醫(yī)院病歷模板

1、入院記錄姓名：籍貫：性別：單位：年齡：入院日期 ：婚否：記錄日期 ：民族：病史敘述者 ：職業(yè)：可靠程度 ：住址及聯(lián)系電話：主訴：現(xiàn)病史：既往史系統(tǒng)回顧頭頸五官：無視力障礙，無耳聾、耳鳴，無眩暈，鼻出血、無牙痛，牙齦出血，無聲音嘶啞。呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咯痰，無呼吸困難，無咽痛，無胸痛，無咯血、無低熱、盜汗、消瘦。循環(huán)系統(tǒng)：無心前區(qū)不適，無胸悶、氣短、無心悸，無下肢無水腫，無暈厥。消化系統(tǒng)：無食欲減退、反酸、腹痛，無噯氣、吞咽困難、腹瀉、嘔吐、黃疸、便秘、嘔血，無黑便史。泌尿系統(tǒng)：無尿急、尿痛，無腰痛、血尿、尿量異常，無排尿困難，無顏面水腫，無水腫。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)：無口渴、多飲，多尿，消瘦，無畏

2、寒、多汗、視力模糊，無1食欲減退，無頭痛、心悸，無水腫，無顯著肥胖史。無雙手震顫、性格改變。無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變。造血系統(tǒng)：無頭暈，無眼花、耳鳴，無齒齦出血、鼻出血，無皮膚淤點(diǎn)及淤斑，無肝脾大，無自發(fā)性骨骼痛。肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)疼痛、紅腫及畸形、肢體活動障礙及肌無力、肌肉萎縮、肌肉痛。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、暈厥、記憶力減退、語言障礙、失眠，無視力障礙、意識障礙、皮膚感覺異常、癱瘓、抽搐。精神狀態(tài)：無幻覺、妄想、情緒異常史。否認(rèn)“高血壓、冠心病”病史。否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。預(yù)防接種史不詳。無外傷及手術(shù)史。磺胺藥過敏。個人史：生于原籍，無疫區(qū)及疫地久居史。無化學(xué)性

3、、放射性物質(zhì)接觸史。無其他不良嗜好。婚育史：適齡結(jié)婚，育2 女 1 子。愛人及子女均體健。家族史：父母已故，死因不詳，否認(rèn)家族中糖尿病病史。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查體溫脈搏次分呼吸次分血壓mmHg一般狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，腹型肥胖，自主體位，神志清楚，查體合作。身高cm，腰圍cm, 體重kg，體重指數(shù)kg/m2皮膚粘膜 皮膚色澤正常，無皮疹及皮下出血，無肝掌及蜘蛛痣。皮膚粘膜溫度正常，濕度正常，未見黃疸。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部頭形正常，頭部無疤痕。眼：眼瞼無水腫，瞼結(jié)合膜無充血、水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，左右瞳孔均為3.5mm ，對光反射存在，調(diào)節(jié)及輻輳反射存

4、在。耳：聽力佳，無流膿及乳突壓痛。鼻：中隔無彎曲，無流涕，鼻竇區(qū)壓痛?？谇唬侯伱婕翱诖綗o發(fā)紺，牙齒排列整齊，無齲齒，牙齦無紅腫溢膿。咽部無紅腫，扁桃體無腫大，聲音無嘶啞。頸部 無抵抗，兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部胸廓對稱。腹式呼吸為主，呼吸平穩(wěn)，節(jié)律規(guī)整。肺臟：2視診呼吸運(yùn)動對稱。觸診肋間隙無增寬及縮窄，呼吸動度均等，雙肺語音震顫無明顯差別，無胸膜摩擦感。叩診 呈清音，肺下緣位于右側(cè)鎖骨中線第6 肋間，肩胛下角線上第10 肋間，移動度為 8cm 。聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性羅音。語音傳導(dǎo)正常，無胸膜摩擦音。心臟：視診心前區(qū)無

5、異常隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5 肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm 。觸診心尖部無震顫、摩擦感，無抬舉性搏動，心尖搏動位置同上。叩診胸骨扣擊痛陰性，心界不大。心臟相對濁音界如下：右側(cè)（ cm）肋間左側(cè)（ cm ）2.52.02.54.03.06.08.0注：鎖骨中線與前正中線之間距離為8.5cm 。聽診心率 80 次/分，心律規(guī)整，A2 P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。無心包摩擦音。橈動脈搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正常，脈率 80 次/分。周圍血管征無毛細(xì)血管搏動及槍擊音。腹部視診 腹平坦、對稱。腹壁靜脈無怒張，無皮疹 ,下腹部臍與恥股聯(lián)合之間可見 10cm 手術(shù)瘢痕，

