IBD共識(shí)討論稿修改2

1、第一部分 診斷UC一、診斷標(biāo)準(zhǔn) UC缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析，在排除感染性和非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上作出診斷 1。（一）臨床表現(xiàn) UC最常發(fā)生于青壯年期，根據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)資料發(fā)病高峰年齡為2049歲、男女性別差異不大（男女比約為1.01.3:1）2、3。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀,病程多在46周以上。可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口和肝膽等腸外表現(xiàn)。黏液血便是UC的最常見癥狀。超過(guò)6周的腹瀉病程可與多數(shù)感染性腸炎鑒別。 4。（二）結(jié)腸鏡檢查 結(jié)腸鏡檢查并活檢是UC診斷的主要依據(jù)。結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、

2、彌漫性分布，表現(xiàn)為：黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、質(zhì)脆、自發(fā)或接觸出血和膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；可見結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失以及假息肉和橋黏膜等5。內(nèi)鏡下粘膜染色技術(shù)能提高內(nèi)鏡對(duì)粘膜病變的識(shí)別能力，結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù)，通過(guò)對(duì)粘膜微細(xì)結(jié)構(gòu)的觀察和病變特征的判別，能提高UC的診斷準(zhǔn)確率6，有條件的單位可開展。（三）粘膜活檢組織學(xué)檢查 要多段多點(diǎn)活檢。組織學(xué)可見如下主要改變：固有層彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)：包括各種急、慢性炎癥細(xì)胞?；诐{細(xì)胞浸潤(rùn)（位于隱窩深部或隱窩下）常是初發(fā)UC的早期表現(xiàn)而有別于急性感染性腸炎。中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，尤其是上

3、皮細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩炎、隱窩膿腫反映疾病活動(dòng)。黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生見于活動(dòng)期。緩解期中性粒細(xì)胞消失，慢性炎癥細(xì)胞減少。隱窩結(jié)構(gòu)改變：隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂，甚至萎縮，見于慢性期。上皮細(xì)胞異常：遠(yuǎn)段結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）粘膜上皮Paneth細(xì)胞化生，杯狀細(xì)胞減少。 病程不同時(shí)期活檢組織學(xué)檢查，綜合分析上述3大改變，有助UC病理診斷。固有膜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的存在有助判斷活動(dòng)期。治療后復(fù)查有助判斷療效4。（四）其他檢查 結(jié)腸鏡檢查可以取代鋇劑灌腸檢查。沒(méi)條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。檢查主要改變?yōu)椋吼つご謥y和(或)顆粒樣改變；腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；腸

4、管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無(wú)法通過(guò)時(shí)，要高度注意癌變。此時(shí)可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查或CT或MRI結(jié)腸顯像顯示鏡端未及部位7。（五）手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查 肉眼和組織學(xué)見上述UC的特點(diǎn)。診斷要點(diǎn) 在排除其他疾?。ㄒ娙b別診斷部分）基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診, 安排進(jìn)一步檢查。同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡或及影像學(xué)特征者, 可臨床擬診。如再加上述粘膜活檢組織病理學(xué)特征或（及）手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查特征者, 可以確診。初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢組織學(xué)改變不典型者, 暫不診斷UC，需隨訪36個(gè)月。二、疾病評(píng)估 UC診斷成立后，需要進(jìn)行疾病評(píng)估，以利于全面估計(jì)

5、病情和預(yù)后，制訂治療方案。（一）臨床類型 可簡(jiǎn)單分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型4。初發(fā)型指無(wú)既往病史而首次發(fā)作，此型在鑒別診斷中要特別注意，亦涉及緩解后如何進(jìn)行維持治療的考慮。慢性復(fù)發(fā)型指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床最常見。以往所稱之暴發(fā)型（fulminant colitis），因概念不統(tǒng)一而易造成認(rèn)識(shí)的混亂，本共識(shí)建議棄用，將其歸在重度UC中4。（二）病變范圍 推薦采用Montreal分類（表1）。該分型特別有助癌變危險(xiǎn)度的估計(jì)及監(jiān)測(cè)策略的制訂，亦有助治療方案選擇。表1. Montreal UC病變范圍分類8分 布結(jié)腸鏡下所見炎癥病變累及的最大范圍E1直腸局限于直腸，未達(dá)乙狀結(jié)腸E2左半結(jié)腸累及左半

6、結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）E3廣泛結(jié)腸廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸（三）嚴(yán)重程度 UC病情分為活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期的疾病嚴(yán)重程度分輕、中、重度。改良的Truelove和Witts嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)（表2）易于掌握、臨床實(shí)用。改良Mayo評(píng)分更多用于臨床研究的療效評(píng)估（詳見六、（一）2.（2）。表2. 改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型9輕度重度便次/天<46便血輕或無(wú)重脈搏正常>90bpm體溫正常>37.8°C血紅蛋白正常<75%正常值ESR<20 mm/h>30 mm/h*中度為介于輕、重度之間；緩解期為無(wú)癥狀（四）腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥1.腸外

7、表現(xiàn)：包括皮膚粘膜表現(xiàn)（如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮?。㈥P(guān)節(jié)損害（如外周關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等）、眼部病變（如虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等）、肝膽疾病10（如脂肪肝、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽石癥等）、血栓栓塞性疾病等。2.并發(fā)癥：包括中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變和癌變2、3。三、鑒別診斷：（一）急性感染性腸炎 各種細(xì)菌感染11如志賀菌、腸彎曲菌、沙門菌、產(chǎn)氣單孢菌、大腸埃希菌、耶爾森菌等。常有流行病學(xué)特點(diǎn)（如不潔食物史或疫區(qū)接觸史）、急性起病常伴發(fā)熱和腹痛，具自限性（病程一般數(shù)天至1周、不超過(guò)6周）；抗生素治療有效；糞便檢出病原體可確診。（二）阿米巴腸病 流行病學(xué)特征，果

8、醬樣大便，結(jié)腸鏡下潰瘍較深、邊緣潛行、間以外觀正常粘膜，確診有賴于糞便或組織中找到病原體，或非流行區(qū)患者血清抗阿米巴抗體陽(yáng)性有助診斷。高度疑診病例抗阿米巴治療有效。（三）腸道血吸蟲病 疫水接觸史，常有肝脾腫大。確診有賴糞便檢查見血吸蟲卵或孵化毛蚴陽(yáng)性；急性期腸鏡直乙結(jié)腸見粘膜黃褐色顆粒，活檢粘膜壓片或組織病理見血吸蟲卵。免疫學(xué)檢查亦有助鑒別。（四）其他 腸結(jié)核、真菌性腸炎、抗生素相關(guān)性腸炎（包括假膜性腸炎）、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、過(guò)敏性紫斑、膠原性結(jié)腸炎、白塞病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎以及人類免疫缺陷病毒（HIV）感染合并的結(jié)腸病變應(yīng)與本病鑒別。（五）注意UC合并艱難梭菌

