糖尿病治療新觀念

1、.1糖尿病治療新觀念孟州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科 崔紅衛(wèi).2糖尿病診治誤區(qū)糖尿病診治誤區(qū).3糖尿病診斷誤區(qū)之一重空腹血糖輕餐后血糖重空腹血糖輕餐后血糖 研究表明，餐后血糖控制與否與心腦血管病變有關(guān)研究表明，餐后血糖控制與否與心腦血管病變有關(guān) 餐后血糖越高，心腦血管病變的幾率越高餐后血糖越高，心腦血管病變的幾率越高.4糖尿病診斷誤區(qū)之二重血糖輕糖化血紅蛋白重血糖輕糖化血紅蛋白 血糖僅能反應(yīng)血糖僅能反應(yīng)10-15分鐘內(nèi)的變化分鐘內(nèi)的變化 糖化血紅蛋白能反應(yīng)糖化血紅蛋白能反應(yīng)3個(gè)月的血糖總個(gè)月的血糖總體水平，而且主要反應(yīng)餐后血糖體水平，而且主要反應(yīng)餐后血糖 水水平平 .5糖尿病診斷誤區(qū)之三重血糖輕其他必要檢

2、查重血糖輕其他必要檢查 每每3個(gè)月查個(gè)月查1次尿微量白蛋白次尿微量白蛋白 每半年查每半年查1次眼底次眼底 每半年查每半年查1次血脂次血脂 經(jīng)常測(cè)血壓做心電圖經(jīng)常測(cè)血壓做心電圖 .6糖尿病飲食誤區(qū)之一細(xì)糧含糖高而粗糧低細(xì)糧含糖高而粗糧低 面粉、大米、玉米、小米含糖量分別是面粉、大米、玉米、小米含糖量分別是75%，74%，74%和和76% 粗糧含植物纖維豐富粗糧含植物纖維豐富 植物纖維豐富可抑制腸道葡萄糖的吸收植物纖維豐富可抑制腸道葡萄糖的吸收 進(jìn)食進(jìn)食100克饅頭克饅頭90%變成血糖，同量窩頭僅變成血糖，同量窩頭僅80% .7糖尿病飲食誤區(qū)之二堅(jiān)果類(lèi)不含糖多吃無(wú)妨堅(jiān)果類(lèi)不含糖多吃無(wú)妨 瓜子花生含

3、糖低，但含脂肪高瓜子花生含糖低，但含脂肪高 100克花生所含的熱量克花生所含的熱量=200克饅頭克饅頭 脂肪在體內(nèi)可變成糖脂肪在體內(nèi)可變成糖 吃吃30?；ㄉ壮床瞬环庞土；ㄉ壮床瞬环庞?8糖尿病飲食誤區(qū)之三水果含糖高從此不再問(wèn)津 水果含糖量4-20%，西瓜4%，蘋(píng)果梨10-14%，香蕉20% 水果的甜度由果糖來(lái)決定，而果糖代謝不依賴(lài)胰島素 餐后血糖10mmol/L，可加水果.9糖尿病飲食誤區(qū)之四忌甜食忌甜食 自然界甜的食物很多自然界甜的食物很多 糖尿病應(yīng)忌含蔗糖、葡萄糖糖尿病應(yīng)忌含蔗糖、葡萄糖的食物的食物 蛋白糖、阿斯巴甜、木糖醇、蛋白糖、阿斯巴甜、木糖醇、糖精適合于糖尿病糖精適合于糖尿病.