6、無胃型、腸型、蠕動波及腫物隆起。觸診 腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張、無振水音及液波震顫，膀胱不脹，肝、脾和腎肋下未觸及。叩診無移動性濁音，肝濁音界存在。肝上界在右側(cè)鎖骨中線第5 肋間，雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛。聽診腸鳴音 2 3 次/分，無血管雜音。肛門與直腸未查。外生殖器未查。脊柱彎曲正常，無畸形，活動度正常，無壓痛或叩痛。3四肢 無畸形，杵狀指、趾，無靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，活動正常，無紅腫、壓痛和畸形、關(guān)節(jié)活動不受限。神經(jīng)反射皮膚劃紋征 (-) ，腹壁反射存在，二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。Hoffmann征 (-) ，Babinski 征 (-)， Oppenheim 征 (-),Kern

7、ig 征 (-)，Brudzinski 征(-) 。?？魄闆r無。輔助檢查：血常規(guī)：尿常規(guī)：隨機(jī)血糖：糖化血紅蛋白糖耐量試驗(yàn) +胰島功能 +C 肽試驗(yàn)：03060120180Glu(mmol/l):INS(uIu/l):CPT （ng/ml ）：肝功能：腎功能：血脂：離子全項(xiàng)：抗胰島素抗體（* 性）、抗胰島素細(xì)胞抗體（* 性）、抗谷氨酸脫羧酶抗體（* 性）乙肝表面抗原：* 性。尿微量白蛋白 39.82mg/L 、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白 5.98 mg/L 、尿 a1 微球蛋白 17.6 mg/L 、 2 微球蛋白 0.6 mg/L 正常范圍內(nèi)。尿 N 乙酰 D 氨基葡萄糖甘酶 23.5U/L 。凝血五項(xiàng)正常

8、范圍內(nèi)。心肌酶譜正常范圍內(nèi)。頸部及雙下肢血管彩超： 1、右側(cè)鎖骨下動脈斑塊形成； 2、雙側(cè)頸總動脈內(nèi)斑塊形成； 3、雙側(cè)故總動脈斑塊形成； 4、雙側(cè)腘、脛前及足背米粒樣小斑塊形成。頸椎正側(cè)位片：頸椎各椎體未見明顯異常。心電圖：竇性心律，ST-T 改變。4入院診斷記 錄 者（簽字蓋章）審 閱 者（簽字蓋章）記錄日期年月日病史屬實(shí)患者或家屬簽字（大病例要求請病人簽字確認(rèn)病情屬實(shí)）5病程記錄2009-06-17 （要求：當(dāng)班8 小時內(nèi)完成首次病程記錄，24 小時內(nèi)完成大病例），男，歲,因5 年，加重1 個月入院。該病歷特點(diǎn)： 1、中年男性，起病緩，病史較長。2、該患5 年前無明顯誘因出現(xiàn)，無，就診于

9、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高，達(dá)11.6mmol/L,診斷為“，”，口服“二甲雙胍”等藥物控制血糖，空腹血糖控制在mmol/Lmmol/L之間，餐后2 小時血糖在 mmol/L mmol/L 之間。 1 個月前（病情變化情況），今日為系統(tǒng)診治來我院，門診以“”收入院。病程中精神狀態(tài)較好，伴隨癥狀，無，無，無，食欲，飲食睡眠情況, 大小便情況。 3、既往否認(rèn)高血壓，冠心病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及接觸史無食物藥物過敏史。4、查體：體溫，脈搏次分，呼吸次分，血壓mmHg ，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，腹型肥胖，自主體位，神志清楚，查體合作。身高 cm ，腰圍cm, 體重 kg，體重指數(shù)kg/m2 ，甲狀

10、腺不大，咽部無紅腫，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，心率次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙手平伸震顫陰性。雙下肢無指凹性水腫。5、輔助檢查：暫缺。根據(jù)病人特點(diǎn)，診斷分析如下：1、2 型糖尿病：對支持 / 不支持的證據(jù)進(jìn)行分析，故可明確此診斷。2、糖尿病視網(wǎng)膜病變：此病是糖尿病患者最常見眼睛病變，是糖尿病患者失明的主要原因，表現(xiàn)為視力下降明顯。5年前無明顯誘因出現(xiàn)視物模糊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“糖尿病視網(wǎng)膜病變”，故診斷明確。3、：。綜上所述，該患初步診斷為：2 型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變。（要有鑒別診斷的內(nèi)容，根據(jù)病情逐一排除）診療計(jì)劃：擬檢查項(xiàng)目：肝功、腎功、血糖、