9、或巨細(xì)胞病毒（CMV）感染 重度UC，或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時(shí)，應(yīng)考慮到合并艱難梭菌或CMV感染的可能。確診艱難梭菌感染行糞便艱難梭菌毒素試驗(yàn)（EIA檢測(cè)ToxinA/B）12。確診CMV感染行腸鏡下活檢HE染色找巨細(xì)胞包涵體及免疫組化，以及血CMV-DNA定量）13。（六）UC與CD鑒別 詳見CD鑒別診斷部分。四、診斷步驟（一）病史和體檢 詳細(xì)的病史詢問(wèn)應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項(xiàng)細(xì)節(jié)，特別注意腹瀉和便血的病程；還要注意近期旅游史、用藥史（特別是NSAIDs和抗生素）、闌尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史14；口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)及肛周情況。體檢特別注意

10、一般狀況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、細(xì)致的腹部檢查、肛周和會(huì)陰檢查及直腸指檢。（二）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 強(qiáng)調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次,根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn),為除外阿米巴腸病、血吸蟲病等疾病應(yīng)作相關(guān)檢查。常規(guī)檢查血常規(guī)、血漿蛋白、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等。有條件可作糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等作為輔助指標(biāo)檢查15。（三）結(jié)腸鏡檢查（應(yīng)進(jìn)入末段回腸）并活檢 是建立診斷的關(guān)鍵。結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無(wú)法通過(guò)時(shí)可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查或CT或MRI結(jié)腸顯像顯示鏡端未及部位。（四）下列情況考慮小腸檢查16、4：直腸赦免（未經(jīng)藥物治療者）、倒灌性回腸炎（全結(jié)腸炎癥伸延至回腸）及其他難以與CD鑒別的情況，小腸檢查方法詳見

11、CD診斷部分。跳躍性分布的闌尾開口炎癥改變或盲腸紅斑改變?cè)赨C常見4，因此一般無(wú)需進(jìn)一步行小腸檢查。（五）重度患者檢查的特殊性 常規(guī)腹部平片了解結(jié)腸情況及有無(wú)穿孔。緩作全結(jié)腸檢查，以策安全。但為診斷和鑒別診斷，可行不作腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作要輕柔少注氣。為了解有無(wú)合并艱難梭菌或/及CMV感染，行有關(guān)檢查（詳見三、（五）。五、診斷舉例 潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動(dòng)期中度）六、療效標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。（一）與藥物治療相關(guān)的療效評(píng)價(jià)緩解的定義是指完全無(wú)癥狀（大便次數(shù)正常且無(wú)血便及里急后重）伴隨內(nèi)鏡復(fù)查見粘膜愈合（腸粘膜正?；驘o(wú)活動(dòng)性炎癥）。1

12、. 療效評(píng)定（1）臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)緩解：臨床癥狀消失, 結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜大致正?；驘o(wú)活動(dòng)性炎癥。有效：臨床癥狀基本消失, 結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜輕度炎癥。無(wú)效：經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡和病理檢查結(jié)果均無(wú)改善。（2）改良的Mayo評(píng)分：（表3）表3 評(píng)估潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)性的Mayo 評(píng)分系統(tǒng)20排便次數(shù)a 0 =排便次數(shù)正常 1 =比正常排便次數(shù)增加1-2次 2 =比正常排便次數(shù)增加3-4次 3 =比正常排便次數(shù)增加5次或以上 便血b 0 = 未見出血 1 = 不到一半時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)便中混血 2 = 大部分時(shí)間內(nèi)為便中混血 3 = 一直存在出血 內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn) 0 =正?；驘o(wú)活動(dòng)性病變 1 =輕度病變（紅斑、 血管紋

13、理減少、輕度易脆) 2= 中度病變(明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆、糜爛) 3 =重度病變（自發(fā)性出血, 潰瘍形成) 醫(yī)師總體評(píng)價(jià)c 0 = 正常 1 = 輕度病變 2 =中度病變 3 =重度病變 a每位受試者作為自身對(duì)照，從而評(píng)價(jià)排便次數(shù)的異常程度。 b 每日出血評(píng)分代表一天中最嚴(yán)重出血情況。 c 醫(yī)師總體評(píng)價(jià)包括其他3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：受試者對(duì)于腹部不適的回顧、總體幸福感以及其他表現(xiàn)，如體檢發(fā)現(xiàn)和受試者表現(xiàn)狀態(tài)。評(píng)分2分，且無(wú)單個(gè)分項(xiàng)評(píng)分>1分, 為臨床緩解；3-5分輕度活動(dòng)；6-10分中度活動(dòng)，11-12重度活動(dòng)。有效定義為Mayo 評(píng)分相對(duì)于基線值的降幅30%及3分，而且便血的分項(xiàng)評(píng)分降幅1

14、分或該分項(xiàng)評(píng)分為0分或1分21。3. 復(fù)發(fā)：自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，最常見的是便血，腹瀉也多見?？赏ㄟ^(guò)結(jié)腸鏡檢查證實(shí)。臨床研究要選取某一評(píng)分系統(tǒng)去定義。4.早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進(jìn)入緩解期時(shí)間<3月。5.復(fù)發(fā)的類型：復(fù)發(fā)可分為偶發(fā)（1次/年）、頻發(fā)（2次/年）及持續(xù)型（UC癥狀持續(xù)活動(dòng)，不能緩解）。（二）與激素治療相關(guān)的特定療效評(píng)價(jià)1.激素?zé)o效：經(jīng)相當(dāng)于潑尼松0.75mg/kg/d治療超過(guò)4周，疾病仍處于活動(dòng)期。2.激素依賴：雖能保持疾病緩解，但激素治療3個(gè)月后，潑尼松仍不能減量至10mg/d；在停用激素3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。3.頑固型遠(yuǎn)端結(jié)腸炎：頑固型遠(yuǎn)端結(jié)腸炎型是指盡管口服

15、或局部應(yīng)用激素達(dá)6-8周，癥狀仍持續(xù)存在且病變局限在直腸或左半結(jié)腸（常常為直乙狀結(jié)腸）4。該類型患者代表了一類常見的臨床難題，盡管目前仍無(wú)法明確其是否為一種獨(dú)立的類型。（寫不寫？）CD一、診斷標(biāo)準(zhǔn) CD缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析并隨訪觀察22。（一）臨床表現(xiàn) CD最常發(fā)生于青年期，根據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)資料發(fā)病高峰年齡為1835歲、男性略多于女性（男女比約為1.5:1）23、24。臨床表現(xiàn)呈多樣化，通常包括消化道表現(xiàn)、全身性表現(xiàn)、腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥。消化道表現(xiàn)主要包括腹瀉和腹痛，可有血便；全身性表現(xiàn)主要包括體重減輕、發(fā)熱、食欲不振、疲勞、貧血等，青少年患者

