內(nèi)科腦血管疾病課件

1、腦血管疾病腦血管疾病Cerebrovascular Disease重慶市中山醫(yī)院神重慶市中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)內(nèi)科 馬璟曦馬璟曦u腦血管病腦血管?。–VD）是指由于各種腦血管病是指由于各種腦血管病變所引起的腦功能障礙的總稱，包括管腔閉變所引起的腦功能障礙的總稱，包括管腔閉塞、血管破裂、血管壁的任何損害等。塞、血管破裂、血管壁的任何損害等。u腦卒中腦卒中（stroke）指急性腦局部血液循環(huán)指急性腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征。障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征。概 述概念 CVDCVD是是3 3大多發(fā)病之一大多發(fā)病之一 發(fā)病率：發(fā)病率：(120-219)/10(120-219)/10萬萬患

2、病率：患病率：(500-740)/10(500-740)/10萬萬死亡率：死亡率：(110-140)/10(110-140)/10萬萬/ /年年幸存者：幸存者：50%-70%50%-70%遺留殘疾遺留殘疾概 述流行病學(xué)概 述分類 出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血急性急性缺血性腦血栓形成腦栓塞短暫性腦缺血發(fā)作慢性慢性腦動脈硬化癥血管性癡呆等頸內(nèi)動脈系統(tǒng) （前循環(huán)）：起自頸起自頸總動脈，供應(yīng)眼部和大腦半球前總動脈，供應(yīng)眼部和大腦半球前3/53/5部分部分（額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié)）（額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié)）概 述腦部的血液供應(yīng) w 眼動脈 w后交通動脈 w脈絡(luò)膜前動脈 w大腦前動脈 w大腦中動脈概 述

3、腦部的血液供應(yīng) 椎-基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)大腦半球后供應(yīng)大腦半球后2/52/5部分（枕葉）、丘腦、腦干和小腦部分（枕葉）、丘腦、腦干和小腦小腦后下動脈小腦前下動脈腦橋支內(nèi)聽動脈小腦上動脈大腦后動脈 Willis環(huán) 頸內(nèi)動脈和椎頸內(nèi)動脈和椎- -基底基底動脈系統(tǒng)有豐富的動脈系統(tǒng)有豐富的吻合支形成側(cè)支循吻合支形成側(cè)支循環(huán)，具有腦血流供環(huán)，具有腦血流供應(yīng)的代償和調(diào)節(jié)作應(yīng)的代償和調(diào)節(jié)作用，最重要的是腦用，最重要的是腦底動脈底動脈(Willis(Willis環(huán)環(huán)) )。 概述腦血液循環(huán)調(diào)節(jié) 血液循環(huán)豐富，無能量儲備自動調(diào)節(jié)分布不均不同部位對缺血、缺氧損害的敏感性不同概述腦血液循環(huán)調(diào)節(jié) 概 述病因 血管壁病變:

4、動脈硬化 心臟病和血流動力學(xué)改變 血液成份和血液流變學(xué)改變 其他概 述危險因素 可干預(yù)的危險因素：v 高血壓；最重要的和獨立的腦卒中危險因素v 心臟病v 糖尿病v 頸動脈狹窄v 高同型半胱氨酸血癥v 高脂血癥v 其他危險因素. 肥胖、吸煙和酗酒、口服避 孕藥等。 不可干預(yù)的危險因素：如高齡、性別、種族、遺傳因素等。概 述預(yù)防一級預(yù)防：對有腦卒中傾向，但尚無CVD病史的個體發(fā)生腦卒中的預(yù)防。二級預(yù)防：二級預(yù)防：對已有腦卒中對已有腦卒中或或TIATIA病史的病史的個體再發(fā)腦卒個體再發(fā)腦卒中的預(yù)防。中的預(yù)防。預(yù)防措施：預(yù)防措施：v干預(yù)危險干預(yù)危險因素，因素，TIATIAv預(yù)防性藥預(yù)防性藥物：阿司匹物