4、10糖尿病飲食誤區(qū)之五煙酒的問(wèn)題煙酒的問(wèn)題 酒會(huì)招致糖尿??？酒會(huì)招致糖尿?。?男女患糖尿病的幾率相近男女患糖尿病的幾率相近 研究表明，適當(dāng)飲酒會(huì)刺激胰島素釋研究表明，適當(dāng)飲酒會(huì)刺激胰島素釋放放 酒的背后是暴飲暴食酒的背后是暴飲暴食 1瓶啤酒瓶啤酒=80ml干紅干紅=50克饅頭克饅頭 提倡戒煙，吸煙導(dǎo)致糖尿病足提倡戒煙，吸煙導(dǎo)致糖尿病足.11糖尿病治療誤區(qū)之一重復(fù)用藥 優(yōu)降糖優(yōu)降糖=格列苯脲格列苯脲=消渴丸消渴丸 美吡達(dá)美吡達(dá)=格列比嗪格列比嗪=迪沙片迪沙片=瑞易寧瑞易寧 二甲雙胍二甲雙胍=格華之格華之 拜糖平拜糖平=卡博平卡博平 亞莫利亞莫利=格列美脲格列美脲 諾和龍諾和龍=瑞格列奈瑞格列奈=

5、孚來(lái)迪孚來(lái)迪.12胰島素抵抗胰島素抵抗肝臟葡萄糖肝臟葡萄糖胰島素分泌胰島素分泌餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000Over diabetes微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥 2 2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中 各種病理生理異常的演變各種病理生理異常的演變 糖尿病發(fā)生糖尿病發(fā)生NGT.132 2型糖尿病：型糖尿?。?細(xì)胞功能衰退與胰島素抵抗細(xì)胞功能衰退與胰島素抵抗肥胖肥胖IFG糖尿病糖尿病未控制的高血糖未控制的高血糖5010015020025030035050100150200250血

6、血 糖糖(mg/dL)相對(duì)功能相對(duì)功能 (%)105051015202530糖尿病病程糖尿病病程餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素水平胰島素水平 細(xì)胞衰竭細(xì)胞衰竭Graph adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.IFG = impaired fasting glucose.14胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2 2型糖尿病發(fā)病機(jī)理型糖尿病發(fā)病機(jī)理 胰島素胰島素 敏感性敏感性 胰島素胰島素 分泌分泌大血管病變大血管病變 30% 50% 50%

7、 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低減糖耐量低減 血糖代謝血糖代謝 受損受損 正常糖代謝正常糖代謝 2型糖尿病的發(fā)生（經(jīng)瑞典S. Karger AG和Basel的同意，引自的文章：非胰島素依賴(lài)型糖尿病的病因。文章出處：Leslie RDG等，于1997年編著的糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制一書(shū)的第22章，131156頁(yè)。）.15 細(xì)胞功能衰竭細(xì)胞功能衰竭Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 4

8、4:1249-1258 細(xì)胞功能細(xì)胞功能(%)(%)診斷后年數(shù)診斷后年數(shù)UKPDSUKPDS.162 2型糖尿病型糖尿病: :胰島胰島 細(xì)胞功能漸進(jìn)性衰退細(xì)胞功能漸進(jìn)性衰退年數(shù)年數(shù)020406080100 - -細(xì)胞功能細(xì)胞功能 (% (% ) ) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 10123456 細(xì)胞功能衰退可作為一細(xì)胞功能衰退可作為一種程序成為種程序成為DMDM演變過(guò)程演變過(guò)程的一部分。由基因決定。的一部分。由基因決定。在發(fā)病前約在發(fā)病前約1010年年 細(xì)胞細(xì)胞 功能已經(jīng)開(kāi)始下降功能已經(jīng)開(kāi)始下降.172- 2-型糖尿病患者過(guò)渡到胰島素治療型糖尿病患者過(guò)渡到胰島素治療50%50%以上的

9、以上的2 2型糖尿病患者在型糖尿病患者在患病患病1515年后年后, ,將依賴(lài)于胰島素治療將依賴(lài)于胰島素治療僅僅飲食控制僅僅飲食控制1.81.8年年口服降糖藥口服降糖藥3.63.6年年口服降糖藥口服降糖藥 + +胰島素胰島素5-105-10年年+.18用人為的因素干預(yù)用人為的因素干預(yù) 細(xì)胞功能衰退的進(jìn)程細(xì)胞功能衰退的進(jìn)程生活方式的干預(yù)生活方式的干預(yù)避免避免SUSU濫用濫用適時(shí)應(yīng)用胰島素適時(shí)應(yīng)用胰島素.19結(jié)論結(jié)論胰島素分泌及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)是降糖藥物選擇的核心胰島素分泌及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)是降糖藥物選擇的核心.201級(jí)治療方案選用一種能改善胰島素抵抗的藥物，這些藥物包括雙胍類(lèi)（二甲雙胍等）及胰島素增敏

