顱內(nèi)高壓與腦水腫的機(jī)制及治療PPT課件

1、1顱內(nèi)高壓與腦水腫的治療顱內(nèi)高壓與腦水腫的治療2基本概念基本概念v顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓指指顱腔內(nèi)容物顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力v顱內(nèi)容物：顱內(nèi)容物： 腦腦脊液(CSF)腦血流(CBF)v腦血流腦血流(CBF) v腦水腫是指腦組織內(nèi)有異常水分貯留，使腦腦水腫是指腦組織內(nèi)有異常水分貯留，使腦體積增加。體積增加。平均動脈壓平均顱內(nèi)壓平均動脈壓平均顱內(nèi)壓腦血管阻力腦血管阻力腦水腫的分類腦水腫的分類1、細(xì)胞毒性腦水腫、細(xì)胞毒性腦水腫2、血管源性腦水腫、血管源性腦水腫3、間質(zhì)性腦水腫、間質(zhì)性腦水腫4、滲透性腦水腫、滲透性腦水腫v細(xì)胞毒性水腫主要是缺血、能量代謝衰竭，細(xì)胞細(xì)胞毒性水腫主要是缺

2、血、能量代謝衰竭，細(xì)胞膜離子泵衰竭，鈉、鈣離子內(nèi)流，伴隨水內(nèi)流，膜離子泵衰竭，鈉、鈣離子內(nèi)流，伴隨水內(nèi)流，發(fā)生于缺血后數(shù)小時(shí)，在發(fā)生于缺血后數(shù)小時(shí)，在24d后達(dá)高峰。后達(dá)高峰。膠質(zhì)細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞水Na泵Ca泵Na滲透壓升高細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間緊密連接處膠質(zhì)細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞水Na泵Ca泵Na滲透壓升高細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)水Na泵Ca泵Na滲透壓升高細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間緊密連接處v血管源性腦水腫：是血管內(nèi)皮損傷，血管通透性血管源性腦水腫：是血管內(nèi)皮損傷，血管通透性增加，引起的水和血漿成分漏出到周圍腦細(xì)胞間增加，引起的水和血漿成分漏出到周圍腦細(xì)胞間隙的腦水腫。隙的腦水腫。v血管源性腦水腫出現(xiàn)于

3、白質(zhì)，因白質(zhì)細(xì)胞外間隙血管源性腦水腫出現(xiàn)于白質(zhì)，因白質(zhì)細(xì)胞外間隙容積較大，白質(zhì)纖維并行排列，利于水腫液擴(kuò)散容積較大，白質(zhì)纖維并行排列，利于水腫液擴(kuò)散細(xì)胞間緊密連接處血管內(nèi)皮細(xì)胞血漿滲出膠質(zhì)細(xì)胞足突細(xì)胞間緊密連接處血管內(nèi)皮細(xì)胞血漿滲出膠質(zhì)細(xì)胞足突v間質(zhì)性腦水腫：是腦脊液吸收障礙，腦室內(nèi)壓升間質(zhì)性腦水腫：是腦脊液吸收障礙，腦室內(nèi)壓升高引起腦室擴(kuò)大，腦室壁室管膜破壞，腦脊液溢高引起腦室擴(kuò)大，腦室壁室管膜破壞，腦脊液溢出至腦室周圍白質(zhì)所形成的腦水腫，故又稱出至腦室周圍白質(zhì)所形成的腦水腫，故又稱腦積腦積水性腦水腫水性腦水腫。滲出的腦脊液積水的腦室滲出的腦脊液積水的腦室v滲透性腦水腫：由于細(xì)胞內(nèi)、外液及血