5、：阿司匹林、林、 氯吡格氯吡格雷、抗凝等。雷、抗凝等。 短暫性腦缺血發(fā)作 （transient ischemic attack） TIA 概念概念 腦動脈一過性缺血導(dǎo)致所支配區(qū)域腦組織發(fā)生腦動脈一過性缺血導(dǎo)致所支配區(qū)域腦組織發(fā)生短暫的功能障礙。每次發(fā)作數(shù)分鐘至小時，短暫的功能障礙。每次發(fā)作數(shù)分鐘至小時，不超過不超過2424小時即完全恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。小時即完全恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。TIATIA是腦梗死的重要危險因素（特級警報）是腦梗死的重要危險因素（特級警報）TIA 病因及發(fā)病機(jī)制 腦血管狹窄腦血管狹窄 血流動力學(xué)因素血流動力學(xué)因素 微栓塞微栓塞 血液成分改變血液成分改變臨床特征年齡特征中老年

6、發(fā)作性短暫性可逆性反復(fù)性TIA 臨床表現(xiàn) TIA 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 常見癥狀特征性癥狀特征性癥狀：眼動脈交叉癱Horner征 交叉癱對側(cè)單肢無力或輕偏癱失語(主側(cè)半球)患側(cè)瞳孔縮小（一般約2mm，瞳 孔散大肌麻痹）、眼裂變?。ú€板肌麻痹）、眼球輕度內(nèi)陷（眼眶肌麻痹），可伴患側(cè)面部無汗。Horner征典型表現(xiàn)為：TIA 椎-基底動脈系統(tǒng) 常見癥狀：眩暈惡心嘔吐平衡障礙特征性癥狀特征性癥狀： 跌倒發(fā)作(drop attack) 雙眼視力障礙短暫性全面性遺忘癥 頭CT或MRI 頸動脈超聲、TCD CTA、MRA和DSATIA 輔助檢查 部分性癲癇梅尼埃病其它診斷主要依靠病史TIA 診斷及鑒別診斷 鑒別診

7、斷目的TIA 治療 消除病因、減少和預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能病因治療藥物治療：抗血小板聚集常見類型：常見類型：動脈血栓性腦梗死（腦血栓形成） 腦栓塞 腔隙性腦梗死 腦分水嶺梗死腦分水嶺梗死 概念：概念：腦血液供應(yīng)障礙引起局部腦組織發(fā)生 不可逆損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。 又稱缺血性腦卒中。 腦梗死(cerebral infarction) 腦血栓形成（cerebral thrombosis）病病 例例 趙XX，男性，62歲，既往有高血壓史、冠心病史、糖尿病史。5天來反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)上肢發(fā)作性無力2次，每次持續(xù)6-7分鐘后即恢復(fù)正常。今晨7時起床入廁后回到床上小睡20分鐘醒來后出現(xiàn)說話困難，右側(cè)上

8、下肢無力，不能行走，發(fā)病后無頭痛嘔吐。來診時查體：血壓170/100mmHg，神志清楚，聽不懂醫(yī)生問話也不能用口語表述交流，右側(cè)鼻唇溝平坦，口角低垂，示齒時口角明顯牽向左側(cè)，伸舌時舌尖偏向右側(cè)。右側(cè)上肢肌力2級，下肢肌力3級，右側(cè)偏身痛溫覺遲鈍。右側(cè)Babinski征陽性。立即入院，急診腦CT報告未見異常。 在腦動脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄、閉塞；或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，造成局部腦組織血液供應(yīng)中斷，缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 腦血栓形成是腦梗死中最常見的類型。腦血栓形成概概 述述動脈粥樣硬化 血栓形成4/5頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，1/5椎-基底動脈系統(tǒng)。常見

