門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

1、門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求【病歷書寫規(guī)范】門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求一、門診病歷書寫的一般要求（一）、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。（二）、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。（三 ）、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。（四 ）、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù) 語。（五 ）、各種檢查申請單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫（年齡要寫具體，不能寫“成” ），字跡清楚，并

2、把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。（六）、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。（七）、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論，或收 入住院診治， 盡快解決診斷與治療的問題。 凡請示上級醫(yī)師的事宜， 上級醫(yī)師的診查過程或 指示，均應(yīng)記錄在病歷中。（八）、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。（九）、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。（十 ）、處方中藥名必須注明總量及每片 （支）的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑 一致。二、門診病歷書寫的基木格式（一）、就診日期、科室。（二）、主訴：（二 ）、現(xiàn)病史 ;（四）、既往病史：，（五

3、）、查體和?？魄闆r：（六）、輔助檢查結(jié)果：（七）、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。（八 ）、診治意見 ;（九）、醫(yī)師簽名。三、初診病歷記錄要求（一 ）、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日（根據(jù)病情記錄具體時(shí)間 ）、科別、患者性別、年齡。（二）、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。（三 ）、現(xiàn)病史： 全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。 要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。（四）、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。（五）、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。

4、與 主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。（六）、診斷：1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也 要寫出具體內(nèi)。2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷， 在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。（七）、處理意見：1、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目;2、記錄所采取的各種治療措施 ;3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;5、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。6、如病情需要請求及時(shí)會診時(shí)，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫 在病歷上立即轉(zhuǎn)回。（八）、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。四、復(fù)診病歷記錄要求（一）、一般項(xiàng)目：就診日期、科別。（二）、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴 的位置寫 ;“病史同前”。（三）、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。（四）、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。（五）、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。（六 ）、診斷：如無變化，可以簡略 ;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷。（七）、處理意見：1、對進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：（1）、患者及家屬的知