10、劑（文迪雅、艾汀等）。本方案適用于胰島素水平正?；蚱哒?，如無(wú)效可進(jìn)入2級(jí)治療方案.212級(jí)治療方案聯(lián)合應(yīng)用胰島素增敏劑（文迪雅等）和餐后血糖調(diào)節(jié)劑（拜糖平等），無(wú)效后可選擇3級(jí)治療方案。.223級(jí)治療方案用胰島素增敏劑及餐后血糖調(diào)節(jié)劑，再配以磺脲類(lèi)促胰島素分泌劑，適用于胰島功能降低至正常人12的病人。無(wú)效后可進(jìn)入4級(jí)治療方案.234級(jí)治療方案胰島素補(bǔ)充療法即口服降糖藥與胰島素聯(lián)合治療，適用于胰島功能降低至正常人13的病人。根據(jù)胰島素的缺乏程度，每日睡前注射一次中效胰島素。.245級(jí)治療方案胰島素替代治療（每日注射25次），停用促胰島素分泌劑。.25接下來(lái)接下來(lái)胰島素分泌及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)是降糖

11、藥物選擇的核心胰島素分泌及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)是降糖藥物選擇的核心降糖藥物選擇時(shí)機(jī)降糖藥物選擇時(shí)機(jī)降糖藥物的分類(lèi)、作用機(jī)制及特點(diǎn)降糖藥物的分類(lèi)、作用機(jī)制及特點(diǎn)降糖藥物的選擇降糖藥物的選擇.26降糖藥物選擇時(shí)機(jī)降糖藥物選擇時(shí)機(jī)-初診病人初診病人單純飲食單純飲食+運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)飲食飲食+運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)+口服降糖藥物口服降糖藥物飲食飲食+運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)+胰島素胰島素 胰島素強(qiáng)化治療 胰島素非強(qiáng)化治療.27新診斷新診斷2-DM2-DM患者胰島素強(qiáng)化治療對(duì)患者胰島素強(qiáng)化治療對(duì) 細(xì)胞功能的改細(xì)胞功能的改善善目的：目的：探討短期CSII后停藥獲得長(zhǎng)期良好血糖控 制的可能性及機(jī)制方法：方法：138例新診斷DM-2患者 CSII治療2

12、周 治療前后測(cè)定IVGTT、胰島素、C肽等。 對(duì)停用胰島素后單用飲食控制的126例患 者進(jìn)行3、6、12、24月隨訪.28結(jié)果結(jié)果血糖：血糖：3、6、12、24月的血糖緩解率分別為 72.6%、67.0%、47.1%、42.3%。B細(xì)胞功能：細(xì)胞功能： CSII前 CSII后1相分泌 均缺失 部分恢復(fù)胰島素分泌 受抑制 部分恢復(fù) .29研究結(jié)論研究結(jié)論伴嚴(yán)重高血糖的新診伴嚴(yán)重高血糖的新診2-DM患者經(jīng)短期胰島素強(qiáng)化治療能使血患者經(jīng)短期胰島素強(qiáng)化治療能使血糖長(zhǎng)期理想控制。糖長(zhǎng)期理想控制。B細(xì)胞功能改善，尤其是第一時(shí)相恢復(fù)可能得益于血糖的下降。細(xì)胞功能改善，尤其是第一時(shí)相恢復(fù)可能得益于血糖的下降。