9、部位在腦A分叉和彎曲處腦血栓形成病因腦血栓形成病理生理病理生理腦缺血中心區(qū)與缺血半暗帶腦缺血中心區(qū)與缺血半暗帶 梗塞灶中心區(qū)：梗塞灶中心區(qū)： 缺血半暗帶缺血半暗帶 (ischemic penumbra) (ischemic penumbra)：中心區(qū)：中心區(qū)周圍存在的缺血邊緣區(qū)。周圍存在的缺血邊緣區(qū)。 搶救缺血半暗帶的神經(jīng)元是急性腦梗死治療搶救缺血半暗帶的神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵。成功的關(guān)鍵。治療時間窗：治療時間窗：缺血中心區(qū)缺血半暗帶1 1 中老年，動脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病中老年，動脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病2 2 常在安靜狀態(tài)下發(fā)病，部份有常在安靜狀態(tài)下發(fā)病，部份有TI

10、ATIA前驅(qū)癥狀。前驅(qū)癥狀。3 3 多在發(fā)病后多在發(fā)病后1-31-3天達(dá)到高峰。天達(dá)到高峰。4 4 大多數(shù)病人意識清楚或僅有輕度意識障礙。大多數(shù)病人意識清楚或僅有輕度意識障礙。5 5 神經(jīng)定位癥狀和體征神經(jīng)定位癥狀和體征一般特點：一般特點：腦血栓形成臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)由于血栓形成的部位不同，由于血栓形成的部位不同，出現(xiàn)相應(yīng)動脈支配區(qū)的神出現(xiàn)相應(yīng)動脈支配區(qū)的神經(jīng)功能障礙。經(jīng)功能障礙。腦血栓形成臨床表現(xiàn) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死u1偏癱u2偏身感覺障礙u3失語u4偏盲u5頸動脈搏動減弱，眼或頸部 血管雜音頸內(nèi)動脈血栓形成頸內(nèi)動脈血栓形成同側(cè)Horner征對側(cè)偏癱和偏盲偏身感覺障礙單眼一過性黑蒙頸動脈搏動減

11、弱三偏癥狀雙眼凝視不同程度的意識障礙失語體象障礙對側(cè)偏癱，下肢重尿失禁（旁中央小葉受損）精神障礙頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死大腦中動脈血栓形成大腦中動脈血栓形成大腦前動脈血栓形成大腦前動脈血栓形成大腦后動脈血栓形成大腦后動脈血栓形成對側(cè)偏盲視幻覺、視物變形偏癱及偏身感覺障礙丘腦綜合征失讀癥、命名性失語腦神經(jīng)受損表現(xiàn)錐體束征小腦癥狀眩暈、嘔吐、意識障礙椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死椎基底動脈椎基底動脈血栓形成血栓形成 顱腦顱腦CT： 24小時內(nèi)可不顯示變化，小時內(nèi)可不顯示變化， 2448小時后漸顯示低密度梗死灶小時后漸顯示低密度梗死灶腦血栓形成輔助檢查MRI：顯示病灶早，數(shù)小時內(nèi)即有呈長數(shù)小時內(nèi)即有呈長T1，長，

12、長T2信號。信號。腦血栓形成輔助檢查 血管造影：血管造影：DSA、CTA或或MRA 頸動脈超聲頸動脈超聲 TCD 其他腦灌注成像技其他腦灌注成像技術(shù)（術(shù)（CBF測定）：測定）：正電子發(fā)射斷層掃正電子發(fā)射斷層掃描（描（PET）、單光）、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（掃描（SPECT）腦血栓形成輔助檢查 （1）中老年患者。 （2）多有動脈硬化及高血壓病史，或病前可有反復(fù)的TIA發(fā)作。 （3）突然、安靜狀態(tài)下起病，-d達(dá)高峰 （4）癥狀和體癥歸納為某一腦動脈供血區(qū)的腦功能缺損，一般意識清楚。 （5）CT或MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶。診斷要點腦血栓形成診斷鑒別診斷腦出血起病急驟，常有心臟病史起病急驟