4、液中電解滲透性腦水腫：由于細(xì)胞內(nèi)、外液及血液中電解質(zhì)與滲透壓改變引起的細(xì)胞內(nèi)水腫。質(zhì)與滲透壓改變引起的細(xì)胞內(nèi)水腫。滲透壓降低水細(xì)胞內(nèi)滲透壓正常細(xì)胞外膠質(zhì)細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞細(xì)胞間緊密連接處滲透壓降低水細(xì)胞內(nèi)滲透壓正常細(xì)胞外膠質(zhì)細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞滲透壓降低水細(xì)胞內(nèi)滲透壓正常細(xì)胞外膠質(zhì)細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞細(xì)胞間緊密連接處臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦水腫嚴(yán)重程度取決于病灶大小、部位及卒中類型腦水腫嚴(yán)重程度取決于病灶大小、部位及卒中類型v頭痛、惡心、嘔吐重頭痛、惡心、嘔吐重v進(jìn)行性加重的兩慢一高進(jìn)行性加重的兩慢一高(Cushing現(xiàn)象現(xiàn)象)v進(jìn)行性意識水平下降、癱瘓加重進(jìn)行性意識水平下降、癱瘓加重

5、v年齡較輕者（腦空間相對?。┠挲g較輕者（腦空間相對小）v單側(cè)瞳孔散大單側(cè)瞳孔散大v腦疝腦疝腦缺血腦水腫腦血流下降腦功能障礙 腦疝死亡顱壓高腦缺血后腦缺血后34天達(dá)天達(dá)高峰，約高峰，約持續(xù)持續(xù)2周周左右，并左右，并形成惡性形成惡性循環(huán)循環(huán)13顱內(nèi)容量壓力曲線顱內(nèi)容量壓力曲線小腦幕裂孔疝小腦幕裂孔疝( (顳葉鉤回疝顳葉鉤回疝) )v常有一側(cè)大腦半球病變常有一側(cè)大腦半球病變引起，顳葉內(nèi)側(cè)海馬鉤引起，顳葉內(nèi)側(cè)海馬鉤回疝入小腦幕孔回疝入小腦幕孔v病變側(cè)瞳孔先縮小繼而病變側(cè)瞳孔先縮小繼而散大，光反應(yīng)消失散大，光反應(yīng)消失 v 對側(cè)肢體癱瘓加重對側(cè)肢體癱瘓加重v昏迷昏迷枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）枕骨大孔疝（小

6、腦扁桃體疝）v小腦下端扁桃體被擠入枕骨小腦下端扁桃體被擠入枕骨大孔，延髓受壓迫大孔，延髓受壓迫v雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失v昏迷加深昏迷加深v中樞性呼衰，呼吸停止中樞性呼衰，呼吸停止v繼而心跳停止繼而心跳停止THANK YOUSUCCESS2022-2-2216可編輯可編輯腦水腫治療腦水腫治療v頭高頭高2030v避免躁動、痰堵、咳嗽等避免躁動、痰堵、咳嗽等v處理高熱、缺氧、水電紊亂、高碳酸血癥處理高熱、缺氧、水電紊亂、高碳酸血癥v維持正常血壓維持正常血壓v過度通氣過度通氣v亞低溫療法亞低溫療法v脫水療法脫水療法v手術(shù)治療手術(shù)治療脫水治療脫水治療脫水指征脫水指征v有頭痛、惡

7、心、嘔吐、血壓高、脈緩等顱壓高指征有頭痛、惡心、嘔吐、血壓高、脈緩等顱壓高指征v意識障礙重意識障礙重v推測為心源性腦栓塞或大面積梗塞推測為心源性腦栓塞或大面積梗塞v有腦疝早期表現(xiàn)有腦疝早期表現(xiàn)v影像表現(xiàn)腦水腫明顯，有占位效應(yīng)影像表現(xiàn)腦水腫明顯，有占位效應(yīng)脫水治療脫水治療v滲透性脫水劑滲透性脫水劑 甘露醇、高滲鹽水、甘油果糖、白蛋白甘露醇、高滲鹽水、甘油果糖、白蛋白v利尿劑利尿劑 速尿、托拉塞米、乙酰唑胺速尿、托拉塞米、乙酰唑胺v腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素v-七葉皂苷鈉七葉皂苷鈉甘露醇甘露醇v在脫水治療中我們多用甘露醇，因降顱壓作用迅速在脫水治療中我們多用甘露醇，因降顱壓作用迅速，療效肯定，適