16、可表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；腸外表現(xiàn)與UC相似（詳見UC診斷部分）；并發(fā)癥常見的有瘺管、腹腔膿腫、腸狹窄和梗阻、肛周病變（肛周膿腫、肛周瘺管、肛裂等），較少見的有消化道大出血、急性穿孔，病程長(zhǎng)者可發(fā)生癌變。腹痛、腹瀉、體重減輕是克羅恩病的常見癥狀，如有這些癥狀出現(xiàn)，特別是年輕患者，要考慮本病的可能，如伴腸外表現(xiàn)或（及）肛周病變高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意25。（二）內(nèi)鏡檢查1.結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查和活檢應(yīng)列為CD診斷的首選檢查，鏡檢應(yīng)達(dá)末段回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對(duì)稱性的各種黏膜炎癥表現(xiàn)，其中具特征性的內(nèi)鏡表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀26。

17、必需強(qiáng)調(diào)，無(wú)論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何（確診CD或疑診CD），也需選擇有關(guān)檢查（詳下述）明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據(jù)及進(jìn)行疾病評(píng)估27。2.小腸膠囊內(nèi)鏡檢查（SBCE）：對(duì)發(fā)現(xiàn)小腸粘膜的異常相當(dāng)敏感28，但對(duì)一些輕微病變的診斷缺乏特異性16，且有發(fā)生滯留的危險(xiǎn)。主要適用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者29、16。正規(guī)的SBCE檢查陰性，傾向于排除CD；陽(yáng)性結(jié)果需綜合分析并常需進(jìn)一步檢查證實(shí)30。3.小腸鏡檢查：目前我國(guó)常用的是氣囊輔助式小腸鏡（BAE）。主要適用于其他檢查（如SBCE或放射影像學(xué)）發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑提示小腸病變，需進(jìn)行確認(rèn)

18、及鑒別者；或已確診CD需要BAE檢查以指導(dǎo)或進(jìn)行治療者16。小腸鏡下CD病變特征與結(jié)腸鏡所見相同。4胃鏡檢查：少部分CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨(dú)累及。原則上胃鏡檢查應(yīng)列為CD的檢查常規(guī)，尤其是有上消化道癥狀者。（三）影像學(xué)檢查1.CT或磁共振腸道顯像（CT/MR enterography, CTE/MRE）：CTE或MRE是迄今評(píng)估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查31。該檢查可反映腸壁的炎癥改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)（炎癥活動(dòng)性或纖維性狹窄）、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等32。活動(dòng)期CD典型

19、的CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚（>4mm）；腸黏膜明顯強(qiáng)化伴有腸壁分層改變，黏膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強(qiáng)化，呈“靶癥”或“雙暈征” ；腸系膜血管增多、擴(kuò)張、扭曲，呈“木梳征”；相應(yīng)系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結(jié)腫大等33。CTE與MRE對(duì)評(píng)估小腸炎性病變的精確性相似，后者較費(fèi)時(shí)、設(shè)備和技術(shù)要求較高，但無(wú)放射線暴露之慮。CT或MR腸道造影（CT/MR enteroclysis ）可更好擴(kuò)張小腸尤其是近段小腸，可能更有利于高位CD病變的診斷。盆腔磁共振有助于確定肛周病變的位置和范圍, 了解瘺管類型及其與周圍組織的解剖關(guān)系。2.鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影：鋇劑灌腸已被結(jié)腸鏡檢查所代替，但遇腸腔狹窄無(wú)

20、法繼續(xù)進(jìn)鏡者仍有診斷價(jià)值。小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但對(duì)無(wú)條件行CTE檢查的單位則仍是小腸病變檢查的重要技術(shù)。X線所見為多發(fā)性、跳躍性病變，病變處見裂隙狀潰瘍、卵石樣改變、假息肉、腸腔狹窄、僵硬，可見瘺管。3.腹部超聲檢查：對(duì)發(fā)現(xiàn)瘺管、膿腫和炎性包塊具有一定價(jià)值，但對(duì)CD診斷準(zhǔn)確性較低，造影超聲及彩色多普勒可增加準(zhǔn)確性29、30。由于超聲檢查方便、無(wú)創(chuàng)，對(duì)CD診斷的初篩及治療后活動(dòng)性的隨訪有相當(dāng)價(jià)值，值得進(jìn)一步研究。（四）黏膜病理組織學(xué)檢查 需多段（包括病變部位和非病變部位）、多點(diǎn)取材。CD黏膜活檢標(biāo)本的病理組織學(xué)改變有：固有膜炎細(xì)胞呈局灶性不連續(xù)浸潤(rùn)；裂隙狀潰瘍；阿弗他潰

21、瘍；隱窩結(jié)構(gòu)異常, 腺體增生，個(gè)別隱窩膿腫，黏液分泌減少不明顯，可見幽門腺化生或潘氏細(xì)胞化生；非干酪樣壞死性肉芽腫；以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以固有膜底部和黏膜下層為重，常見淋巴濾泡形成；黏膜下淋巴管擴(kuò)張；神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增生和（或）神經(jīng)節(jié)周圍炎。（五）手術(shù)切除標(biāo)本 沿縱軸切開（腸系膜對(duì)側(cè)緣）手術(shù)切除腸管，連同周圍淋巴結(jié)一起送病理組織學(xué)檢查。手術(shù)切除標(biāo)本的大體表現(xiàn)包括：節(jié)段性或者局灶性病變；融合的線性潰瘍；卵石樣外觀、瘺管形成；腸系膜脂肪包繞病灶；腸壁增厚和腸腔狹窄等特征。顯微鏡下典型改變除了活檢改變外還包括：節(jié)段性、透壁性炎癥；活動(dòng)期有深入腸壁的裂隙狀潰瘍，周圍重度活動(dòng)性炎，甚至穿孔

22、；透壁性散在分布淋巴樣細(xì)胞增生和淋巴濾泡形成；黏膜下層水腫和淋巴管擴(kuò)張，晚期黏膜下層增寬或出現(xiàn)粘膜與肌層融合；非干酪樣壞死性肉芽腫見于黏膜內(nèi)、黏膜下、肌層甚至腸系膜淋巴結(jié)；肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)纖維增生和神經(jīng)節(jié)周圍炎。手術(shù)切除標(biāo)本的病理確診標(biāo)準(zhǔn)：CD的病理學(xué)診斷在黏膜活檢難度較大，需結(jié)合臨床表現(xiàn)，腸鏡所見和病理學(xué)改變考慮。非干酪樣壞死性肉芽腫具有較大的診斷價(jià)值，但需排除腸結(jié)核。手術(shù)切除標(biāo)本可見到更多的病變，診斷難度較小。（李甘地改）診斷要點(diǎn) 在排除其他疾病（見三、鑒別診斷）基礎(chǔ)上，可按下列步驟：具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診, 安排進(jìn)一步檢查；同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡或小腸鏡特征者，可臨床擬診；如再加上