13、，常有心臟病史一般缺血范圍較寬一般缺血范圍較寬，癥狀較重，癥狀較重顱內(nèi)占位病變腦血栓形成鑒別診斷腦栓塞腦栓塞急性期治療原則超早期超早期個體化治療整體化觀念對危險因素對危險因素給予預(yù)防性給予預(yù)防性干預(yù)措施。干預(yù)措施。腦血栓形成治療 一般治療一般治療 臥床休息，維持呼吸道通暢臥床休息，維持呼吸道通暢 調(diào)控血壓控制血糖調(diào)控血壓控制血糖 防止并發(fā)癥：感染（肺部尿路），褥瘡，深靜脈血栓等。防止并發(fā)癥：感染（肺部尿路），褥瘡，深靜脈血栓等。腦血栓形成治療 超早期溶栓治療超早期溶栓治療 目的：挽救缺血半暗帶目的：挽救缺血半暗帶 發(fā)病發(fā)病6h以內(nèi)以內(nèi) 常用藥物：尿激酶（常用藥物：尿激酶（UK） 重組組織型纖溶

14、酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑（ r-tPA）。）。并發(fā)癥：腦梗死病灶繼發(fā)出血并發(fā)癥：腦梗死病灶繼發(fā)出血腦血栓形成治療 腦保護(hù)治療：腦保護(hù)治療： 控制腦水腫控制腦水腫: 抗血小板聚集治療：抗血小板聚集治療： 其它：其它：活血化瘀中藥活血化瘀中藥 外科治療：外科治療： 血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療 10 康復(fù)治療康復(fù)治療 11 預(yù)防性治療預(yù)防性治療 腦血栓形成治療腦栓塞(cerebral embolism) 概念：概念：各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。占腦卒中占腦卒中15%20% 病因：病因：w 心源性：心房纖顫心房纖顫最常見w 非心源性

15、w 來源不明腦栓塞概述 腦栓塞最常見于頸內(nèi)動腦栓塞最常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，特別是左大腦脈系統(tǒng)，特別是左大腦中動脈。中動脈。 合并出血性梗死發(fā)生率合并出血性梗死發(fā)生率約為約為30%以上。易伴以上。易伴發(fā)腦血管痙攣，側(cè)枝循發(fā)腦血管痙攣，側(cè)枝循環(huán)差。環(huán)差。腦栓塞病理1 1任何年齡，但以青壯年多。任何年齡，但以青壯年多。2. 2. 發(fā)病急驟發(fā)病急驟，發(fā)病最快的腦卒中類型。發(fā)病最快的腦卒中類型。3 3多為完全性卒中。抽搐，意識障礙。多為完全性卒中。抽搐，意識障礙。4. 4. 局限性神經(jīng)缺失癥狀。局限性神經(jīng)缺失癥狀。5. 5. 原發(fā)疾病表現(xiàn)。原發(fā)疾病表現(xiàn)。腦栓塞臨床表現(xiàn)vCT和MRIvTCD、MRA、CTA

16、和DSAv心電圖、超聲心動圖、頸動脈超聲檢查心電圖、超聲心動圖、頸動脈超聲檢查腦栓塞輔助檢查診斷：診斷： 驟然起病，出現(xiàn)偏癱、失語、一過性意識障礙、驟然起病，出現(xiàn)偏癱、失語、一過性意識障礙、抽搐發(fā)作等局灶性癥狀；抽搐發(fā)作等局灶性癥狀； 有心臟病史或發(fā)現(xiàn)栓子來源；有心臟病史或發(fā)現(xiàn)栓子來源； 腦腦CT和和MRI缺血病灶缺血病灶鑒別診斷：鑒別診斷： 腦血栓形成腦血栓形成 腦出血腦出血腦栓塞診斷與鑒別診斷腦栓塞治療腦部病變的治療參照腦血栓形成治療。腦部病變的治療參照腦血栓形成治療。原發(fā)病的治療：根除栓子來源，防止復(fù)發(fā)。原發(fā)病的治療：根除栓子來源，防止復(fù)發(fā)?？鼓煼鼓煼ㄇ幌缎怨Ｋ溃↙acunar i