11、血脂，心肌酶，胰島素、C-肽分泌功能，胰島自身抗體，血、尿常規(guī)，糖化血紅蛋白，尿微量白蛋白，3 日回報(bào)；胸部正位片 1 日內(nèi)完成，腹部彩超 3 日內(nèi)完成。擬住院天數(shù)： 10 天；擬住院費(fèi)用： 8000 元；擬治療計(jì)劃：糖尿病飲食、胰島素降糖、改善微循環(huán)、眼科會診及對癥治療。醫(yī)生簽字蓋章2009-06-17 （入院 / 出院分別記錄醫(yī)患溝通記錄并簽字）醫(yī)患溝通記錄* 主治醫(yī)師與患者及家屬交待病情記錄： 根據(jù)該患臨床特征，“ 2 型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變。”診斷可明確。目前糖尿病的治療方案是以飲食治療和合適的體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)不同病情予以藥物治療。飲食治療有利于改善高血糖，脂代謝紊亂。主食以粗

12、糧、雜糧為佳，每餐主食二兩，少吃油炸、油煎等高熱量食品，三餐定時定量6比例合理，每餐都應(yīng)含有碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)。有規(guī)律的運(yùn)動可以減少胰島素的用量，同時達(dá)到穩(wěn)定、持久控制血糖的目的。同時運(yùn)動也可降低血糖、血脂、血液粘稠度。通過運(yùn)動可增加病人對血糖及血脂的利用，使其血糖血脂有所下降。運(yùn)動有利于防止和延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，可以減輕肥胖病人的體重，增強(qiáng)體質(zhì)。治療期間還可能出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，應(yīng)準(zhǔn)備適當(dāng)含糖食物或飲料備用。患者及家屬表示知情并理解?；颊呋蚣覍俸炞郑横t(yī)生簽字：/2009 06 18（每周 2 次主治醫(yī)師查房記錄，48 小時內(nèi)有第 1 次主治醫(yī)師查房，要對疾病作出初步診斷及鑒別

13、診斷，提出具體治療意見。病例要求入院3 天內(nèi)下臨床診斷）主治醫(yī)師查房 * 主治醫(yī)師查房：患者男性， 55 歲，口渴、消瘦、雙眼視物模糊 5 年，血糖控制不佳 1 個月入院。既往體健。查體：體溫 36.0 ，脈搏 80 次分，呼吸 16 次分，血壓 120/80mmHg ，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，腹型肥胖，自主體位，神志清楚，查體合作。身高173cm ，腰圍 90cm, 體重 75kg ，體重指數(shù)25.09kg/m2 ，甲狀腺不大，咽部無紅腫，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，心率80 次 / 分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙手平伸震顫陰性。雙下肢無指凹性水腫。輔助檢查：

14、空腹血糖8.34mmol/l ，餐后2 小時血糖10.1mmol/l ，甘油三酯1.84mmol/l ，總膽固醇 6.36mmol/l, 高密度脂蛋白膽固醇0.81mmol/L ，低密度脂蛋白膽固醇 3.64mmol/L ，載脂蛋白 A1 113.9mg/dl ，載脂蛋白 B149.9mg/dl ，間接膽紅素：20.60umol/L ，尿微量白蛋白100mg/L ，糖化血紅蛋白8.1% ，尿常規(guī)：尿蛋白1+ ，腎功正常，心電圖：竇性心律，心電軸不偏，不正常心電圖，心肌勞損，胸片：雙肺紋理增強(qiáng)。體感誘發(fā)電位：雙上肢及雙下肢末梢各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍之內(nèi)。四肢多普勒：雙側(cè)踝肱比 1.0 。腹部彩超：

