《山東省居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》主要負(fù)責(zé)人答問(wèn) 2015

1、 ?山東省居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案?主要負(fù)責(zé)人答問(wèn)發(fā)布時(shí)間：2021-1-7省人力資源社會(huì)保障廳廳長(zhǎng)韓金峰談居民大病保險(xiǎn)工作近日，經(jīng)省政府同意，省人力資源和社會(huì)保障廳會(huì)同省開(kāi)展改革委、財(cái)政廳、衛(wèi)生和方案生育委員會(huì)、民政廳、中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)山東監(jiān)管局印發(fā)了?山東省居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案?以下簡(jiǎn)稱(chēng)?實(shí)施方案?。就此，山東省政府網(wǎng)采訪了省人力資源和社會(huì)保障廳韓金峰廳長(zhǎng)。山東省政府網(wǎng)：制定?實(shí)施方案?的目的和作用是什么？韓金峰：2021年8月30日，國(guó)家開(kāi)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等6部門(mén)下發(fā)了?關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)?，要

2、求各地建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度,在根本醫(yī)療保障的根底上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障做出制度安排, 切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題。2021年，按照省政府的統(tǒng)一部署,我省對(duì)城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行整合，建立全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的同時(shí)，省政府辦公廳下發(fā)了?關(guān)于開(kāi)展居民大病保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)?魯政辦發(fā)202113號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)13號(hào)文件，確定在全省全面實(shí)施居民大病保險(xiǎn)制度。從2021年我省實(shí)施大病保險(xiǎn)制度的情況來(lái)看，運(yùn)行平穩(wěn)有序，日常管理逐步標(biāo)準(zhǔn)，資金運(yùn)轉(zhuǎn)平安高效，大病患者醫(yī)療待遇得到較好保障。根據(jù)

3、魯政辦發(fā)13號(hào)文件精神，為做好2021年的大病保險(xiǎn)工作，促進(jìn)我省大病保險(xiǎn)工作持續(xù)健康開(kāi)展，我們?cè)趯?duì)近兩年城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療費(fèi)用和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償情況調(diào)查測(cè)算根底上，制定了我省2021年居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案。12月17日，經(jīng)省政府第45次常務(wù)會(huì)研究通過(guò)。?實(shí)施方案?是對(duì)13號(hào)文件的補(bǔ)充和細(xì)化，對(duì)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象、保障范圍、合規(guī)費(fèi)用、籌資標(biāo)準(zhǔn)、籌資渠道、支付標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦效勞、報(bào)銷(xiāo)流程作出了具體規(guī)定，增強(qiáng)了可操作性。對(duì)于確保13號(hào)文件落實(shí)到位，形成穩(wěn)健運(yùn)行的大病保險(xiǎn)工作長(zhǎng)效機(jī)制，切實(shí)減輕患重特大疾病參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題具有十分重要作用。山東省政府網(wǎng)：實(shí)施居民大病保險(xiǎn)制

4、度需要把握哪些原那么？韓金峰：居民大病保險(xiǎn)制度是根本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對(duì)根本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充，是健全和完善多層次醫(yī)療保障體系的重要內(nèi)容。居民大病保險(xiǎn)堅(jiān)持政府主導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)開(kāi)展、統(tǒng)籌規(guī)劃、注重銜接、收支平衡、保本微利的根本原那么，實(shí)行全省統(tǒng)籌、專(zhuān)賬管理、獨(dú)立核算、標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)作的管理模式。通過(guò)政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)置大病保險(xiǎn)的方式，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)根本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的協(xié)同互補(bǔ)，著力提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、運(yùn)行質(zhì)量和效勞水平。山東省政府網(wǎng)：居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象包括哪些？韓金峰：居民大病保險(xiǎn)與根本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，保障對(duì)象為已參加居

5、民根本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，未參加居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不能享受大病保險(xiǎn)待遇。各地居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)每年的繳費(fèi)期一般都在9月至年底前后，在此提醒廣闊居民，沒(méi)有繳費(fèi)的請(qǐng)抓緊到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納明年的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，防止因未繳費(fèi)不能享受根本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)待遇。明年出生的新生兒按當(dāng)?shù)匾?guī)定辦理居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，自出生之日起享受居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇。山東省政府網(wǎng)：2021年居民大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償政策有什么變化？韓金峰：2021年是我省全面開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的第一年，考慮到原新農(nóng)合實(shí)行的20類(lèi)重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的政策過(guò)渡，采取了按病種費(fèi)用補(bǔ)償與按額度補(bǔ)償相結(jié)合的方法，對(duì)20類(lèi)病種醫(yī)療費(fèi)用單