17、nfarction） 概念：概念：發(fā)生在大腦半球或腦干深部小穿通動脈閉塞引起的缺血性小梗死灶。梗死灶直徑15mm 病因：病因：持續(xù)高血壓腔隙性梗死概述 中老年人，常伴有高血壓。中老年人，常伴有高血壓。 急性起病急性起病 腔隙綜合征：癥狀較輕、體征單一、預(yù)后較好腔隙綜合征：癥狀較輕、體征單一、預(yù)后較好 純運動性輕偏癱：60% 純感覺性卒中 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征 感覺運動性卒中 反復(fù)發(fā)作后，多發(fā)性腔隙性腦梗死（腔隙狀態(tài)）反復(fù)發(fā)作后，多發(fā)性腔隙性腦梗死（腔隙狀態(tài)）腔隙性梗死臨床表現(xiàn)診斷高血壓病史高血壓病史；臨床表現(xiàn)；CT和MRI；預(yù)后良好腔隙性梗死診斷及治療原則與動脈血栓性腦梗死

18、相似；原則與動脈血栓性腦梗死相似；二級預(yù)防二級預(yù)防治療腦出血(Cerebral hemorrhage) 王王XXXX，男性，男性，5555歲，既往有高血壓史、糖歲，既往有高血壓史、糖尿病史。今晨尿病史。今晨6 6時跑步時突然右側(cè)頭痛，嘔吐時跑步時突然右側(cè)頭痛，嘔吐1 1次，左側(cè)上下肢無力，不能行走，上午次，左側(cè)上下肢無力，不能行走，上午7 7時來時來診時查體：血壓診時查體：血壓200/120mmHg200/120mmHg，神志清楚，雙，神志清楚，雙眼向右側(cè)共同偏視，左側(cè)鼻唇溝平坦，口角低眼向右側(cè)共同偏視，左側(cè)鼻唇溝平坦，口角低垂，示齒時口角明顯牽向右側(cè)，伸舌時舌尖偏垂，示齒時口角明顯牽向右側(cè)，

19、伸舌時舌尖偏向左側(cè)。左側(cè)上肢肌力向左側(cè)。左側(cè)上肢肌力1 1級，下肢肌力級，下肢肌力2 2級，左級，左側(cè)偏身痛溫覺遲鈍。左側(cè)灶側(cè)偏身痛溫覺遲鈍。左側(cè)灶BabinskiBabinski征陽性。征陽性。腦腦CTCT可見右側(cè)殼核高密度大片狀病區(qū)。可見右側(cè)殼核高密度大片狀病區(qū)。病 例定義： 是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。 占腦卒中的20%-30%。病因： 高血壓，合并小動脈硬化 其他：血液病、腦淀粉樣血管病變、 血管畸形等。腦出血-概 述腦出血-概 述 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制: : 長期高血壓長期高血壓- -小動脈壁纖維素樣小動脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明性變壞死或脂質(zhì)透明性變- -粟粒狀動脈瘤粟粒狀動脈瘤-

20、 -破裂出破裂出血。血。1 1一般特征：一般特征： 常發(fā)生在常發(fā)生在50-7050-70歲，多有高血壓病史；歲，多有高血壓病史； 多在活動和情緒激動時發(fā)生；多在活動和情緒激動時發(fā)生； 發(fā)病突然，完全性卒中；發(fā)病突然，完全性卒中； 頭痛、嘔吐，意識障礙等全腦癥狀易出頭痛、嘔吐，意識障礙等全腦癥狀易出現(xiàn)。肢體癱瘓、失語等，血壓常顯著升現(xiàn)。肢體癱瘓、失語等，血壓常顯著升高。高。腦出血-臨床表現(xiàn)2 2基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)出血： (1) (1) 殼核出血：占?xì)ず顺鲅赫?0%60%突發(fā)的病灶對側(cè)偏癱、偏身突發(fā)的病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲；感覺缺失和同向性偏盲；雙眼球向病灶側(cè)凝視；雙眼球向病