13、Diabetes Care 27:2597-2602,2009.30降糖藥物選擇時(shí)機(jī)降糖藥物選擇時(shí)機(jī)-SUF（部分）時(shí)（部分）時(shí)口服降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用胰島素應(yīng)用胰島素應(yīng)用 口服降糖藥物+胰島素 胰島素.31降糖藥物選擇時(shí)機(jī)降糖藥物選擇時(shí)機(jī)-SUF ：胰島素替代療法胰島素替代療法兩次早晚餐前預(yù)混胰島素兩次早晚餐前預(yù)混胰島素三次注射法三次注射法R，R，R+N/ R，R，R 長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物（早長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物（早/晚）晚）四次注射法四次注射法R，R，R，N/ R+N，R，R，N.322-2-型糖尿?。盒吞悄虿。翰〕萄葑冎幸葝u素應(yīng)用的意義病程演變中胰島素應(yīng)用的意義初診時(shí)應(yīng)用初診時(shí)應(yīng)

14、用恢復(fù)胰島恢復(fù)胰島 細(xì)胞功能細(xì)胞功能SUFSUF前應(yīng)用前應(yīng)用 延緩殘存胰島延緩殘存胰島 細(xì)胞功能衰退細(xì)胞功能衰退SUFSUF后應(yīng)用后應(yīng)用激素替代療法激素替代療法.33接下來(lái)接下來(lái)胰島素分泌及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)是降糖藥物選擇的核心胰島素分泌及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)是降糖藥物選擇的核心降糖藥物選擇時(shí)機(jī)降糖藥物選擇時(shí)機(jī)降糖藥物的分類(lèi)、作用機(jī)制及特點(diǎn)降糖藥物的分類(lèi)、作用機(jī)制及特點(diǎn)降糖藥物的選擇降糖藥物的選擇.34口服降糖藥的分類(lèi)口服降糖藥的分類(lèi)刺激胰島素分泌藥物刺激胰島素分泌藥物 磺脲類(lèi)藥物 瑞格列奈類(lèi)藥物增加胰島素作用的藥物增加胰島素作用的藥物 雙胍類(lèi) 葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑.35各類(lèi)口服降糖藥的作用部

15、位諾和龍諾和龍( (瑞格列奈瑞格列奈) )（Repaglinide)Repaglinide)磺脲類(lèi)磺脲類(lèi)胰胰 腺腺胰島素分泌受損胰島素分泌受損葡萄糖葡萄糖 葡 萄 糖 苷葡 萄 糖 苷 酶抑制劑酶抑制劑 腸腸 道道高血糖高血糖HGPHGP肝臟肝臟葡萄糖攝取葡萄糖攝取肌肌 肉肉二甲雙胍二甲雙胍胰島素增敏劑胰島素增敏劑二甲雙胍二甲雙胍胰島素增敏劑胰島素增敏劑.36降糖藥物的作用機(jī)制及特點(diǎn)降糖藥物的作用機(jī)制及特點(diǎn)刺激胰島素分泌藥物刺激胰島素分泌藥物 磺脲類(lèi)藥物 瑞格列奈類(lèi)藥物.37生理狀態(tài)下葡萄糖刺激胰島素釋放的模式葡萄糖葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代謝信號(hào)ATPADPK+ATP去極化鈣

16、內(nèi)流胰島素分泌分泌顆粒鈣內(nèi)流.38藥名商品名劑量時(shí)間腎排率低血糖治療優(yōu)勢(shì)不足一代甲磺丁脲D860500短100+SUF率高氯磺丙脲100特長(zhǎng)100+降糖作用強(qiáng)肝毒二代格列苯脲優(yōu)降糖2.5速長(zhǎng)50+價(jià)廉濫用格列吡嗪美吡達(dá)瑞安吉瑞易寧5短緩釋控釋90+ -餐后確切方便過(guò)敏 格列奇特達(dá)美康Diamicr8030中長(zhǎng)控釋70+ -心血管SUR2方便 格列波脲克糖利25中長(zhǎng)90+確切 格列喹酮糖適平30短5+腎病可以應(yīng)用 三代格列美脲亞莫利1速長(zhǎng)+ -B細(xì)胞刺激小 SUSU品種介紹品種介紹.39降糖藥物的作用機(jī)制及特點(diǎn)降糖藥物的作用機(jī)制及特點(diǎn)雙胍類(lèi)雙胍類(lèi)藥物藥物.40二甲雙胍降血糖作用機(jī)理二甲雙胍降血糖