23、活檢提示CD的特征性病變并排除結(jié)核，可作出臨床診斷；如有手術(shù)切除標(biāo)本(包括切除腸段及病變附近淋巴結(jié)) ，可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作出病理確診； 對(duì)無(wú)病理確診的初診病例，隨訪612個(gè)月以上，根據(jù)對(duì)治療反應(yīng)及病情變化判斷，符合CD自然病程者，可作出臨床確診24。如與腸結(jié)核混淆不清但傾向于腸結(jié)核者應(yīng)按腸結(jié)核作診斷性治療8-12周，再行鑒別。世界衛(wèi)生組織（WHO）曾提出6個(gè)診斷要點(diǎn)的CD診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)，該標(biāo)準(zhǔn)最近再次被世界胃腸組織（WOG）推薦 34，可供參考。表1 世界衛(wèi)生組織推薦的克羅恩病診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目臨床X線內(nèi)鏡活檢切除標(biāo)本非連續(xù)性或節(jié)段性改變+卵石樣外觀或縱行潰瘍+全壁性炎性反應(yīng)改變+（腹塊）（狹窄）*（狹

24、窄）非干酪性肉芽腫+肛裂、瘺管+肛周病變+具有、者為疑診；再加上、三者之一可確診；具備第項(xiàng)者，只要加上、三者之二亦可確診*注：應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)CTE或MRE檢查多可清楚顯示全壁炎而不必僅局限于狹窄二、疾病評(píng)估 CD診斷成立后，需要進(jìn)行疾病評(píng)估，以利全面估計(jì)病情和預(yù)后、制訂治療方案。（一）臨床類型 推薦按蒙特利爾CD表型分類法進(jìn)行分型（表2）。表2 CD的蒙特利爾分型8確診年齡（A）A116歲A217-40歲A3>40歲病變部位（L）L1回腸末段L1+L4L2結(jié)腸L2+L4L3回結(jié)腸L3+L4L4*上消化道疾病行為（B）B1*非狹窄非穿透B1p*B2狹窄B2pB3穿透B3p* L4可與L1至L

25、3同時(shí)存在；*B1隨時(shí)間推移可發(fā)展為B2或B3；*p為肛周病變，可與B1至B3同時(shí)存在；（二）疾病活動(dòng)性評(píng)估 臨床上用克羅恩病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）評(píng)估疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度以及進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。Harvey和Bradshow的簡(jiǎn)化CDAI計(jì)算法（表3）較為簡(jiǎn)便。Best的CDAI計(jì)算法（表4）廣泛應(yīng)用于臨床和科研。表3 簡(jiǎn)化CDAI計(jì)算法35項(xiàng)目分?jǐn)?shù)一般情況0:良好;1:稍差;2:差;3:不良;4:極差腹痛0:無(wú);1:輕;2:中;3:重腹瀉稀便每日1次記1分腹塊0:無(wú);1:可疑;2:確定;3:伴觸痛伴隨疾?。P(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等）每種癥狀記1分注

26、: 4分為緩解期；58分為中度活動(dòng)期；9分為重度活動(dòng)期表3 Best CDAI計(jì)算法36變量權(quán)重稀便次數(shù)（1周）2腹痛天數(shù)（1周總評(píng)，03分）5一般情況（1周總評(píng)，04分）7腸外表現(xiàn)與并發(fā)癥（1項(xiàng)1分）20阿片類止瀉藥（0、1分）30腹部包塊（可疑2分;肯定5分）10紅細(xì)胞壓積降低值（正常*:男40,女37）6100×（1-體重/標(biāo)準(zhǔn)體重）1注: 總分 =各分值之和，CDAI<150為緩解期，CDAI150為活動(dòng)期，150-220為輕度、221-450為中度, >450為重度。*紅細(xì)胞壓積正常值按可國(guó)人標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡下病變的嚴(yán)重程度及炎癥標(biāo)志物如血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平亦是

27、疾病活動(dòng)性評(píng)估的重要參考指標(biāo)37。內(nèi)鏡下病變的嚴(yán)重程度可以潰瘍的深淺、大小、范圍及伴隨狹窄情況來(lái)評(píng)估。精確的評(píng)估則采用計(jì)分法如克羅恩病內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)（Crohns disease endoscopic index of severity，CDEIS）38或克羅恩病簡(jiǎn)化內(nèi)鏡評(píng)分（simple endoscopic score for Crohn's disease，SES-CD）39，由于耗時(shí)，主要用于科研。高水平血清CRP提示疾病活動(dòng)（要除外合并細(xì)菌感染），是指導(dǎo)治療及治療隨訪的重要指標(biāo)40。（三）腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥（詳見一、臨床表現(xiàn)）三、鑒別診斷 與CD鑒別最困難的疾病是腸結(jié)核（見附

28、件1）。腸道白塞（Behcet）病系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者鑒別亦會(huì)相當(dāng)困難41。其它需要鑒別的疾病還有：感染性腸炎（如HIV相關(guān)腸炎、血吸蟲病、阿米巴腸病、耶爾森菌、空腸彎曲菌、艱難梭菌、巨細(xì)胞病毒等感染）、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、藥物性腸病如非甾體抗炎藥（NSAIDs）、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、以腸道病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的多種風(fēng)濕性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血管炎等）、腸道惡性淋巴瘤、憩室炎、轉(zhuǎn)流性腸炎等。UC與CD鑒別：根據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)特征不難鑒別（見表4）。血清學(xué)標(biāo)記物抗釀酒酵母菌抗體（ASCA）和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）的鑒別診斷價(jià)值未被我國(guó)研究所證實(shí)42。對(duì)結(jié)腸炎癥性腸病一時(shí)

29、難以區(qū)分UC與CD，即僅有結(jié)腸病變，但內(nèi)鏡及活檢缺乏UC或CD的特征，臨床可診斷為IBD類型待定（inflammatory bowel disease unclassified，IBDU）。而未定型結(jié)腸炎（indeterminate colitis，IC）指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查仍然無(wú)法區(qū)分UC和CD者8。表4 潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的鑒別潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病癥狀膿血便多見有腹瀉但膿血便較少見病變分布病變連續(xù)呈節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)受累少見腸腔狹窄少見，中心性多見，偏心性內(nèi)鏡表現(xiàn)潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加縱行潰瘍、鵝卵石樣改變，病變間黏膜外觀正常（非彌漫性）活檢特征固有膜全層彌

30、漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常、杯狀細(xì)胞減少裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫、黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集四、診斷步驟（一）病史和體檢 詳細(xì)的病史詢問(wèn)應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項(xiàng)細(xì)節(jié)；還要注意結(jié)核病史、近期旅游史、食物不耐受、用藥史（特別是NSAIDs）、闌尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史；口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)及肛周情況。體檢特別注意一般狀況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、細(xì)致的腹部檢查、肛周和會(huì)陰檢查及直腸指檢；常規(guī)測(cè)體重及計(jì)算體重指數(shù)；兒童應(yīng)注意生長(zhǎng)發(fā)育情況。（二）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 糞便常規(guī)和必要的病原學(xué)檢查、血常規(guī)、血漿蛋白、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、自身免疫相關(guān)抗體等。有條件可作糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等

