血清腹水白蛋白梯度在腹水診斷中的應用

1、編輯課件1血清腹水白蛋白梯度在腹水診斷中的應用消化內科 李迎光2013.05.03編輯課件2v腹水是一種可以由多種病因引起的臨腹水是一種可以由多種病因引起的臨床常見病癥。床常見病癥。v由于腹水形成的病因較多，機制復雜，由于腹水形成的病因較多，機制復雜，其其臨床診斷臨床診斷一直是研究的一直是研究的熱點熱點。編輯課件3 腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內液體積聚過多（大于液體積聚過多（大于200ml）。）。（生理狀態(tài)下，腹腔液（生理狀態(tài)下，腹腔液25g/L為滲出液，提示腹膜炎癥、結核或惡性腫瘤等。vAFTP25g/L為漏出液，提示肝硬化及血管性、心源性靜水壓升高等。編

2、輯課件8編輯課件9漏出液漏出液滲出液滲出液原因原因非炎癥所致：肝硬化、心非炎癥所致：肝硬化、心衰、腎衰衰、腎衰炎癥、腫瘤、理化刺激炎癥、腫瘤、理化刺激外觀外觀淡黃色，漿液性淡黃色，漿液性不一定，可為血性、膿性、乳糜性不一定，可為血性、膿性、乳糜性透明度透明度透明或微混透明或微混多混濁多混濁比重比重1.0181.0181.018自凝自凝不自凝不自凝自凝自凝粘蛋白定性粘蛋白定性蛋白定量蛋白定量25g/L30g/L30g/L 經(jīng)典的漏出液與滲出液的比較經(jīng)典的漏出液與滲出液的比較編輯課件10 經(jīng)典的漏出液與滲出液的比較經(jīng)典的漏出液與滲出液的比較漏出液漏出液滲出液滲出液腹水蛋白腹水蛋白/ /血清蛋白血清

3、蛋白LDHLDH200u/L200u/L200u/L腹水腹水LDH/LDH/血清血清LDHLDH葡萄糖定量葡萄糖定量與血糖接近與血糖接近低于血糖低于血糖細胞計數(shù)細胞計數(shù)10050050010106 6/L/L細胞分類細胞分類以淋巴細胞和間皮細胞為以淋巴細胞和間皮細胞為主主中性粒或淋巴細胞為主中性?；蛄馨图毎麨橹骷毦鷮W檢查細菌學檢查可能找到病原菌可能找到病原菌編輯課件11AFTP鑒別腹水滲漏出液的準確性較低鑒別腹水滲漏出液的準確性較低v腹水總蛋白量區(qū)分滲、漏出液對腹水進行病因診斷，其準確率僅56%76%。v1973年Light提出的診斷胸水滲出液的三條標準：

4、1.胸腔積液蛋白/血清蛋白0.5， 2.胸腔積液LDH/血清LDH0.6， 3.胸腔積液LDH200U/L Light標準對于判斷滲出性胸腔積液具有較高的敏感性和特異性，但如果將這個標準套用到腹腔積液中，其準確率只有不到60%。編輯課件12AFTP鑒別腹水的準確性較低的原因鑒別腹水的準確性較低的原因v易受多種因素的影響： Hoefs研究發(fā)現(xiàn)：腹水總蛋白量與三個互不相關的變量有關：血清白蛋白、血清球蛋白及門脈壓力 ，任何一個因素均可影響AFTP。編輯課件13單純依據(jù)單純依據(jù)AFTP區(qū)別滲、漏出液，其準確性往區(qū)別滲、漏出液，其準確性往往無法令人滿意往無法令人滿意v部分漏出性腹水出現(xiàn)相對高的AFTP

5、：血清白蛋白不低的肝硬化、右心功能不全、縮窄性心包炎等。v部分滲出性腹水出現(xiàn)相對低的AFTP：滲出性腹水合并嚴重低蛋白血癥。v許多感染性、癌性AFTP在漏出液范圍。v2種或2種以上病因導致的混合性腹水，無法通過AFTP進行正確劃分。vAFTP受治療影響大，如輸白蛋白及使用利尿劑均可使AFTP升高。編輯課件14腹水的病因診斷一直是臨床上的腹水的病因診斷一直是臨床上的難題！難題！編輯課件15血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度SAAG概念的提出概念的提出v1978年，Hoefs提出血清腹水白蛋白梯度SAAG的概念：v 血清腹水白蛋白梯度SAAG,是指血清白蛋白與同日內測的腹水白蛋白之間的差值，即：

