小腸疾病病人的護理

1、第三軍醫(yī)大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院第三軍醫(yī)大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)與野戰(zhàn)外科學(xué)教研室外科學(xué)與野戰(zhàn)外科學(xué)教研室郝迎學(xué)郝迎學(xué) 123腸梗阻腸梗阻解剖和生理概要解剖和生理概要腸瘺腸瘺小腸腸壁組織結(jié)構(gòu)小腸腸壁組織結(jié)構(gòu)黏膜黏膜肌層肌層 小腸血液供應(yīng)來自腹主動脈的分支腸系膜上動脈，沿途分出胰十二指腸下動脈、空回腸動脈、回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈及中結(jié)腸動脈。 靜脈與動脈相似，集合形成腸系膜上靜脈并匯入脾靜脈而形成門靜脈干。小腸淋巴系統(tǒng)小腸淋巴系統(tǒng)乳糜管乳糜管腸系膜根部腸系膜根部淋巴結(jié)淋巴結(jié)腸系膜上淋巴結(jié)、腸系膜上淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)腹腔淋巴結(jié)乳糜池乳糜池小腸神經(jīng)支配小腸神經(jīng)支配1、消化和、消化和吸收食物吸收食物2、分泌

2、胃、分泌胃腸激素腸激素3、免疫功能、免疫功能腸液呈堿性，激活酶原，促腸液呈堿性，激活酶原，促進蛋白消化；消化酶可將小進蛋白消化；消化酶可將小腸食糜分解；可吸收水、無腸食糜分解；可吸收水、無機鹽、各種維生素、膽固醇機鹽、各種維生素、膽固醇以及其他內(nèi)源性物質(zhì)。以及其他內(nèi)源性物質(zhì)。分泌如促胰液素、高血糖素、生分泌如促胰液素、高血糖素、生長抑素、抑胃肽、胃動素等，調(diào)長抑素、抑胃肽、胃動素等，調(diào)節(jié)各種消化液分泌及排出。節(jié)各種消化液分泌及排出。腸內(nèi)抗原刺激下，腸淋巴組腸內(nèi)抗原刺激下，腸淋巴組織可產(chǎn)生以抗體介導(dǎo)為主的織可產(chǎn)生以抗體介導(dǎo)為主的免疫防御反應(yīng)。免疫防御反應(yīng)。腸梗阻腸梗阻:腸內(nèi)容物由于各種腸內(nèi)容物由

3、于各種原因不能正常運行、順利原因不能正常運行、順利通過腸道，是常見的外科通過腸道，是常見的外科急腹癥之一。急腹癥之一。按按發(fā)發(fā)生生基基本本原原因因分分類類機械性腸梗阻機械性腸梗阻動力性腸梗阻動力性腸梗阻血運性腸梗阻血運性腸梗阻依照腸壁血運有無障礙依照腸壁血運有無障礙單純性腸梗阻單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻依照梗阻部位高低依照梗阻部位高低高位腸梗阻高位腸梗阻低位腸梗阻低位腸梗阻依照梗阻程度依照梗阻程度完全性腸梗阻完全性腸梗阻不完全性腸梗阻不完全性腸梗阻依照發(fā)展過程依照發(fā)展過程急性腸梗阻急性腸梗阻慢性腸梗阻慢性腸梗阻閉袢性腸梗阻閉袢性腸梗阻局部局部基本過程包括梗阻以上腸段蠕動增強、基本過程

4、包括梗阻以上腸段蠕動增強、腸腔擴張、腸腔內(nèi)積氣或積液、腸壁腸腔擴張、腸腔內(nèi)積氣或積液、腸壁充血水腫，血供受阻時則壞死、穿孔充血水腫，血供受阻時則壞死、穿孔全身全身1、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)2、細菌繁殖和毒素吸收、細菌繁殖和毒素吸收3、呼吸和循環(huán)功能障礙、呼吸和循環(huán)功能障礙腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣不同類型不同類型的腸梗阻的腸梗阻共性表現(xiàn)共性表現(xiàn)腹痛：單純性機械性腸梗阻變現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛；絞窄性腸梗阻表現(xiàn)為腹痛：單純性機械性腸梗阻變現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛；絞窄性腸梗阻表現(xiàn)為腹痛間歇期縮短、呈持續(xù)性劇烈腹痛；麻痹性腸梗阻為全腹持續(xù)性脹痛；