31、作為輔助指標(biāo)檢查。（三）內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查 結(jié)腸鏡檢查（應(yīng)進(jìn)入末段回腸）并活檢是建立診斷的第一步。無(wú)論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何（確診CD或疑診CD），也需選擇有關(guān)檢查明確小腸和上消化道的累及情況27。因此，應(yīng)常規(guī)行CTE或MRE檢查或小腸鋇劑造影)和胃鏡檢查。疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者行膠囊內(nèi)鏡檢查。發(fā)現(xiàn)局限在小腸的病變疑為CD者行氣囊輔助小腸鏡檢查。有肛周瘺管行盆腔MR檢查，必要時(shí)結(jié)合超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查43。腹部超聲檢查可作為疑有腹腔膿腫、炎性包塊或瘺管的初篩檢查。（四）排除腸結(jié)核相關(guān)檢查 胸部X線片、結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)，有條件行-干擾素釋放試驗(yàn)（如T-SPOT.TB）。

32、五、診斷舉例 克羅恩?。ɑ亟Y(jié)腸型、狹窄型+肛瘺、活動(dòng)期中度）六、療效標(biāo)準(zhǔn) 將CDAI作為療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)。（一）與藥物治療相關(guān)的療效評(píng)價(jià)1.疾病活動(dòng)：CDAI150者為疾病活動(dòng)期。2.臨床緩解：CDAI<150作為臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn)。緩解期停用激素稱為撤離激素的臨床緩解。3.有效：CDAI下降100（亦有以70為標(biāo)準(zhǔn)）。4.復(fù)發(fā)：經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，CD相關(guān)臨床癥狀再次出現(xiàn)，并有實(shí)驗(yàn)室炎癥指標(biāo)、內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)檢查的疾病活動(dòng)證據(jù)。進(jìn)行臨床研究，則建議以CDAI>150且較前升高100（亦有以升高70為標(biāo)準(zhǔn)）。5.早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進(jìn)入緩解期時(shí)間<3月。6.復(fù)發(fā)的類型：復(fù)發(fā)可分

33、為偶發(fā)（1次/年）、頻發(fā)（2次/年）及持續(xù)型（CD癥狀持續(xù)活動(dòng)，不能緩解）。（二）與激素治療相關(guān)的特定療效評(píng)價(jià)1.激素?zé)o效：經(jīng)相當(dāng)于潑尼松0.75mg/kg/d治療超過(guò)4周，疾病仍處于活動(dòng)期。2.激素依賴：雖能保持疾病緩解，但激素治療3個(gè)月后，潑尼松仍不能減量至10mg/d（或布地奈德3mg/d）；在停用激素3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。（三）與手術(shù)相關(guān)的療效評(píng)價(jià)1.術(shù)后復(fù)發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理?yè)p害。2.內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變部位后，通過(guò)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)腸道的新病損，但患者無(wú)明顯臨床癥狀。吻合口和回腸新末端處內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)評(píng)估通常采用Rutgeerts評(píng)分44：0級(jí)，沒(méi)有病損；1級(jí)，小于5個(gè)阿弗他潰瘍；

34、2級(jí)，超過(guò)5個(gè)阿弗他潰瘍，在各個(gè)病損之間仍有正常黏膜，或節(jié)段性大病損，或病損局限于回腸-結(jié)腸吻合口處（<1cm）；3級(jí)，彌漫性阿弗他回腸炎件彌漫性黏膜炎癥；4級(jí)，彌漫性黏膜炎癥并大潰瘍、結(jié)節(jié)及（或）狹窄。充血和水腫不能單獨(dú)作為術(shù)后復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。3.臨床復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變部位后，CD癥狀復(fù)發(fā)伴內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。（四）黏膜愈合（mucosal healing, MH） 近年提出MH是CD藥物療效的客觀指標(biāo)，MH與CD的臨床復(fù)發(fā)率以及手術(shù)率的減少相關(guān)45。MH目前尚無(wú)公認(rèn)的內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究以潰瘍消失為標(biāo)準(zhǔn)46，也有以CDEIS評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)47 。第二部分 治療UC一、治療目標(biāo) 誘導(dǎo)并維持臨

35、床緩解及粘膜愈合，預(yù)防并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量。二、活動(dòng)期的治療 治療方案的選擇建立在對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上。主要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和病變累及的范圍制定治療方案。治療過(guò)程中根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)及對(duì)藥物的耐受情況隨時(shí)調(diào)整治療方案。使用全身作用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或生物制劑前要注意有無(wú)全身或局部感染。決定治療方案前應(yīng)向病人詳細(xì)解釋方案的效益與風(fēng)險(xiǎn)，在與病人充分交流并取得合作之后實(shí)施。（一）輕度UC1.氨基水楊酸制劑：是治療輕度UC的主要藥物。包括傳統(tǒng)的柳氮磺胺吡啶（SASP)和各種不同類型5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑（見表1）。SASP療效與5-ASA制劑無(wú)顯著區(qū)別48，但不良反應(yīng)遠(yuǎn)較5-A

36、SA制劑多見。遠(yuǎn)段結(jié)腸炎的治療：對(duì)病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者，強(qiáng)調(diào)局部用藥（病變局限在直腸用栓劑、局限在直腸乙狀結(jié)腸用灌腸劑），口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效則最佳49、50。對(duì)病變廣泛者口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用也可提高療效51。美沙拉嗪有栓劑及灌腸劑供局部用藥，療效肯定。其他灌腸劑還有糖皮質(zhì)激素如氫化可的松琥珀酸鈉鹽（禁用酒石酸制劑）100-200mg/50-100ml/保留灌腸/每晚。布地奈德泡沫劑2mg/保留灌腸/每晚，適用于病變局限在直腸者。據(jù)報(bào)道不少中藥灌腸劑如錫類散亦有效，可試用。表1 氨基水楊酸制劑用藥方案名稱結(jié)構(gòu)特點(diǎn)釋放特點(diǎn)制劑推薦劑量5-ASA前體藥物柳氮磺吡啶（SASP）5-