15、脂肪肝。眼科會診：右眼虹膜表面新生血管，晶體渾濁，視盤色淡，散在出血滲出大量，左眼晶體渾濁，視盤界限請，散在出血滲出。雙眼B超示雙眼玻璃體混濁明顯，雙眼底滲出、出血，球壁不均勻增厚。綜上所述，該患可明確“ 2 型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病期、血脂代謝紊亂、脂肪肝”診斷。糖尿病長期高血糖常并發(fā)微血管病變，微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為著。視網(wǎng)膜病是糖尿病患者最常見眼睛病變，主要表現(xiàn)為視力下降明顯，是糖尿病患者失明的主要原因，常見于病史超過10年的患者。按其發(fā)生發(fā)展分為五期：期：糖尿病初期，腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過率增高，腎小球內(nèi)壓增高；期

16、：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率正常7或間歇性增高；期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿；期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增高多，可伴有浮腫和高血壓，腎功能逐漸減退；期：尿毒癥。目前治療上暫給予糖尿病飲食、胰島素降糖、改善微循環(huán)、降血脂及對癥治療。繼續(xù)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量，并防止低血糖反應(yīng)。眼底病變于眼科預(yù)約激光光凝治療。臨床診斷：2型糖尿病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病期血脂代謝紊亂脂肪肝診斷依據(jù)：男， 55 歲，（主訴癥狀+時間）。查體：體溫，脈搏次分，呼吸次分，血壓mmHg ，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，腹型肥胖。身高cm ，腰圍cm,體重kg，體重指數(shù)kg/m2，雙肺呼吸音清，心率次 /

17、 分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無指凹性水腫。輔助檢查：（陽性化驗(yàn)，電診，放射線等檢查結(jié)果）眼科會診情況：治療原則：糖尿病飲食、餐后適當(dāng)運(yùn)動，胰島素降糖、改善微循環(huán)、降血脂及對癥治療。/2009 06-20 （每周一次副教授以上人員或主任查房記錄，要求記錄疾病的診斷，鑒別診斷，診治意見，疾病相關(guān)診治現(xiàn)狀及最新進(jìn)展情況等）教授查房 * 教授查房：患者中年男性，口渴、消瘦、雙眼視物模糊5 年，血糖控制不佳 1 個月入院。病程中始終應(yīng)用口服降糖藥物，發(fā)現(xiàn)眼底病變5 年，此次視力明顯減退。查體：血壓130/80mmHg ，身高 173cm ，腰圍 90cm, 體

18、重 75kg ，體重指數(shù)25.09kg/m2 ，心肺腹無異常，雙下肢無水腫。入院后已給予胰島素泵強(qiáng)化治療控制血糖，眼科會診后見右眼虹膜新生血管，雙眼底微血管瘤及出血、滲出性病變，已于眼科急行眼底激光光凝治療 1 次。糖尿病特征性的微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)和心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為著。視網(wǎng)膜病是糖尿病患者最常見眼睛病變，表現(xiàn)為視力下降明顯，是糖尿病患者失明的主要原因，表現(xiàn)為視力下降明顯。糖尿病病程超過10 年，大部分患者合并程度不等的視網(wǎng)膜病變。其按眼底改變8可分為六期，分屬兩大類。期：微血管瘤，出血; 期：微血管瘤，出血，并有硬性滲出 ; 期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出。以

19、上3 期為背景性視網(wǎng)膜病變。期：新生血管形成，玻璃體出血 ; 期：機(jī)化物增生；期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。以上三期為增殖性視網(wǎng)膜病變。當(dāng)眼底出現(xiàn)PDR 時，常伴有糖尿病腎病及神經(jīng)病變。嚴(yán)格控制糖尿病是防治視網(wǎng)膜病變的基本措施，應(yīng)努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平。若從糖尿病初期就能始終嚴(yán)格控制血糖，可顯著推遲視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展。對進(jìn)展迅速的慢性病變，應(yīng)盡早使用胰島素。對出血急性期的患者暫不宜活血化瘀，抗血小板，抗凝等治療。故停用銀杏葉提取物（金納多）靜點(diǎn)，也不宜應(yīng)用阿司匹林治療。于眼科進(jìn)行的激光光凝治療可以消除眼底新生血管及微血管瘤，防治大范圍的眼底出血發(fā)生。目前患者應(yīng)用胰島素泵后，空

20、腹血糖控制在5.0mmol/L 左右，昨日三餐后2 小時血糖分別為 12.4mmol/l ，7.2mmol/l ， 5.0mmol/l ，血糖控制尚可，繼續(xù)降糖，對癥治療。/2009-06-23 （一級護(hù)理隨時記錄病情，且標(biāo)注時間；二級護(hù)理每2-3 天記 1 次病程記錄；三級護(hù)理 3-5 天 1 次病程記錄，內(nèi)容包括診斷，鑒別診斷，化驗(yàn)檢查結(jié)果分析，醫(yī)囑更改情況，醫(yī)患病情溝通內(nèi)容等）今日查房：患者一般狀態(tài)良好，仍雙眼視物模糊，無虛汗、心慌等不適感。查體：血壓 130/80mmHg ，咽部無紅腫，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，心率80 次/ 分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下