8、于搶救急性顱高壓者或腦疝病人，療效肯定，適于搶救急性顱高壓者或腦疝病人v血腦屏障良好時(shí)效果最佳血腦屏障良好時(shí)效果最佳v副作用：血容量增加、心力衰竭；水電紊亂；腎損副作用：血容量增加、心力衰竭；水電紊亂；腎損害；害；用藥用藥36小時(shí)可有反跳小時(shí)可有反跳v20%甘露醇靜脈注射，甘露醇靜脈注射，10分鐘發(fā)揮作用，分鐘發(fā)揮作用，30分鐘分鐘達(dá)高峰，維持達(dá)高峰，維持36小時(shí)，可使顱壓降低小時(shí)，可使顱壓降低40%60%v用法：每次用法：每次125ml-250ml，2030分鐘靜脈注分鐘靜脈注入，入，q46h，重癥，重癥250ml，q24h甘露醇應(yīng)用時(shí)機(jī)甘露醇應(yīng)用時(shí)機(jī)一般認(rèn)為一般認(rèn)為腦梗塞后水腫始于腦梗塞后

9、水腫始于6H24H較明顯較明顯2d后更明顯后更明顯所以選擇在所以選擇在24h后脫水對大多數(shù)患者是適宜的后脫水對大多數(shù)患者是適宜的（但也根據(jù)病情尤其是意識狀態(tài)）（但也根據(jù)病情尤其是意識狀態(tài)）甘露醇應(yīng)用時(shí)機(jī)甘露醇應(yīng)用時(shí)機(jī)v 對腦出血病人，有報(bào)告在病后早期應(yīng)用脫水劑可對腦出血病人，有報(bào)告在病后早期應(yīng)用脫水劑可使血腫擴(kuò)大使血腫擴(kuò)大v 甘露醇說明書規(guī)定，活動性腦出血在甘露醇說明書規(guī)定，活動性腦出血在6h內(nèi)禁用內(nèi)禁用其影響作用的機(jī)制其影響作用的機(jī)制(1)20 %甘露醇為滲透性脫水劑甘露醇為滲透性脫水劑, 使組織間液的水使組織間液的水分向血漿內(nèi)轉(zhuǎn)移分向血漿內(nèi)轉(zhuǎn)移, 可引起一過性血壓升高可引起一過性血壓升高,

10、 誘發(fā)誘發(fā)繼續(xù)出血繼續(xù)出血(2)應(yīng)用甘露醇后組織內(nèi)壓降低應(yīng)用甘露醇后組織內(nèi)壓降低, 壓力止血作用下降壓力止血作用下降, 不利于止血不利于止血根據(jù)以上情況，我們認(rèn)為在腦卒中早期根據(jù)以上情況，我們認(rèn)為在腦卒中早期(幾小時(shí)內(nèi)幾小時(shí)內(nèi))一則腦水腫相對較輕一則腦水腫相對較輕二則有引起繼續(xù)出血危險(xiǎn)二則有引起繼續(xù)出血危險(xiǎn)可用小劑量脫水劑可用小劑量脫水劑,待待24-48H后腦水腫出現(xiàn)高峰時(shí)后腦水腫出現(xiàn)高峰時(shí)再用大劑量脫水再用大劑量脫水這一原則應(yīng)據(jù)病情靈活掌握。這一原則應(yīng)據(jù)病情靈活掌握。甘露醇應(yīng)用的量甘露醇應(yīng)用的量從臨床上從臨床上,大劑量降顱壓好，一能緩解病人癥大劑量降顱壓好，一能緩解病人癥狀，二能解除腦疝狀，