21、灶側(cè)凝視；主側(cè)半球可有失語；主側(cè)半球可有失語；出血量大可有意識障礙；出血量大可有意識障礙；腦出血-各部位腦出血的特點 (2)(2)丘腦出血：占丘腦出血：占10%10%病灶對側(cè)病灶對側(cè)“三偏三偏”癥；癥；特征性眼征特征性眼征: :如上視障礙如上視障礙或凝視鼻尖；或凝視鼻尖；意識障礙多見且較重。意識障礙多見且較重。 腦出血-各部位腦出血的特點3 3腦橋出血：腦橋出血：約占腦出血的約占腦出血的10%10%大量出血大量出血(5ml)(5ml)：迅即昏迷、雙：迅即昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、中樞性高熱、中側(cè)針尖樣瞳孔、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、四肢癱瘓、去大樞性呼吸障礙、四肢癱瘓、去大腦強(qiáng)直等，多在腦強(qiáng)直等

22、，多在4848小時內(nèi)死亡。小時內(nèi)死亡。小量出血：交叉性癱瘓，可無意小量出血：交叉性癱瘓，可無意識障礙。識障礙。腦出血-各部位腦出血的特點 4 4小腦出血：小腦出血：約占腦出血的約占腦出血的10%10%。眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和眼球震顫、共濟(jì)烈頭痛和眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等。失調(diào)等。出血量大出現(xiàn)昏迷及腦干出血量大出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象受壓征象, ,極易發(fā)生枕骨大極易發(fā)生枕骨大孔疝死亡。孔疝死亡。腦出血-病因及發(fā)病機(jī)制腦出血-各部位腦出血的特點腦出血-各部位腦出血的特點 5 5腦葉出血腦葉出血：約占：約占5-10%5-10%任何年齡均可發(fā)病任何年齡均可發(fā)病常由腦動靜脈畸形、

23、腦淀粉常由腦動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變等所致樣血管病變等所致出血以頂葉最常見出血以頂葉最常見常表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺常表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的局灶定位激征及出血腦葉的局灶定位癥狀，可有抽搐癥狀，可有抽搐6 6腦室出血：腦室出血： 約占約占3%-5%3%-5% 小量出血，常有頭小量出血，常有頭痛、嘔吐、腦膜刺痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無意識激征，一般無意識障礙及局灶性神經(jīng)障礙及局灶性神經(jīng)缺損癥狀，血性缺損癥狀，血性CSFCSF 大量出血，迅速出大量出血，迅速出現(xiàn)昏迷現(xiàn)昏迷, ,多迅速死多迅速死亡。亡。腦出血-各部位腦出血的特點 CTCT檢查：首選檢查，發(fā)病后即可顯示高檢查：首選檢

24、查，發(fā)病后即可顯示高密度區(qū)，邊界清楚；密度區(qū)，邊界清楚； MRIMRI檢查檢查: :可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死 DSA/ MRADSA/ MRA：查明病因：查明病因 腰穿：慎重進(jìn)行腰穿：慎重進(jìn)行腦出血-輔助檢查診斷: 中老年中老年(50)(50)發(fā)病發(fā)病, ,高血壓病史高血壓病史 情緒激動或活動中發(fā)病情緒激動或活動中發(fā)病 早期有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)早期有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀 頭顱頭顱CTCT鑒別診斷： 腦梗死腦梗死 昏迷病因的鑒別昏迷病因的鑒別 外傷性顱內(nèi)血腫外傷性顱內(nèi)血腫 瘤卒中瘤卒中腦出血-診斷及鑒別診斷腦出血與腦梗死鑒別腦出血與