21、未觸及。雙下肢無指凹性水腫。為方便患者出院后長期應(yīng)用胰島素，已改為四次胰島素注射，餐前注射短效胰島素，模擬近餐后胰島素脈沖式分泌，降低餐后血糖，睡前注射長效胰島素，模擬基礎(chǔ)胰島素，控制空腹血糖，注意監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量。患者今晨空腹血糖6.1mmol/l ，監(jiān)測血糖，防止低血糖反應(yīng)。根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量。再次請眼科會診：診斷新生血管性青光眼（右），糖尿病性視網(wǎng)膜病變，繼續(xù)光凝治療，腎功能許可給予20甘露醇 250ml 靜點(diǎn)，該患腎功能正常，故給予甘露醇靜點(diǎn)2009 06 25主治醫(yī)師查房 * 主治醫(yī)師查房記錄: 患者治療期間無心慌、出汗、手抖、饑餓感等低血糖反應(yīng)。 查體：體溫 36.

22、6 ，血壓 130/70mmHg ，雙肺呼吸音清， 心率 74 次/ 分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無指凹性水腫。今日空腹血糖5.6mmol/l ，三餐后2 小時血糖6.8mmol/l， 11.2mmol/l ，11.8mmol/l ，早餐及午餐后兩小時血糖偏高，患者自述飲食規(guī)律，三餐定時定量，餐9后血糖偏高，考慮為餐前胰島素量不足，調(diào)整胰島素劑量，繼續(xù)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量，預(yù)防低血糖反應(yīng)。2009 06 27教授查房 * 教授查房：同意目前治療方案。 2 型糖尿病的病理生理學(xué)主要表現(xiàn)為胰島素分泌異常及胰島素抵抗，主要表現(xiàn)為肝糖輸出增加及肌肉

23、攝取葡萄糖減少。近年來研究還表明： 2 型糖尿病的發(fā)生還與脂肪組織分解作用增強(qiáng)、腸促胰素分泌減少、胰高糖素分泌增加、腎小管重吸收葡萄糖增加以及下丘腦神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控障礙有關(guān)。 2005-2006 年我單位參與的全國 2 型糖尿病住院患者并發(fā)癥調(diào)查發(fā)現(xiàn)： 在住院的 2 型糖尿病患者中約 61.8% 合并糖尿病神經(jīng)病變， 35.7% 合并視網(wǎng)膜病變， 47.1% 合并糖尿病腎病， 17.1% 合并缺血性心臟病， 11.1% 合并腦血管病，以及約 5% 左右合并糖尿病足?；颊攥F(xiàn)應(yīng)用四次胰島素注射方案，即餐前注射短效胰島素，模擬進(jìn)餐后胰島素脈沖式分泌，降低餐后血糖；晚餐前注射長效胰島素，模擬基礎(chǔ)胰島素，控

24、制空腹血糖，注意監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量，余治療不變。2009 05 29今日查房：患者現(xiàn)一般狀態(tài)好，近日血糖下降明顯，無饑餓、心慌、大汗等低血糖反應(yīng)。查體：血壓110/70mmHg ，心肺腹無異常。雙下肢無水腫?；颊呓袢湛崭寡?.3mmol/l以上，昨日三餐后2 小時血糖 4.8mmol/l ， 7.6mmol/l ，5.1mmol/l ，患者無明顯低血糖癥狀，血糖控制良好，繼續(xù)監(jiān)測血糖情況，防止低血糖反應(yīng)發(fā)生。2009-07-01主治醫(yī)師查房* 主治醫(yī)師查房記錄: 患者治療期間無心慌、出汗、手抖、饑餓感等低血糖反應(yīng)。查體：血壓130/70mmHg ，雙肺呼吸音清，心率78 次/ 分，律整