37、氨基水楊酸與磺胺吡啶的偶氮化合物結(jié)腸口服：片劑局部：栓劑3-4g/日、分次口服巴柳氮5-氨基水楊酸與P-氨基苯甲酰丙氨酸偶氮化合物結(jié)腸口服：片劑、膠囊劑、顆粒劑局部：栓劑4-6.75g/日、分次口服奧沙拉秦兩分子5-氨基水楊酸的偶氮化合物結(jié)腸口服：片劑、膠囊3-4g/日、分次口服5-ASA美沙拉嗪a甲基丙烯酸酯控釋PH值依賴b乙基纖維素半透膜控釋時(shí)間依賴aPH值依賴藥物釋放部位：回腸末端和結(jié)腸b纖維素膜控釋時(shí)間依賴藥物釋放部位：十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸口服：顆粒劑、片劑局部：灌腸劑、栓劑、泡沫劑、凝膠劑3-4g/日、分次口服局部：1-4g/日2. 對(duì)氨基水楊酸制劑治療無(wú)效者，特別是病變較廣泛

38、者，可改用口服全身作用糖皮質(zhì)激素（用法詳下）。（二）中度UC1.氨基水楊酸制劑：仍是主要藥物，用法同前。2.糖皮質(zhì)激素：足量氨基水楊酸類制劑治療（一般24周），癥狀控制不佳者，尤其是病變較廣泛者，應(yīng)及時(shí)改用糖皮質(zhì)激素。按潑尼松0.75-1mg/Kg/d（其他類型全身作用糖皮質(zhì)激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算）給藥，最大劑量不超過(guò)60mgd，達(dá)到癥狀明顯緩解開始逐漸緩慢減量至停藥，注意快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)52。3.硫嘌呤類藥物：包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巰基嘌呤（6-MP）。適用于激素?zé)o效或依賴患者。AZA在UC中治療的歐美推薦的目標(biāo)劑量為1.52.5mgkgd，有認(rèn)為亞裔人種劑量宜偏低

39、如50mg/d53，我國(guó)尚未達(dá)成共識(shí)。值得指出的是，UC的臨床治療中常會(huì)將氨基水楊酸制劑與硫嘌呤類藥物合用。氨基水楊酸制劑會(huì)增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制的毒性54、55；聯(lián)合應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。關(guān)于硫嘌呤類藥物的使用詳見CD治療部分。4.英夫利西（IFX）：當(dāng)激素及上述免疫抑制劑治療無(wú)效或激素依賴、或不能耐受上述藥物治療時(shí)可考慮IFX治療。國(guó)外研究已肯定其療效21，我國(guó)正在進(jìn)行上市前期臨床試驗(yàn)。關(guān)于IFX的使用詳見CD治療部分。（三）重度UC 病情重、發(fā)展快，處理不當(dāng)會(huì)危及生命。重度UC應(yīng)收入院，予積極治療。1.靜脈用糖皮質(zhì)激素：為首選治療。甲基潑尼松龍4060mg/d，或氫化可的松300400mg

40、/d，劑量再大不會(huì)增加療效，但劑量不足亦會(huì)降低療效56、57。2.一般治療：（1）補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)，防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，特別是注意補(bǔ)鉀。便血多、血紅蛋白過(guò)低者適當(dāng)輸紅細(xì)胞。病情嚴(yán)重者暫禁食，予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。（2）大便培養(yǎng)排除腸道細(xì)菌感染。檢查是否合并艱難梭菌及巨細(xì)胞病毒感染（詳見UC鑒別診斷部分）。如有則作相應(yīng)處理。（3）注意忌用止瀉劑、抗膽鹼能藥物、阿片制劑、非甾體類消炎藥等以避免誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張。（4）對(duì)中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗生素。3.需要轉(zhuǎn)換治療的判斷及轉(zhuǎn)換治療方案的選擇：（1）需要轉(zhuǎn)換治療的判斷：在靜脈用足量糖皮質(zhì)激素治療大約5天仍然無(wú)效，應(yīng)轉(zhuǎn)換治療方案。所謂無(wú)效除看排便頻

41、率和血便量外，宜參考全身狀況、腹部體征血清炎癥指標(biāo)進(jìn)行判斷。判斷的時(shí)間點(diǎn)定為約5天 1、58，亦宜視病情之嚴(yán)重程度和惡化傾向，適當(dāng)提早（如3天）或延遲（如7天）。但應(yīng)牢記，不恰當(dāng)?shù)耐涎觿?shì)必大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（2）轉(zhuǎn)換治療方案的選擇：2大選擇，一是轉(zhuǎn)換藥物的所謂“拯救”治療，依然無(wú)效才手術(shù)治療；二是立即手術(shù)治療。環(huán)孢素（CsA）：24mg/kg.d靜脈滴注，5天無(wú)效后手術(shù)治療。該藥起效快，短期有效率可達(dá)60%-80%59-62，可有效減少急診手術(shù)率。存在的主要問(wèn)題一是有不可逆腎毒性的危險(xiǎn)，二是遠(yuǎn)期手術(shù)率仍相當(dāng)高。使用期間需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度（有效濃度 100-200ng/ml）。改為口服后仍要繼續(xù)

42、使用一段時(shí)間，逐漸過(guò)渡到硫嘌呤類藥物維持治療。英夫利西：近年國(guó)外有一項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究提示英夫利西作為“拯救”治療的療效63。我國(guó)因該藥尚未批準(zhǔn)用于UC，缺乏經(jīng)驗(yàn)。立即手術(shù)治療：國(guó)外不少醫(yī)院并不經(jīng)拯救治療階段而直接手術(shù)治療。其原因，一是擔(dān)心藥物不良反應(yīng)以及治療失敗增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，二是質(zhì)疑拯救治療的遠(yuǎn)期手術(shù)率。我國(guó)宜視各自醫(yī)院情況及病人情況決定。三、緩解期的維持治療（一）需要維持治療的對(duì)象 除輕度初發(fā)病例、很少?gòu)?fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時(shí)為輕度而易于控制者外，均應(yīng)接受維持治療64、58。（二）維持治療的藥物 糖皮質(zhì)激素不能作為維持治療藥物。維持治療藥物選擇視如何誘導(dǎo)緩解而定：1. 氨基水楊酸制：由氨基水楊酸制劑或糖

43、皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解后以氨基水楊酸制劑維持。也可用原誘導(dǎo)緩解劑量的全量或半量的5-ASA制劑65 。 用SASP23g/d者，需補(bǔ)充葉酸。遠(yuǎn)段結(jié)腸炎以美沙拉嗪局部用藥為主（直腸炎用栓劑0.51.0g每天1次；直乙結(jié)腸炎灌腸劑隔天至數(shù)天1次），加上口服氨基水楊酸制更好66、67。2. 硫嘌呤類藥物：激素依賴者、氨基水楊酸制劑不耐受者68。劑量與誘導(dǎo)緩解時(shí)相同。3. 英夫利西：以英夫利西誘導(dǎo)緩解后繼續(xù)英夫利西維持，用法參考CD治療。4. 其他：腸道益生菌和中藥治療維持緩解的作用尚有待進(jìn)一步研究。白細(xì)胞洗滌技術(shù)日本有成功報(bào)道，國(guó)內(nèi)未開展。（三）維持治療的療程 2007年制定的對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范