5、腹痛間歇期縮短、呈持續(xù)性劇烈腹痛；麻痹性腸梗阻為全腹持續(xù)性脹痛；閉袢性腸梗阻為突發(fā)性腹部持續(xù)絞痛并伴陣發(fā)性加??；腸蛔蟲堵塞多為臍閉袢性腸梗阻為突發(fā)性腹部持續(xù)絞痛并伴陣發(fā)性加劇；腸蛔蟲堵塞多為臍周腹痛為主。周腹痛為主。嘔吐：腸梗阻早期，嘔吐為反射性，以胃液和食物為主；高位腸梗阻早期嘔吐：腸梗阻早期，嘔吐為反射性，以胃液和食物為主；高位腸梗阻早期就嘔吐且頻繁；低位腸梗阻出現(xiàn)較遲而少，嘔吐物呈糞樣；麻痹性腸梗阻就嘔吐且頻繁；低位腸梗阻出現(xiàn)較遲而少，嘔吐物呈糞樣；麻痹性腸梗阻嘔吐為溢出樣，絞窄性腸梗阻嘔吐物為血性或棕褐色液體。嘔吐為溢出樣，絞窄性腸梗阻嘔吐物為血性或棕褐色液體。腹脹：高位性腹脹較輕，低

6、位性腹脹明顯，閉袢性腹脹不對稱，麻痹性較腹脹：高位性腹脹較輕，低位性腹脹明顯，閉袢性腹脹不對稱，麻痹性較均勻均勻停止排便排氣：完全性多停止，不完全性則有多次少量排便排氣，絞窄性停止排便排氣：完全性多停止，不完全性則有多次少量排便排氣，絞窄性可排血性黏液樣便?？膳叛责ひ簶颖?。局部局部機械性（腹部膨隆、腸型）腸扭轉(zhuǎn)機械性（腹部膨隆、腸型）腸扭轉(zhuǎn)（不對稱性）麻痹性（均勻腹脹）（不對稱性）麻痹性（均勻腹脹）機械性（腸鳴音亢進，有氣過水聲或機械性（腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音金屬音)；麻痹性；麻痹性(腸鳴音減弱或消失）腸鳴音減弱或消失）全身全身脫水體征：皮膚彈性差、眼窩凹陷、脫水體征：皮膚彈性差、眼

7、窩凹陷、脈搏細速、血壓下降、心律失常脈搏細速、血壓下降、心律失常影像學(xué)檢查實驗室檢查血紅蛋白、血細胞比容及尿比重升高。絞血紅蛋白、血細胞比容及尿比重升高。絞窄性腸梗阻多有白細胞計數(shù)和中性粒細胞窄性腸梗阻多有白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例升高。比例升高。血氣分析血氣分析及血生化及血生化檢查檢查血氣分析、血清電解質(zhì)、血尿素氮及肌酐血氣分析、血清電解質(zhì)、血尿素氮及肌酐檢查出現(xiàn)異常或紊亂。檢查出現(xiàn)異常或紊亂。血常血常規(guī)規(guī)其他其他嘔吐物和糞便檢查見大量紅細胞或潛血試嘔吐物和糞便檢查見大量紅細胞或潛血試驗陽性提示腸管有血運障礙。驗陽性提示腸管有血運障礙。處理原則處理原則1、局部、局部2、手術(shù)治療、手術(shù)治療1.

8、禁食、禁食、胃腸減壓胃腸減壓4.支持支持治療治療3.防止感防止感染和中毒染和中毒2.糾正水、糾正水、電解質(zhì)和酸電解質(zhì)和酸堿平衡堿平衡5.病因病因治療治療用最簡單方法解除梗阻或恢復(fù)腸用最簡單方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔通暢腔通暢護理評估護理評估1.術(shù)前評估術(shù)前評估2.術(shù)后評估術(shù)后評估(1)健康史及相健康史及相關(guān)因素關(guān)因素(2)身體情況身體情況1）局部）局部2）全身）全身3）輔助檢查）輔助檢查(3)心理和社會心理和社會支持情況支持情況有無發(fā)生腹腔內(nèi)感染或腸瘺等并發(fā)癥；有無發(fā)生腹腔內(nèi)感染或腸瘺等并發(fā)癥；引流是否通暢，引流液性狀。引流是否通暢，引流液性狀。常見護理問題？護理目標！1、體液不足、體液不足2、疼