25、腦梗死鑒別 腦血栓形成 腦出血 發(fā)病年齡 多60歲以上 多60歲以下 起病狀態(tài) 安靜或睡眠 活動中 起病速度 10余小時或1-2天 數(shù)分鐘或數(shù)小時高血壓病史 有 多有全腦癥狀 輕或無 顱壓增高癥狀意識障礙 較輕或無 較重CT檢查 低密度灶 高密度灶腦脊液 無色透明 洗肉水樣 原則：原則： 保持安靜，防止繼續(xù)出血；保持安靜，防止繼續(xù)出血； 脫水降顱內(nèi)壓，控制腦水腫；脫水降顱內(nèi)壓，控制腦水腫； 調(diào)整血壓；調(diào)整血壓； 防治并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活防治并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量質(zhì)量 腦出血-治療治療1 1、內(nèi)科治療、內(nèi)科治療 一般處理：吸氧，保持呼吸道通暢一般處理：吸氧，保持呼吸

26、道通暢, ,密切觀察密切觀察 控制腦水腫控制腦水腫: :甘露醇、甘油果糖、利尿劑、白蛋白甘露醇、甘油果糖、利尿劑、白蛋白 調(diào)整血壓調(diào)整血壓: : 并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治: :2 2外科治療外科治療目的：清除血腫，降低顱內(nèi)壓目的：清除血腫，降低顱內(nèi)壓手術(shù)宜在早期手術(shù)宜在早期( (發(fā)病后發(fā)病后6-24h6-24h內(nèi)內(nèi)) )進(jìn)行。進(jìn)行。3 3血腫微創(chuàng)清除術(shù)血腫微創(chuàng)清除術(shù)4 4康復(fù)治療康復(fù)治療腦出血-治療預(yù)后：決定于出血部位、出血量及是否有合并癥。預(yù)防：防治高血壓腦出血-預(yù)后及預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)病病 例例 秦XX，男性，34歲，既往有右側(cè)偏頭

27、痛病史20多年。2天前上午勞動中突然右側(cè)頭痛，嘔吐2次。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按偏頭痛治療。今天來診時查體：血壓115/70mmHg，神志清楚，頸阻（+），Kernig征陽性。腦CT可見右側(cè)大腦外側(cè)裂呈高密度影。腰穿腦脊液紅色，壓力250mmH2O.概念：概念： SAHSAH是指腦表面非外傷性血管破裂出血，血液直是指腦表面非外傷性血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔（原發(fā)性）。接流入蛛網(wǎng)膜下腔（原發(fā)性）。 繼發(fā)性繼發(fā)性SAH:SAH:腦實質(zhì)內(nèi)出血，而后血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜腦實質(zhì)內(nèi)出血，而后血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血-概述 先天性動脈瘤，最常見先天性動脈瘤，最常見 腦血管畸形腦血管畸形 高血壓動脈硬化

28、高血壓動脈硬化 血液病、溶栓或抗凝治血液病、溶栓或抗凝治療后療后蛛網(wǎng)膜下腔出血-病因1. 青壯年多發(fā)2. 活動或情緒激動時急性發(fā)病3. 突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙4. 腦膜刺激征陽性，可有玻璃體膜下出血，玻璃體膜下出血，多無定位體征，部分患者局灶體征。多無定位體征，部分患者局灶體征。5. 老年人癥狀不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血-臨床表現(xiàn)1.1.再出血：死亡率高，再出血：死亡率高，4w4w。2.2.腦血管痙攣（腦血管痙攣（cerebrovascular spasm,CVScerebrovascular spasm,CVS）：）： 早發(fā)性（出血后立即，歷時數(shù)十分鐘至數(shù)小時緩解；）早發(fā)性（出血后立即，歷時數(shù)十分鐘至數(shù)小時緩解；）遲發(fā)性（出血后遲發(fā)性（出血后5-15d5-15d）；常見癥狀為意識障礙和局灶體征。）；常見癥狀為意識障礙和局灶體征。3.3.腦積水；腦積水；急性腦積水（梗阻性）發(fā)病后急性腦積水（梗阻性）發(fā)病后2d2d內(nèi)發(fā)生；遲發(fā)性腦積水（交內(nèi)發(fā)生；遲發(fā)性腦積水（交通性）發(fā)生在通性）發(fā)生在SAHSAH后后2