6、 SAAG= 血清白蛋白- 腹水白蛋白 (單位 g/L）v該指標與門靜脈壓力呈正相關，能較真實的反映門靜脈壓力，提高腹水診斷的準確性。v根據(jù)SAAG的值將腹水分為兩類： SAAG 11（g/L）：高梯度腹水，提示存在門靜脈高壓； SAAG 11（g/L）：低梯度腹水，提示為非門靜脈高壓腹水。編輯課件161.驅使血管驅使血管內液體向外內液體向外濾出的力量濾出的力量是是有效流體有效流體靜壓靜壓；2.促使液體促使液體回流至毛細回流至毛細血管內的力血管內的力量是量是有效膠有效膠體滲透壓體滲透壓；3.淋巴回流淋巴回流編輯課件17 門靜脈毛細血管壓 腹水膠體滲透壓 血漿膠體滲透壓 腹腔流體靜水壓SAAG的

7、理論基礎的理論基礎血管內液與血管外液動態(tài)平衡時 ：血管內液外流的力=血管外液內流的力門靜脈毛細血管壓+腹水膠體滲透壓=血漿膠體滲透壓+腹腔流體靜水壓門靜脈毛細血管壓-腹腔流體靜水壓=血漿膠體滲透壓-腹水膠體滲透壓平衡的初始動力是門靜脈毛細血管壓。血管Starling理論：維持血管內液與血管外液動態(tài)平衡需Starling 力，即由血管內外靜水壓和膠體滲透壓所形成的一種綜合平衡力。 Starling 力受某些因素影響致平衡破壞，引起細胞外液增多。編輯課件18SAAG的理論基礎的理論基礎vStarling提出：水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可以反映相應的毛細血管之間靜水

8、壓梯度。v按照Starling的理論，門脈高壓時，血管內和腹腔流體靜水壓差增大，驅動液體從毛細血管進入腹腔。為建立新的平衡，血漿與腹水膠體滲透壓之差增大。白蛋白是構成血清與腹水滲透壓的最主要成分。故血管內外的白蛋白梯度SAAG可間接反映靜水壓差，即門靜脈壓力。編輯課件19SAAG的理論基礎的理論基礎vHoefs的研究驗證了此理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門脈壓力呈正相關（r=0.73，P0.0001）。SAAG越高，說明門脈壓就越高。vRector等采用門靜脈穿刺和肝靜脈插管法測定肝硬化患者的門靜脈壓力，證實門靜脈壓力與SAAG極為相關。編輯課件20v20世紀90年代Runyon提出采用SAAG11

9、g/L、11g/L為高、低梯度腹水的分類，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的漏出液及滲出液分類概念。編輯課件211、肝源性（肝硬化、酒精、肝源性（肝硬化、酒精性肝炎、爆發(fā)性肝衰竭、肝性肝炎、爆發(fā)性肝衰竭、肝癌）癌）2、心源性（右心衰、三尖、心源性（右心衰、三尖瓣關閉不全、縮窄性心包炎瓣關閉不全、縮窄性心包炎）3、肝靜脈或下腔靜脈阻塞、肝靜脈或下腔靜脈阻塞（布（布-加綜合征、肝小靜脈加綜合征、肝小靜脈閉鎖?。╅]鎖?。?、門靜脈栓塞（血栓、瘤、門靜脈栓塞（血栓、瘤栓等）栓等）5、甲狀腺功能減退癥（粘、甲狀腺功能減退癥（粘液性水腫）液性水腫）1、結核性腹膜炎、結核性腹膜炎2、腫瘤性（腹部器官、盆、腫瘤性（腹部器官、盆腔、腹

10、膜間皮瘤及轉移瘤）腔、腹膜間皮瘤及轉移瘤）3、結締組織病引起的漿膜、結締組織病引起的漿膜炎炎4、胰源性、胰源性5、腎源性（腎病綜合征）、腎源性（腎病綜合征）6、化學性腹膜炎（創(chuàng)傷、化學性腹膜炎（創(chuàng)傷、炎癥及腫瘤等病因致血液、炎癥及腫瘤等病因致血液、膽汁、胰液、淋巴液和腸液膽汁、胰液、淋巴液和腸液漏入腹腔形成腹水）漏入腹腔形成腹水）高梯度腹水高梯度腹水(門脈高壓性腹水）門脈高壓性腹水） 低梯度腹水低梯度腹水 非門脈高壓性腹水非門脈高壓性腹水 ( 11 g/L ) ( 11 g/L ) 編輯課件22v1、血清和腹水標本的采集應在同一日，最好在同一時；、血清和腹水標本的采集應在同一日，最好在同一時；

11、v2、低血壓或休克時，門靜脈壓降低，可導致、低血壓或休克時，門靜脈壓降低，可導致SAAG值減?。恢禍p??；v3、腹水脂質可能影響白蛋白檢測值，因此乳糜腹水可能出、腹水脂質可能影響白蛋白檢測值，因此乳糜腹水可能出現(xiàn)假的高值；現(xiàn)假的高值；v4、當、當SAAG在臨界值（在臨界值（11g/L）左右時，有時需要重復測定）左右時，有時需要重復測定確認測定值；確認測定值；v5、球蛋白也是血清滲透壓的組成部分、球蛋白也是血清滲透壓的組成部分,對對SAAG可造成影響?？稍斐捎绊?。 球蛋白球蛋白3050/：SAAG可較準確地反映滲透壓梯度及可較準確地反映滲透壓梯度及門脈壓力。門脈壓力。 球蛋白球蛋白50/：需使用經(jīng)