25、，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。 腹軟，無壓痛，雙下肢無指凹性水腫。 今日空腹血糖 6.6mmol/l ，昨日三餐后 2 小時血糖 7.9mmol/l ， 8.3mmol/l ，10.1mmol/l ，血糖控制尚可，繼續(xù)根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量，預(yù)防低血糖反應(yīng)?；颊卟∏榉€(wěn)定，明日改三級護(hù)理。2009-07-04今日查房：患者血糖控制較好，無心慌、出汗、手抖、饑餓感等低血糖反應(yīng)。查體：血壓130/70mmHg ，雙肺呼吸音清，心率78 次/ 分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及10雜音。腹軟，無壓痛，雙下肢無指凹性水腫。今日空腹血糖5.7mmol/l ，昨日三餐后2小時血糖 13.2mmol/l ，11.3mm

26、ol/l ，8.4mmol/l ，早餐及午餐后2 小時血糖略高，囑其控制飲食。繼續(xù)根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量，預(yù)防低血糖反應(yīng)?；颊邔俨∏榉€(wěn)定的慢性病患者，從今日起病程記錄改為五天一次。2009-07-07主治醫(yī)師查房 * 主治醫(yī)師查房：患者血糖控制較好，無心慌、出汗、手抖、饑餓感等低血糖反應(yīng)。查體：血壓120/70mmHg ，雙肺呼吸音清，心率78 次/ 分，律整，雙下肢無指凹性水腫。為方便患者出院后治療，要求減少胰島素注射次數(shù)，改為諾和靈30R 早 14u 晚 9u 餐前 30 分皮下注射，其中30% 為短效胰島素，主要降低餐后血糖，70%為中效胰島素，降低第二餐餐后血糖及空腹血糖，同時必須保證

27、中午及時進(jìn)餐，否則易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，繼續(xù)監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素治療，并注意防止發(fā)生低血糖反應(yīng)2009-07-09今日查房：患者一般狀態(tài)良好，雙眼視物模糊明顯好轉(zhuǎn)，治療期間無心慌、出汗、手抖、饑餓感等低血糖反應(yīng)。查體：血壓 110/70mmHg ，雙肺呼吸音清，心率 80 次/ 分，律整，雙下肢無指凹性水腫。 今日空腹血糖 6.9mmol/l ，血糖控制尚可，病情明顯好轉(zhuǎn)，故準(zhǔn)于今日出院。2009 07-09出院醫(yī)患溝通記錄* 主治醫(yī)師向患者朱作寬交代出院注意事項(xiàng): 出院后繼續(xù)控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動。每日主食 6 兩，雞蛋 1 枚，瘦肉 2 兩，牛奶半斤，大豆腐2 兩，青菜 1-2 斤，油 2 勺，鹽

28、 5 克。餐后半小時適當(dāng)運(yùn)動，每次運(yùn)動半小時左右。規(guī)律應(yīng)用胰島素，諾和靈R30早 16u 晚 11u 餐前 30 分皮下注射，監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量，防止低血糖反應(yīng)。每周至少測 2 天血糖，包括空腹及餐后 2 小時血糖，每月復(fù)查尿常規(guī)。 3 個月檢查一次糖化血紅蛋白，每年全面檢查一次，包括血糖、血脂、肝功、腎功、尿常規(guī)、血常規(guī)、尿微量白蛋白、眼底、心電。11出院小結(jié)姓名性別年齡出院日期：2009年 07 月 09 日入院診斷2型糖尿病出院診斷 2 型糖尿糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病期血脂代謝紊亂脂肪肝治療結(jié)果好轉(zhuǎn)入院主要病情、檢查、治療過程和出院病情摘要：該患發(fā)現(xiàn)口渴、消瘦、雙眼視物

29、模糊5 年，血糖控制不佳1 個月入院。查體：體溫 36.0 ，脈搏 80 次分，呼吸 16 次分，血壓 120/80mmHg ，身高 173cm ，腰圍 90cm,體重 75kg ，體重指數(shù) 25.09kg/m2 ，甲狀腺不大，咽部無紅腫，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，心率80 次/ 分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無指凹性水腫。輔助檢查：空腹血糖8.34mmol/l ，餐后 2 小時血糖10.1mmol/l ，甘油三酯 1.84mmol/l ，總膽固醇 6.36mmol/l,高密度脂蛋白膽固醇0.81mmol/L ，低密度脂蛋白膽固3.64mmol/L ，載脂蛋白 A1 113.9mg/dl，載脂蛋白B149.9mg/dl，間接膽紅素：20.60umol/L ，尿微量白蛋白100mg/L ，糖化血紅蛋白8.1% ，尿常規(guī)：尿蛋