng)激，如大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、敗血癥、休克、大面積燒傷等 2、化學(xué)性損傷，如非甾體類抗炎藥，酒精等臨床表現(xiàn)：上消化道出血；惡心嘔吐；上腹部不適或疼痛。可以以嘔血、黑便為首發(fā)病癥。診斷：出血后24-48h胃鏡檢查。慢性胃炎：主要是由幽門螺桿菌(Hpylori)感染所引起的胃粘膜慢性炎癥，多數(shù)是以胃竇為主的全胃炎。中國共識分類慢性胃炎分類：非萎縮性、萎縮性、特殊類型萎縮性胃

5、炎又分為多灶萎縮性、自身免疫性萎縮性幽門螺桿菌機(jī)制H.pylori尿素酶分解尿素產(chǎn)生的毒素直接損傷胃粘膜上皮細(xì)胞Hpylori誘導(dǎo)上皮細(xì)胞釋放IL-8，誘發(fā)炎癥反響Hpylori激發(fā)的免疫反響可損傷胃粘膜細(xì)胞 胃萎縮: 當(dāng)泌酸腺完全萎縮，全部為化生性腺體替代 A型萎縮性胃炎：胃體萎縮為主的慢性胃炎，又稱自身免疫性胃炎。VitB12慢性胃炎病理6種變量：HPylori；炎癥；活動性；萎縮；化生腸化生和假幽門腺化生；異型增生或上皮內(nèi)瘤變胃癌癌前病變腸化生：指腸腺樣腺體替代了胃固有腺體。假幽門腺化生 : 指泌酸腺的頸粘液細(xì)胞增生，形成幽門腺樣腺體，它與幽門腺在組織學(xué)上一般難以區(qū)別，需根據(jù)活檢部位作出

6、判斷。臨床表現(xiàn)：多無病癥，非特異性消化不良，惡心、反酸、噯氣，上腹疼痛，出血等鏟除Hpylori對象：有明顯異常(指胃粘膜糜爛、中至重度萎縮、中至重度腸化、不典型增生)的慢性胃炎；有胃癌家族史者；伴有糜爛性十二指腸炎;常規(guī)治療療效差者;_消化性潰瘍(peptic ulcer)指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸胃蛋白酶的消化而造成的潰瘍。分為胃潰炎GU和十二指腸潰瘍DU。幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍的主要病因。HP感染致潰瘍的機(jī)制：HP毒力因子誘發(fā)局部炎癥和免疫反響，損害局部粘膜的防御修復(fù)機(jī)制；HP感染可增加胃泌素和胃酸的分泌，增強(qiáng)了侵襲因素；這兩方面的協(xié)同作用改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡，

7、造成了胃十二指腸粘膜損害和潰瘍形成。球部：DU多發(fā)生在球部，前壁常見 球后潰瘍：偶爾潰瘍見于球部以下部位 對吻潰瘍：在十二指腸球部或胃的前后壁相對應(yīng)處同時發(fā)生的潰瘍 復(fù)合潰瘍：胃和十二指腸均有潰瘍發(fā)生者胃部：GU可發(fā)生于胃的任何部位巨大潰瘍(DU>2cm，GU>3cm)多發(fā)性潰瘍：大多是單發(fā)，少數(shù)可有2個或2個以上潰瘍并存。臨床表現(xiàn)：節(jié)律性、周期性疼痛。疼痛多位于上腹中部、偏右或偏左。還有燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良病癥、體重減輕等。DU的疼痛 常在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服用抗酸劑后緩解?？砂l(fā)生夜間疼痛。GU的疼痛 多在餐后1h內(nèi) 出現(xiàn)，經(jīng)12h后逐

8、漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再復(fù)現(xiàn)上述節(jié)律。 上腹疼痛發(fā)作可在持續(xù)數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月后，繼以較長時間的緩解，以后又復(fù)發(fā)。潰瘍一年四季均可復(fù)發(fā)，但以秋末至春初較冷的季節(jié)更為常見。特殊類型：無病癥性潰瘍：無任何病癥，多在內(nèi)鏡或X線鋇餐檢查時發(fā)現(xiàn)，老年人多見。老年人消化性潰瘍：多為胃潰瘍。胃、十二指腸復(fù)合潰瘍：十二指腸潰瘍多先于胃潰瘍出現(xiàn)。幽門管潰瘍：胃遠(yuǎn)端幽門管潰瘍，但缺乏典型潰瘍的節(jié)律性和周期性。十二指腸球后潰瘍：夜痛和背部放射痛多見，易并發(fā)出血。難治性潰瘍：一般指正規(guī)治療一定時間(GUl2周，DU8周)后，胃鏡檢查確定未愈的潰瘍和(或)愈合緩慢、復(fù)發(fā)頻繁的潰瘍。鏟除幽門螺桿菌可以痊愈幽門螺桿菌檢測：侵

9、入性實(shí)驗(yàn)快速尿素酶試驗(yàn)RUT首選 非侵入實(shí)驗(yàn)13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)首選用于復(fù)查、敏感性高診斷：周期性節(jié)律性上腹部疼痛。 X線鋇劑造影龕影。內(nèi)鏡檢查分3期活動期A、愈合期H、瘢痕期S。GU患者的胃酸分泌正常或低，局部DU患者增多，目前胃液分析主要用于胃泌素瘤的輔助診斷血清胃泌素值一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高，胃酸高，胃泌素低；胃泌素瘤時那么兩者同時升高。鑒別診斷：與上腹疼痛病癥的疾病鑒別 如膽石癥等與表現(xiàn)為消化性潰瘍的胃泌素瘤鑒別 卓艾綜合征，即為胃泌素瘤，是胰腺非細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致并發(fā)癥為出血、穿孔、胃出口梗阻、癌變治療一般治療，生活規(guī)律勞逸結(jié)合防止緊X消除焦慮。鏟除Hpy