17、作用機(jī)理增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性；加強(qiáng)外周組織對(duì)葡萄糖的攝??；抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出；減少腸道葡萄糖吸收；不刺激胰島素分泌增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）；單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖。.41肝功異常時(shí)雙胍類(lèi)對(duì)乳酸代謝影響肝功異常時(shí)雙胍類(lèi)對(duì)乳酸代謝影響肌糖原肌糖原肝糖原肝糖原乳酸乳酸血糖池血糖池雙胍類(lèi)雙胍類(lèi).42降糖藥物的作用機(jī)制及特點(diǎn)降糖藥物的作用機(jī)制及特點(diǎn)-葡萄糖苷酶抑制劑 - -阿卡波糖：卡搏平、拜糖平 -伏格列波糖：倍欣.43-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖-伏伏格格列列波波糖糖- -.44降糖藥物的作用機(jī)制及特點(diǎn)

18、降糖藥物的作用機(jī)制及特點(diǎn)胰島素增敏劑胰島素增敏劑 -羅格列酮：文迪雅、太羅 -吡格列酮：瑞彤、艾汀.45胰島素增敏劑作用機(jī)理胰島素增敏劑作用機(jī)理減輕外周組織對(duì)胰島素的抵抗；減少肝中糖異生作用；激活PPARr（過(guò)氧化物酶體增生激活受體r）：PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄；促進(jìn)外周組織胰島素引起GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取。.46糖尿病糖尿病 藥物藥物 胰島素胰島素不足不足胰島素胰島素抵抗抵抗促進(jìn)糖利用（餐后）抑制糖異抑制糖異生生（空腹）胰胰島島素素短短/ /速速效效胰胰島島素素速速效效促促泌泌劑劑中中/ /長(zhǎng)長(zhǎng)效效胰胰島島素素雙雙胍胍類(lèi)類(lèi) 糖糖苷苷酶酶抑抑制制劑劑促促胰胰

19、島島素素分分泌泌劑劑胰胰島島素素類(lèi)類(lèi)似似物物雙雙胍胍類(lèi)類(lèi)噻噻唑唑烷烷二二酮酮噻噻唑唑類(lèi)類(lèi)長(zhǎng)長(zhǎng)效效促促泌泌劑劑總結(jié)總結(jié).47胰島素補(bǔ)充劑胰島素增效劑降糖機(jī)制補(bǔ)充外源性胰島素刺激內(nèi)生性胰島素增加胰島素水平增加胰島素作用減輕胰島素抵抗不增加胰島素水平降糖特點(diǎn)降糖強(qiáng)度相對(duì)大 個(gè)體差異相對(duì)大相對(duì)弱、降糖作用平穩(wěn)、劑量差別小使用對(duì)象DM1外源性胰島素DM2促胰島素分泌劑DM1可作為輔助藥物DM2全病程的主要藥物 潛在危險(xiǎn)血胰島素水平增高體重增加、低血糖單獨(dú)使用無(wú)低血糖存在個(gè)體耐受差異兩大類(lèi)降糖藥物特點(diǎn)對(duì)比兩大類(lèi)降糖藥物特點(diǎn)對(duì)比.48接下來(lái)接下來(lái)胰島素分泌及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)是降糖藥物選擇的核心胰島素分泌及胰島

20、素抵抗?fàn)顟B(tài)是降糖藥物選擇的核心降糖藥物選擇時(shí)機(jī)降糖藥物選擇時(shí)機(jī)降糖藥物的分類(lèi)、作用機(jī)制及特點(diǎn)降糖藥物的分類(lèi)、作用機(jī)制及特點(diǎn)降糖藥物的選擇降糖藥物的選擇.49v針對(duì)胰島素不足 胰島素insulin：各種劑型長(zhǎng)、中、短效；動(dòng)物、人胰島素胰島素類(lèi)似物insulin analog：速效或特長(zhǎng)效生物合成胰島素 胰島素促分泌劑：磺脲類(lèi)降糖藥 Sulfonylureas 安息香酸衍生物 Benzoic Acid Derivatives v針對(duì)胰島素抵抗 雙胍類(lèi)降糖藥 Biguanides：減少肝臟葡萄糖輸出為主-糖苷酶抑制劑-glucosidase inhibitors：延緩腸道G吸收 噻唑烷二酮類(lèi)Thia