44、的共識(shí)意見提出氨基水楊酸制維持治療的療程為35年或更長(zhǎng)。對(duì)硫嘌呤類藥物及英夫利西維持治療的療程未有共識(shí)，視病人具體情況而定。四、外科手術(shù)治療（一）絕對(duì)指征 大出血、穿孔、癌變以及高度疑為癌變。（二）相對(duì)指征 1. 積極內(nèi)科治療無(wú)效的重度UC（見上述重度UC治療），合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無(wú)效者宜更早行外科干預(yù)。2. 內(nèi)科治療療效不佳或/及藥物不良反應(yīng)已嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者，可考慮外科手術(shù)。五、癌變監(jiān)測(cè) 69 1. 監(jiān)測(cè)的時(shí)間：起病810年的所有UC患者均應(yīng)行一次腸鏡檢查以確定當(dāng)前病變范圍。如為E3型，則從此隔年腸鏡復(fù)查，達(dá)20年后每年腸鏡復(fù)查；如為E2型，則從起病15年開始隔年腸鏡復(fù)查；如為E1

45、型，無(wú)需腸鏡監(jiān)測(cè)。合并原發(fā)性硬化性膽管型者，從該診斷確立開始每年腸鏡復(fù)查。2. 腸粘膜活檢：國(guó)外推薦為每隔10cm取4塊活檢以及懷疑病變部位取活檢。色素內(nèi)鏡有助識(shí)別病變指導(dǎo)活檢。近年發(fā)展的新型內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)一步提高活檢的針對(duì)性和準(zhǔn)確性。3. 病變的處理：癌變、平坦粘膜上的高度異型增生應(yīng)行全結(jié)腸切除；平坦粘膜上的低度異型增生可行全結(jié)腸切除，或36個(gè)月后隨訪，如仍為同樣改變亦應(yīng)行全結(jié)腸切除。隆起型腫塊上發(fā)現(xiàn)異型增生而不伴有周圍平坦粘膜上的異型增生，可予內(nèi)鏡下腫塊摘除，之后密切隨訪，如無(wú)法行內(nèi)鏡下摘除則行全結(jié)腸切除。CD一、治療目標(biāo) 誘導(dǎo)緩解和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量。二、活動(dòng)期的治療 治療方

46、案的選擇建立在對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上。開始治療前要認(rèn)真檢查有無(wú)全身或局部感染，特別是使用全身作用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或生物制劑者。治療過(guò)程中根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)及對(duì)藥物的耐受情況隨時(shí)調(diào)整治療方案。決定治療方案前應(yīng)向病人詳細(xì)解釋方案的效益與風(fēng)險(xiǎn)，在與病人充分交流并取得合作之后實(shí)施。（一）一般治療1. 必須要求病人戒煙：繼續(xù)吸煙會(huì)明顯降低藥物療效、增加手術(shù)率及術(shù)后復(fù)發(fā)率70。2. 營(yíng)養(yǎng)支持：CD病人營(yíng)養(yǎng)不良常見，注意檢查病人的體重及BMI，鐵、鈣等物質(zhì)及維生素（特別是維生素D、維生素B12）的缺乏，并作相應(yīng)處理。對(duì)重癥病人及營(yíng)養(yǎng)不良的患者可酌情予腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但不推薦長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為成人CD誘

47、導(dǎo)緩解的主要療法71。（二）藥物治療方案的選擇1. 根據(jù)疾病活動(dòng)嚴(yán)重程度選擇治療方案（1）輕度活動(dòng)性CD的治療氨基水楊酸類制劑：結(jié)腸型可用氨基水楊酸制劑72、73，末段回腸型和回結(jié)腸型用美沙拉嗪可 74。布地奈德：病變局限在回腸末斷、回盲部及升結(jié)腸者，可選布地奈德75。對(duì)上述治療無(wú)效的輕度活動(dòng)性CD病人視為中度活動(dòng)性CD，按中度活動(dòng)性CD處理。（2）中度活動(dòng)性CD的治療糖皮質(zhì)激素：是治療的首選76、77。病變局限在回盲部者，為減少全身作用糖皮質(zhì)激素相關(guān)不良反應(yīng)，可考慮布地奈德，但該藥療效對(duì)中度活動(dòng)性CD不如全身作用糖皮質(zhì)激素78。激素與硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤合用 ：激素?zé)o效或激素依賴時(shí)加用。有

48、研究證明這類免疫抑制劑對(duì)誘導(dǎo)活動(dòng)性CD緩解與激素有協(xié)同作用，但起效慢（硫唑嘌呤要在用藥達(dá)1216周才達(dá)到最大療效79），因此其作用主要是在激素誘導(dǎo)癥狀緩解后，繼續(xù)維持撤離激素的緩解。硫唑嘌呤（AZA）與6-巰基嘌呤（6-MP）同為硫嘌呤類藥物，AZA是6-MP的前藥，相等效價(jià)劑量的6-MP與AZA療效相似，開始選用AZA還是6-MP，主要是一種用藥習(xí)慣的問(wèn)題，我國(guó)醫(yī)師使用AZA的經(jīng)驗(yàn)較多。使用AZA出現(xiàn)不良反應(yīng)的病人轉(zhuǎn)用6-MP后，部分病人可以耐受80。硫嘌呤類藥物無(wú)效或不能耐受者，可考慮換用甲氨蝶呤（MTX）81、82 。生物制劑：常用的有英夫利西和阿達(dá)木，英夫利西(infliximab，I

49、FX)是我國(guó)目前唯一批準(zhǔn)用于CD治療的生物制劑。IFX用于激素及上述免疫抑制劑治療無(wú)效或激素依賴者，或不能耐受上述藥物治療者83。其他：氨基水楊酸類制劑對(duì)中度活動(dòng)性CD療效不明確74。環(huán)丙沙星和甲硝唑僅用于有合并感染者。其他免疫抑制劑、沙利度胺、益生菌、外周血干細(xì)胞或骨髓移植等治療CD的價(jià)值尚待進(jìn)一步研究。美沙拉嗪局部治療在有結(jié)腸遠(yuǎn)端病變者必要時(shí)可考慮。（3）重度活動(dòng)性CD的治療重度患者病情嚴(yán)重、并發(fā)癥多、手術(shù)率及病死率高，應(yīng)及早采取積極有效措施處理。確定是否存在并發(fā)癥：局部并發(fā)癥如膿腫或腸梗阻，全身并發(fā)癥如機(jī)會(huì)感染。強(qiáng)調(diào)通過(guò)細(xì)致檢查盡早發(fā)現(xiàn)并作相應(yīng)處理。糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈給藥，劑量為潑尼