12、球蛋白校正的：需使用經(jīng)球蛋白校正的SAAG才能正確反映門脈壓力。公式為：才能正確反映門脈壓力。公式為： cSAAG=0.016血清球蛋白血清球蛋白(/)+25SAAG。編輯課件23肝小靜脈閉肝小靜脈閉塞綜合征塞綜合征SAAG 11g/L病史、肝功檢驗病史、肝功檢驗B超、血管彩超超、血管彩超門脈高壓征門脈高壓征區(qū)域性門脈高壓區(qū)域性門脈高壓病史、肝病史、肝-頸回流征（頸回流征（+）肘靜脈壓肘靜脈壓 、超聲心動圖、超聲心動圖代謝代謝 甲狀腺功能甲狀腺功能 肝硬化肝硬化肝炎肝炎肝癌肝癌胰腺炎胰腺炎胰腺癌胰腺癌血管造影血管造影布布-加綜合征加綜合征肝穿刺肝穿刺心衰心衰縮窄性心包炎縮窄性心包炎粘液性水腫粘

13、液性水腫根據(jù)根據(jù)SAAG分類的腹水診斷流程分類的腹水診斷流程 編輯課件24SAAG3W腹腔鏡腹腔鏡CT/BUS/MRIGI造影造影/內鏡內鏡腫瘤標記物腫瘤標記物（-）（+）結核性腹膜炎結核性腹膜炎腹腔轉移性腫瘤腹腔轉移性腫瘤間皮瘤間皮瘤自身免疫病自身免疫病編輯課件25血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏出液概念臨床應用價值的研究出液概念臨床應用價值的研究編輯課件26研究目的研究目的v比較血清腹水白蛋白梯度在不同病因的比較血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差異。腹水中的差異。v比較血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)的滲漏比較血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)的滲漏出液概念對腹水病因診斷準確率

14、的差異。出液概念對腹水病因診斷準確率的差異。編輯課件27各指標對門脈高壓性與非門脈高壓各指標對門脈高壓性與非門脈高壓性腹水診斷的準確率性腹水診斷的準確率 分分界界值值 A組組 B組組 敏敏感感度度 特特異異度度 準準確確率率 SAAG 11g/L 1/35 27/29 0.93 0.97 0.95 腹腹水水總總蛋蛋白白 25g/L 10/35 28/29 0.97 0.71 0.83 腹腹水水白白蛋蛋白白 20g/L 5/35 24/29 0.83 0.86 0.84 腹腹水水比比重重 1.018 14/35 29/29 1.00 0.60 0.78 腹腹水水血血清清總總蛋蛋白白比比值值 0.

15、5 3/35 26/29 0.90 0.91 0.91 腹腹水水乳乳酸酸脫脫氫氫酶酶 400IU/L 1/35 5/29 0.17 0.97 0.61 編輯課件28研究結果（研究結果（1）v以SAAG 11g/L診斷門脈高壓性腹水 準確率95% 敏感度93% 特異度97%v傳統(tǒng)的滲漏出指標診斷的準確率： 腹水總蛋白83% 腹水白蛋白84% 腹水比重78% 腹水血清總蛋白比值91%編輯課件29各指標對門脈高壓合并感染性腹水診斷的各指標對門脈高壓合并感染性腹水診斷的準確率準確率 分分界界值值 A組組感感染染病病例例n=5 B組組感感染染病病例例n=8 敏敏感感度度 特特異異度度 準準確確率率 腹腹

16、水水總總蛋蛋白白 25g/L 2/5 8/8 1.00 0.60 0.85 腹腹水水白白蛋蛋白白 20g/L 3/5 7/8 0.88 0.40 0.69 腹腹水水比比重重 1.018 3/5 8/8 1.00 0.40 0.77 腹腹水水乳乳酸酸脫脫氫氫酶酶 400IU/L 0/5 3/8 0.38 1.00 0.62 腹腹水水血血清清總總蛋蛋白白比比值值 0.5 0/5 8/8 1.00 1.00 1.00 SAAG 11g/L 0/5 8/8 1.00 1.00 1.00 編輯課件30研究結果（研究結果（2）v診斷門脈高壓合并感染性腹水的準確率 SAAG為100% 腹水血清總蛋白比值為100% 其他指標均不高于85%v A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較 SAAG無差異編輯課件31討論（討論（1）v國內外其他學者對SAAG的研究，所得結果與本研究相一致 SAAG診斷腹水病因的準確率 文獻報道 92-100% 本研究結果 95%v以腹水總蛋白為標志的傳統(tǒng)的滲漏出概念，受多種因素影響，不能準確反映腹水的病因。編輯課件32討論（討論（2）v肝