6、獨(dú)給予補(bǔ)償，對(duì)其他疾病患者按額度給予補(bǔ)償。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，大病保險(xiǎn)按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償更加公平合理。因此，按照13號(hào)文件的規(guī)定，從2021年起，我省居民大病保險(xiǎn)取消按病種補(bǔ)償政策，原規(guī)定的20類(lèi)重大疾病不再單獨(dú)給予補(bǔ)償，全部按醫(yī)療費(fèi)用額度給予補(bǔ)償。居民一個(gè)醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門(mén)診慢性病費(fèi)用，經(jīng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的局部，由居民大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。居民大病保險(xiǎn)的醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。國(guó)家六部委文件和13號(hào)文件規(guī)定，大病保險(xiǎn)以力爭(zhēng)防止城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。起付標(biāo)準(zhǔn)可以個(gè)

7、人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入為判定標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我省城鄉(xiāng)居民人均可支配收入狀況，?實(shí)施方案?規(guī)定，2021年，全省居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以下的局部不給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以上(含1.2萬(wàn)元)、10萬(wàn)元以下的局部給予50%補(bǔ)償；10萬(wàn)元以上(含10萬(wàn)元)、20萬(wàn)元以下的局部給予60%的補(bǔ)償；20萬(wàn)元以上含20萬(wàn)元以上的局部給予65%補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬(wàn)元的補(bǔ)償。與2021年相比，起付標(biāo)準(zhǔn)提高了2000元，最高支付限額提高了10萬(wàn)元，補(bǔ)償比例增加20萬(wàn)元

8、以上一檔并提高5個(gè)百分點(diǎn)，表達(dá)政策進(jìn)一步向重大疾病患者傾斜。山東省政府網(wǎng)：什么是合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用？韓金峰：合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍界定是大病保險(xiǎn)一項(xiàng)非常重要的政策，如果范圍過(guò)寬，將全部醫(yī)療費(fèi)用都納入補(bǔ)償范圍，由于大病保險(xiǎn)資金有限，補(bǔ)償比例將很低，居民患重大疾病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用沉重負(fù)擔(dān)難以解決；如果范圍過(guò)窄，雖然補(bǔ)償比例會(huì)高一些，但范圍外的醫(yī)療費(fèi)用得不到補(bǔ)償，居民個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)也難以減輕。根據(jù)國(guó)家提出的合規(guī)費(fèi)用的界定要表達(dá)根本保障責(zé)任的要求，參照兄弟省市的做法，根據(jù)我省實(shí)際，?實(shí)施方案?確定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的具體范圍包括：一是符合?山東省根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄?規(guī)定的藥品費(fèi)用，包括乙類(lèi)藥品個(gè)人自付局部；省人力

9、資源社會(huì)保障廳組織統(tǒng)一談判納入的抗腫瘤分子靶向類(lèi)藥品和局部特效藥品費(fèi)用。二是?山東省根本醫(yī)療保險(xiǎn)診療工程目錄?和?山東省根本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療效勞設(shè)施工程范圍?中除去不予支付工程外，其余費(fèi)用包括個(gè)人自付局部全部納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍。三是經(jīng)省人力資源社會(huì)保障廳確定的其他合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。山東省政府網(wǎng)：居民大病保險(xiǎn)資金如何籌集、撥付和管理？韓金峰：?實(shí)施方案?規(guī)定，2021年大病保險(xiǎn)資金從居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按每人32元?jiǎng)潛?，參保個(gè)人不繳費(fèi)。確定這個(gè)籌資標(biāo)準(zhǔn)，兼顧了居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支撐能力和大病保險(xiǎn)的需要。居民大病保險(xiǎn)實(shí)行全省統(tǒng)籌，全省統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一補(bǔ)償比例，統(tǒng)一合規(guī)費(fèi)用范圍，統(tǒng)一信息對(duì)接方

10、案，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，由省統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)置醫(yī)療保險(xiǎn)效勞，可以集中資金更好發(fā)揮團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)。通過(guò)與商業(yè)保險(xiǎn)公司談判，有效調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)參與承辦的積極性。根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照居民參保人數(shù)和省確定的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)核算居民大病保險(xiǎn)資金總額，于每年4月底前將資金總額的80%撥付至經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，剩余的20%，經(jīng)省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同有關(guān)部門(mén)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)情況評(píng)估審計(jì)后，視評(píng)估審計(jì)情況于年底前撥付。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)，要實(shí)行單獨(dú)核算、專(zhuān)賬管理，確保資金平安，保證償付能力；每季度要將全省居民大病保險(xiǎn)資金收入情況、參保人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況報(bào)送省人力資源社會(huì)保障廳，并將各市的情況分送當(dāng)?shù)厝肆Y源社會(huì)保障局。要定期將居民大病保險(xiǎn)的收支運(yùn)營(yíng)、補(bǔ)償?shù)认嚓P(guān)情況向社會(huì)公示，接受社會(huì)監(jiān)督。山東省政府網(wǎng)：參保居民辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)有哪些手續(xù)？韓金峰：為方便參保居民結(jié)算報(bào)銷(xiāo)，?實(shí)施方案?規(guī)定，居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用和居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定和協(xié)議統(tǒng)一結(jié)算。參保居民在具備即時(shí)結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生的符合居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用，與居民根本