10、lori治療方案 1治療方案 根底：一種PPI 一種鉍劑 克拉霉素 阿莫西林(或四環(huán)素) 甲硝唑(或替硝唑) 三聯(lián)療法：PPI兩種抗生素 四聯(lián)療法： PPI鉍二種抗生素 建議：四聯(lián) 時間10-14天 初次治療應(yīng)含克拉霉素鏟除hp后是否需要繼續(xù)治療.潰瘍面積小，療程到達(dá)兩周，治療后病癥消失可不繼續(xù)；治療后未曾緩解或有并發(fā)癥者，需要抗?jié)冎委?-4周。難治性潰瘍停藥4周后需要復(fù)查。抑酸抗酸，保護(hù)胃黏膜。內(nèi)科治療無效、穿孔、出血、疑心癌變應(yīng)外科手術(shù)治療。_腸結(jié)核( intestinal tuberculosis):結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染 主要人型經(jīng)口感染，多為繼發(fā)，主要位于回盲部分

11、型為：潰瘍型、增生型、混合型。潰瘍型特點(diǎn)為穿孔，增生型為梗阻臨床表現(xiàn)：右下腹痛、腹瀉潰瘍型主要表現(xiàn)和便秘增生型主要表現(xiàn)、腹部腫塊、結(jié)核毒血病癥、腸外結(jié)核表現(xiàn)多為腸梗阻診斷：青壯年患者患有腸外結(jié)核的；臨床表現(xiàn)；跳躍征象： 鋇劑造影于病變腸段呈激惹征象， 排空很快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段那么鋇劑充盈良好；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性；結(jié)腸鏡檢，小腸內(nèi)鏡，膠囊內(nèi)鏡腸梗阻者禁用；實(shí)驗(yàn)性診斷：對高度疑心腸結(jié)核的病例，抗結(jié)核治療(26周)有效。_結(jié)核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染。分型為：滲出、粘連、干酪、混合。前兩型多見。途徑：1 腹腔內(nèi)

12、的結(jié)核病灶直接蔓延為主，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核為常 見的直接原發(fā)病灶 2 腹腔內(nèi)干酪樣壞死病灶破潰，可引起急性彌漫性腹膜炎 3 少數(shù)病例由血行播散引起，?？砂l(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核，并可伴 結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)：全身病癥：結(jié)核毒血癥，主要是發(fā)熱盜汗。后期有營養(yǎng)不良； 腹痛；腹部觸診柔韌感，壓痛反跳痛；腹部腫塊； 腹水；腹瀉；腸漏等診斷：青壯年，有結(jié)核病史，伴有其它器官結(jié)核證據(jù)發(fā)熱原因不明2周以上，伴有腹痛、腹脹、腹水或(和)腹部包 塊、腹部壓痛或(和)腹壁柔韌感腹腔穿刺腹水，為草黃色滲出液 ，自然凝固，少為淡血色，偶見乳糜性 比重： >1016 蛋

13、白質(zhì): >25gL以上 白細(xì)胞計數(shù): >500*106L，以淋巴細(xì)胞為主 血清-腹水白蛋白梯度SAAG11G/L 腺苷脫氨酶ADA活性增高 細(xì)菌培養(yǎng)陰性 腹水細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞x線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。鑒別診斷：以腹水為主要表現(xiàn)如肝硬化腹水，為漏出液。 腹部包塊：克羅恩病 引起發(fā)熱的其他疾病_消化道以屈氏韌帶(Treitz)為界分上消化道出血、下消化道出血。急性大量出血(acute massive bleeding)，消化道短時間內(nèi) 大量出 血稱急性大量出血 ，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙。隱性出血 (oc

14、cult bleeding)，臨床上肉眼不能觀察到糞便異常，僅有糞便隱血試驗(yàn)陽性結(jié)果或(和)存在缺鐵性貧血。臨床表現(xiàn)：嘔血和黑便 急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、血壓偏低等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài) 。 貧血和血象變化，紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白濃度降低，網(wǎng)織細(xì)胞增多。 發(fā)熱：上消化道大量出血后，多數(shù)病人在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不超過385，持續(xù)35天降至正常。 氮質(zhì)血癥：在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收,血中尿素氮濃度可暫時增高。診斷：一、排除呼吸道出血引起的咯血，排除口鼻咽喉出血，排除進(jìn)食引起的黑便。 二

15、、定位診斷，判斷是上消化道還是下消化道出血，可胃鏡檢查，胃液檢查已不常用 三、糞便隱血試驗(yàn)陽性 每日消化道出血>510ml， 黑糞 每日出血量50100ml 嘔血 胃內(nèi)儲積血量在250300ml 出血量不超過400ml時不起全身病癥。 出血量超過400500ml，可出現(xiàn)全身病癥，頭昏、心慌、乏力 短時間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。四、出血是否停頓的判斷 黑便：腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日(一般約3日)才能排盡，不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo) 出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音進(jìn) 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化 血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增