50、松0.751mgkg/d84。英夫利西：視情況，可在激素?zé)o效時(shí)應(yīng)用，亦可一開始就應(yīng)用84-86。外科手術(shù)：內(nèi)科治療無(wú)效重度CD符合手術(shù)指征者的選擇，因?yàn)樾g(shù)后病情往往可取得相當(dāng)時(shí)期的無(wú)激素臨床緩解86。藥物治療還是外科治療的選擇，應(yīng)視病人具體情況權(quán)衡利弊決定，手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握應(yīng)從治療開始就與外科醫(yī)師密切配合共同商討。綜合治療：合并感染者予廣譜抗生素或環(huán)丙沙星及/或甲硝唑。視病情予輸液、輸血及輸白蛋白。視營(yíng)養(yǎng)狀況及進(jìn)食情況予全胃腸外或全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（4）特殊部位CD的治療廣泛性小腸病變的治療：存在廣泛性小腸病孌累計(jì)長(zhǎng)度100cm的活動(dòng)性CD常導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、因小腸多處狹窄而多次手

51、術(shù)造成短腸綜合征等嚴(yán)重而復(fù)雜的情況，因此早期即應(yīng)予積極治療。如早期應(yīng)用免疫抑制劑(AZA、6-MP、MTX) ，對(duì)病情重或復(fù)發(fā)者早期考慮予IFX。營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)作為重要輔助手段。輕度患者可考慮試用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為一線治療86。食管和胃十二指腸病變的治療：食管、胃、十二指腸CD可單獨(dú)存在，亦可與其他部位CD同時(shí)存在。其治療原則與其他部位CD相仿，不同的是86：加用質(zhì)子泵抑制劑對(duì)改善癥狀有效 。該類型CD一般預(yù)后較差，宜早期應(yīng)用免疫抑制劑(AZA、6-MP、MTX)，對(duì)病情重者早期考慮予IFX。2.根據(jù)對(duì)病情預(yù)后估計(jì)制定治療方案近年研究提示，早期積極治療有可能提高緩解率及減少緩解期復(fù)發(fā)率87。而對(duì)那些患

52、者需要早期積極冶療，取決于對(duì)患者預(yù)后的估計(jì)。稱為病情難以控制（disabling disease）的高危因素正在逐步被認(rèn)知。所謂病情難以控制，一般指病人在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)而要重復(fù)激素治療或發(fā)生激素依賴，或者在較短時(shí)間內(nèi)需行腸切除術(shù)等預(yù)后不良表現(xiàn)。目前較為認(rèn)同的預(yù)測(cè)病情難以控制高危因素包括：合并肛周病變、廣泛性病變（累計(jì)病變累及腸段100cm）、回結(jié)腸型、食管胃十二指腸病變、發(fā)病年齡輕、首次發(fā)病即需要激素治療等88-90、86。對(duì)于有2個(gè)或以上高危因素的患者宜在開始治療時(shí)就考慮予早期積極冶療；從已往治療經(jīng)過(guò)看，接受過(guò)激素治療而復(fù)發(fā)頻繁（一般指每年2次復(fù)發(fā)）病人亦宜考慮予更積極的治療85、86。所

53、謂早期積極治療就是不必經(jīng)過(guò)升階治療階段，活動(dòng)期誘導(dǎo)緩解的治療一開始就予更強(qiáng)的藥物。主要包括兩種選擇：一是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑（硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤）；或是直接予IFX（單獨(dú)用或與AZA聯(lián)用）86、85、91 。三、藥物誘導(dǎo)緩解后的維持治療應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或生物制劑誘導(dǎo)緩解的CD病人往往需要繼續(xù)長(zhǎng)期使用藥物，以維持撤離激素的臨床緩解。糖皮質(zhì)激素不應(yīng)用于維持緩解92、93。用于維持緩解的主要藥物如下：（一）氨基水楊酸制劑 使用氨基水楊酸制劑誘導(dǎo)緩解后仍以氨基水楊酸制劑作為緩解期的維持治療。氨基水楊酸制劑對(duì)激素誘導(dǎo)緩解后維持緩解的療效未確定86。（二）硫嘌呤類或甲氨蝶呤 AZA是激素誘導(dǎo)緩解后用

54、于維持緩解最常用的藥物，能有效維持撤離激素的臨床緩解或在維持癥狀緩解下減少激素用量94、95。AZA不能耐受者可試換用6-MP80。硫嘌呤類藥物無(wú)效或不能耐受者，可考慮換用MTX 96、97。上述免疫抑制劑維持治療期間復(fù)發(fā)者，首先要檢查藥物依從性及藥物劑量是否足夠，以及其他影響因素。如存在，作相應(yīng)處理；如排除，可改用IFX誘導(dǎo)緩解。（三）英夫利西 使用IFX誘導(dǎo)緩解后可用IFX維持治療83。四、治療藥物的使用方法（一）氨基水楊酸類制劑 包括偶氮磺吡啶(SASP)、巴柳氮、奧沙拉嗪及美沙拉嗪。使用方法詳見潰瘍性結(jié)腸炎的治療部分（二）糖皮質(zhì)激素 潑尼松0.75-1mg/Kg/d（其他類型全身作用糖

55、皮質(zhì)激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算），再增大劑量對(duì)提高療效不會(huì)有多大邦助，反會(huì)增加不良反應(yīng)76、77。達(dá)到癥狀完全緩解開始減量，每周減5mg，減至20mg/d時(shí)每周減2.5mg至停用，快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。注意藥物相關(guān)不良反應(yīng)并作相應(yīng)處理，宜同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。布地奈德用法3mg/次、每日3次、口服，一般在812周臨床緩解后改為3mg/次、每日2次。延長(zhǎng)療程可延長(zhǎng)療效，但超過(guò)69個(gè)月則再無(wú)維持作用93。該藥為局部作用糖皮質(zhì)激素，全身不良反應(yīng)顯著少于全身作用糖皮質(zhì)激素。（三）硫嘌呤類免疫抑制劑1.硫唑嘌呤：用藥劑量及療程要足。但該藥不良反應(yīng)常見，且可發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下應(yīng)用。合適目標(biāo)劑量及治療過(guò)程中的劑量調(diào)整：歐洲共識(shí)意見推薦的目標(biāo)劑量范圍是2.02.5mg/Kg/d86。對(duì)此，我國(guó)尚未有共識(shí)。有認(rèn)為，對(duì)于亞裔人種，起始劑量宜偏小，如1mg/Kg/d1、53；目標(biāo)劑量亦不宜過(guò)大，如1.02.0mg/Kg/d。AZA存在量效關(guān)系，劑量不足會(huì)影響療效，劑量太大不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)又不能接受，因此推薦一個(gè)適合國(guó)人的目標(biāo)劑量范圍急待研究解決。AZA治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)療效和不良反應(yīng)進(jìn)行劑量調(diào)整，目前臨床上比較常用的劑量調(diào)整方案是，按照當(dāng)?shù)氐耐扑]，一開始即給予目標(biāo)劑量，用藥過(guò)程進(jìn)行劑量調(diào)整。另有逐步增