9、痛、疼痛3、體溫升高、體溫升高4、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥1、體液平衡、體液平衡2、疼痛緩解、疼痛緩解3、體溫維持正常、體溫維持正常4、控制并發(fā)癥、控制并發(fā)癥護理措施護理措施1.維持體液平衡維持體液平衡2.有效緩解疼痛有效緩解疼痛(1)合理輸液并記錄出入量合理輸液并記錄出入量(2)營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持嘔吐予以協(xié)助，避免嗆咳嘔吐予以協(xié)助，避免嗆咳(1)吸入性肺炎吸入性肺炎(2)腹腔感染及腸瘺腹腔感染及腸瘺(1)禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓(2)腹部按摩腹部按摩(3)使用解痙劑使用解痙劑3.維持體溫正常維持體溫正常4.并發(fā)癥的預(yù)防和護理并發(fā)癥的預(yù)防和護理保持引流通暢，無菌操作保持引流通暢，無菌操作(3)

10、腸粘連腸粘連盡早下床活動盡早下床活動護理評價護理評價癥狀緩解，癥狀緩解，體征平穩(wěn)體征平穩(wěn)疼痛緩解疼痛緩解體溫正常體溫正常無并發(fā)癥無并發(fā)癥健康教育健康教育1、少食辛辣食物；反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗、少食辛辣食物；反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻病人應(yīng)少食粗纖維食物；避免爆飲、阻病人應(yīng)少食粗纖維食物；避免爆飲、暴食，忌飯后劇烈運動暴食，忌飯后劇烈運動2、注意個人衛(wèi)生、注意個人衛(wèi)生3、保持大便通暢、保持大便通暢4、心情愉快，鍛煉身體、心情愉快，鍛煉身體5、自我監(jiān)測、自我監(jiān)測腸瘺（腸瘺（intestinal fistula）：指腸管與其他空腔臟器、：指腸管與其他空腔臟器、體腔或體表之間存在異常通道，腸內(nèi)容物經(jīng)此通道進體

11、腔或體表之間存在異常通道，腸內(nèi)容物經(jīng)此通道進入其他臟器、體腔或體外。入其他臟器、體腔或體外。病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，可引起病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，可引起全身或局部病理生理紊亂，嚴全身或局部病理生理紊亂，嚴重影響病人的生活質(zhì)量，病死重影響病人的生活質(zhì)量，病死率高（率高（15%-25%）依照腸瘺發(fā)生原因依照腸瘺發(fā)生原因先天性先天性后天性后天性腸腔是否與體表相通腸腔是否與體表相通腸外瘺腸外瘺腸內(nèi)瘺腸內(nèi)瘺腸道連續(xù)性是否存在腸道連續(xù)性是否存在側(cè)瘺側(cè)瘺端瘺端瘺按瘺管所在部位按瘺管所在部位高位瘺高位瘺低位瘺低位瘺治療性治療性1、腹腔或腸道感染2、腸道缺血性疾病3、腹腔內(nèi)臟器或腸道的惡性病變4、腹部手術(shù)或創(chuàng)傷依照腸瘺

12、排出量依照腸瘺排出量高流量高流量中流量中流量低流量低流量Treitz韌帶100cm以內(nèi)500ml以上200-500ml200ml以內(nèi)水電解水電解質(zhì)及酸質(zhì)及酸堿平衡堿平衡腸瘺可導(dǎo)致消化液排出體外、其它器腸瘺可導(dǎo)致消化液排出體外、其它器官或間隙，或消化道短路，致重吸收官或間隙，或消化道短路，致重吸收率大大降低和大量消化液丟失。率大大降低和大量消化液丟失。營養(yǎng)營養(yǎng)不良不良大量消化酶和蛋白質(zhì)的丟失，負氮平大量消化酶和蛋白質(zhì)的丟失，負氮平衡以及多種維生素的缺乏衡以及多種維生素的缺乏消化液消化液的腐蝕的腐蝕及感染及感染消化液中大量消化酶可消化腐蝕瘺管周消化液中大量消化酶可消化腐蝕瘺管周圍組織、皮膚而引起局

13、部糜爛、出血等圍組織、皮膚而引起局部糜爛、出血等并繼發(fā)感染。并繼發(fā)感染。高位腸瘺以水、電解質(zhì)紊亂或營養(yǎng)素丟失較高位腸瘺以水、電解質(zhì)紊亂或營養(yǎng)素丟失較為嚴重；低位腸瘺則以繼發(fā)性感染明顯。為嚴重；低位腸瘺則以繼發(fā)性感染明顯。1、腹膜炎期：多發(fā)生于腹部手術(shù)后、腹膜炎期：多發(fā)生于腹部手術(shù)后3-5天天 局部：瘺周圍組織的刺激征，腸外瘺可見瘺口局部：瘺周圍組織的刺激征，腸外瘺可見瘺口 全身：體溫升高，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，低容量性休克等全身：體溫升高，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，低容量性休克等2、腹腔內(nèi)膿腫期：多發(fā)生瘺發(fā)生后、腹腔內(nèi)膿腫期：多發(fā)生瘺發(fā)生后7-10天天 腸內(nèi)容物漏入腹腔后引起纖維性滲出的炎