11、二能解除腦疝。但長期大劑量用有明顯弊端：但長期大劑量用有明顯弊端：a并發(fā)癥多，如腎臟損害、電解質(zhì)紊亂、心功能衰并發(fā)癥多，如腎臟損害、電解質(zhì)紊亂、心功能衰竭；竭；b由于病變區(qū)血腦屏障破壞，甘露醇可透過血腦屏由于病變區(qū)血腦屏障破壞，甘露醇可透過血腦屏障進(jìn)入腦組織細(xì)胞間隙，長期反復(fù)應(yīng)用，甘露醇障進(jìn)入腦組織細(xì)胞間隙，長期反復(fù)應(yīng)用，甘露醇在間質(zhì)中貯積，血腦屏障兩側(cè)濃度梯度減小，一在間質(zhì)中貯積，血腦屏障兩側(cè)濃度梯度減小，一則使脫水效果差，二則出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。則使脫水效果差，二則出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。高滲鹽水高滲鹽水v有良好的減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的作用有良好的減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的作用v療效甚至優(yōu)于甘露醇，持續(xù)時(shí)

12、間更長療效甚至優(yōu)于甘露醇，持續(xù)時(shí)間更長 v在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)不引起中心靜脈壓和血清滲在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)不引起中心靜脈壓和血清滲透壓的降低透壓的降低 v治療頑固性顱高壓，尤其是甘露醇療效差或甘露治療頑固性顱高壓，尤其是甘露醇療效差或甘露醇引致急性腎功能衰竭的患者醇引致急性腎功能衰竭的患者v較常應(yīng)用的方法是較常應(yīng)用的方法是7.5%（1.55 ml/kg）、）、10%（1.55 ml/kg）、）、23.4%（0.52 ml/kg） v每天每天24次，連續(xù)使用次，連續(xù)使用25 d,為了避免其副作為了避免其副作用，目前多主張使用時(shí)間不宜過久用，目前多主張使用時(shí)間不宜過久 v高滲鹽水的副作用：高滲鹽水的副

13、作用：1、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 2、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭 3、腦橋中央髓鞘溶解、癲癇及昏迷、腦橋中央髓鞘溶解、癲癇及昏迷 4、顱內(nèi)壓的反跳、顱內(nèi)壓的反跳 使用高滲鹽水的注意事項(xiàng)：使用高滲鹽水的注意事項(xiàng)：在使用高滲鹽水時(shí)，監(jiān)測血漿滲透壓和血生化在使用高滲鹽水時(shí)，監(jiān)測血漿滲透壓和血生化 注意血壓、心率、尿量、腎功能的變化注意血壓、心率、尿量、腎功能的變化 深靜脈置管，減少周圍靜脈炎和疼痛的發(fā)生深靜脈置管，減少周圍靜脈炎和疼痛的發(fā)生 高滲鹽水不可長時(shí)間應(yīng)用，最好靜滴高滲鹽水不可長時(shí)間應(yīng)用，最好靜滴23 d后改后改為甘露醇；或與甘露醇交替使用為甘露醇；或與甘露醇交替使用

14、v甘油果糖甘油果糖發(fā)揮作用時(shí)間及降顱壓高峰時(shí)間比甘露醇慢發(fā)揮作用時(shí)間及降顱壓高峰時(shí)間比甘露醇慢作用持續(xù)時(shí)間比甘露醇約長約作用持續(xù)時(shí)間比甘露醇約長約2h無反跳作用無反跳作用無明顯利尿作用無明顯利尿作用對腎臟影響小，適于較長時(shí)間降顱壓者及有腎功對腎臟影響小，適于較長時(shí)間降顱壓者及有腎功能損害不能用甘露醇者能損害不能用甘露醇者v白蛋白：使膠體滲透壓上升，吸收組織液入血管白蛋白：使膠體滲透壓上升，吸收組織液入血管內(nèi)；主要是半衰期長而維持脫水時(shí)間長、作用溫內(nèi)；主要是半衰期長而維持脫水時(shí)間長、作用溫和、無反跳作用。和、無反跳作用。v速尿：速尿：全身脫水，間接使腦組織脫水；與甘露醇全身脫水，間接使腦組織脫水；與甘露醇合用可增加療效，減少各自用量，心功能不全先合用可增加療效，減少各自用量，心功能不全先用速