14、癥反應(yīng)，得以局限則形成腹腸內(nèi)容物漏入腹腔后引起纖維性滲出的炎癥反應(yīng)，得以局限則形成腹腔內(nèi)膿腫。腔內(nèi)膿腫。3、瘺管形成期：腸瘺發(fā)生后、瘺管形成期：腸瘺發(fā)生后1-2個月個月 腹部膿腫逐步縮小，沿腸內(nèi)容物排除的途徑形成瘺管。腹部膿腫逐步縮小，沿腸內(nèi)容物排除的途徑形成瘺管。4、瘺管閉合、瘺管閉合 炎癥反應(yīng)消失、愈合，臨床癥狀消失。炎癥反應(yīng)消失、愈合，臨床癥狀消失。輔助檢查輔助檢查1.實驗室檢查實驗室檢查3.影像學(xué)檢影像學(xué)檢查查(1)血常規(guī)血常規(guī)(2)血生化檢查血生化檢查(1)B超及超及CT檢查檢查(2)瘺管造影瘺管造影2.特殊檢查特殊檢查(1)口服染料或藥用炭口服染料或藥用炭(2)瘺管組織活檢及病理學(xué)

15、檢查瘺管組織活檢及病理學(xué)檢查處理原則處理原則1、腹膜炎期及、腹膜炎期及腹腔內(nèi)膿腫期腹腔內(nèi)膿腫期2、瘺管形成期、瘺管形成期1.加強營養(yǎng)加強營養(yǎng)4.營養(yǎng)營養(yǎng)支持支持3.有效沖有效沖洗和引流洗和引流2.堵塞瘺管堵塞瘺管6.回輸引流回輸引流的消化液的消化液5.抑制腸抑制腸道分泌道分泌1.糾正水、電糾正水、電解質(zhì)及酸堿解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)平衡失調(diào)2.控制感染控制感染3.手術(shù)治療手術(shù)治療a.腸段部分切除吻合術(shù)b.腸瘺局部楔形切除縫合術(shù) c.腸瘺曠置術(shù) d.小腸漿膜補片覆蓋修補術(shù)護理評估護理評估1.術(shù)前評估術(shù)前評估2.術(shù)后評估術(shù)后評估(1)健康史及相健康史及相關(guān)因素關(guān)因素(2)身體情況身體情況1）局部）局部2

16、）全身）全身3）輔助檢查）輔助檢查(3)心理和社會心理和社會支持情況支持情況有無發(fā)生堵片移位或脫落、肝腎功能障有無發(fā)生堵片移位或脫落、肝腎功能障礙、胃腸道或瘺口出血、腹腔感染、粘礙、胃腸道或瘺口出血、腹腔感染、粘連性腸梗阻并發(fā)癥。連性腸梗阻并發(fā)癥。常見護理問題？護理目標！1、體液不足、體液不足2、體溫升高、體溫升高3、營養(yǎng)失調(diào)、營養(yǎng)失調(diào)4、皮膚完整性受損、皮膚完整性受損5、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥1、體液平衡、體液平衡2、體溫正常、體溫正常3、維持營養(yǎng)、維持營養(yǎng)4、皮膚有效保護、皮膚有效保護5、并發(fā)癥得以預(yù)、并發(fā)癥得以預(yù)防或及時處理。防或及時處理。護理措施護理措施1.維持體液平衡維持體液平衡2.

17、控制感染控制感染(1)禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓(2)回輸引流的消化液回輸引流的消化液(1)堵片移位或松脫堵片移位或松脫(2)肝腎功能障礙肝腎功能障礙(1)體位：低半坐臥位體位：低半坐臥位(2)加強負壓引流及灌洗護理加強負壓引流及灌洗護理3.營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持5.并發(fā)癥的預(yù)防和護理并發(fā)癥的預(yù)防和護理(3)胃腸道和瘺口出血胃腸道和瘺口出血(3)病情觀察病情觀察1)調(diào)整負壓調(diào)整負壓2)引流管通暢引流管通暢3)調(diào)節(jié)灌洗液調(diào)節(jié)灌洗液4)觀察和記錄觀察和記錄4.瘺口和周圍皮膚護理瘺口和周圍皮膚護理(4)腹腔感染及腸瘺腹腔感染及腸瘺(5)粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻(3)合理應(yīng)用抗菌素合理應(yīng)用抗菌素健康教育健康教育1、避免暴飲暴食，忌飯后劇烈運動、避免暴