21、zolidinediones：真正意義上的胰島素增敏劑 按糖尿病發(fā)病機(jī)制按糖尿病發(fā)病機(jī)制.50v針對(duì)葡萄糖利用障礙-餐后血糖升高為主短/速效胰島素： 優(yōu)泌樂(lè)、短效胰島素 速效胰島素促分泌劑：諾和龍、美吡達(dá)、糖適平 -糖苷酶抑制劑：倍欣、拜唐平雙胍類(lèi)：二甲雙胍、苯乙雙胍噻唑烷二酮類(lèi)：文迪雅v針對(duì)葡萄糖生成過(guò)多 空腹血糖升高為主中、長(zhǎng)效胰島素：NPH、PZI長(zhǎng)效胰島素促分泌劑：優(yōu)降糖、達(dá)美康雙胍類(lèi)：同上噻唑烷二酮類(lèi)：文迪雅按藥物作用機(jī)制按藥物作用機(jī)制.51降糖藥物使用原則降糖藥物使用原則最好的血糖控制最好的血糖控制最小的藥物用量最小的藥物用量最少副反應(yīng)發(fā)生最少副反應(yīng)發(fā)生最佳的體重控制最佳的體重控制

22、 最便的使用方法最便的使用方法 .52胰島素分泌和代謝胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)狀態(tài)基礎(chǔ)狀態(tài): :血糖血糖70-110mg/dl,70-110mg/dl,分泌分泌1u/1h1u/1h高血糖時(shí)高血糖時(shí): :分泌分泌5u/1h5u/1h低血糖時(shí)低血糖時(shí) ( (30mg/dl ):30mg/dl ):停止分泌停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%-60%,50%-60%在肝臟代謝在肝臟代謝; ;門(mén)脈血胰島素是外周動(dòng)脈的門(mén)脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2-32-3倍倍, ,靜脈的靜脈的3-43-4倍倍半壽期半壽期: :內(nèi)源胰島素內(nèi)源胰島素5min, 5min, 靜脈注射外源胰島素靜脈注射外源胰島素

23、20min20minC-P :5%C-P :5%在肝臟代謝在肝臟代謝; ;C-PC-P半壽期半壽期:11.1 min; :11.1 min; C-PC-P外周血濃度是胰島素的外周血濃度是胰島素的5 5倍倍.53胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療的適應(yīng)癥(1)1型糖尿病.(2)糖尿病合并嚴(yán)重急性并發(fā)癥,如酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷、乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí),各種急性重癥感染等.(3)手術(shù)或各種應(yīng)激狀態(tài)影響到血糖及代謝平衡紊亂時(shí)。(4)糖尿病口服降糖藥的禁忌癥。(5)妊娠糖尿病經(jīng)飲食治療血糖未達(dá)標(biāo)。(6)全胰切除或壞死性胰腺炎導(dǎo)致胰島素水平絕對(duì)缺乏引起的繼發(fā)性糖尿病。(7)2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥

24、治療血糖未達(dá)標(biāo)。.54胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療的適應(yīng)癥l對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者的患者l口服降糖藥治療繼發(fā)失效口服降糖藥治療繼發(fā)失效- -胰島素聯(lián)合治療胰島素聯(lián)合治療l對(duì)難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療對(duì)難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療.55胰島素治療的方法胰島素治療的方法.56胰島素補(bǔ)充治療胰島素補(bǔ)充治療補(bǔ)充治療的適應(yīng)癥補(bǔ)充治療的適應(yīng)癥補(bǔ)充治療的方法補(bǔ)充治療的方法.57空腹高血糖的原因空腹高血糖的原因 藥物作用在夜間減弱藥物作用在夜間減弱 “黎明黎明”現(xiàn)象：現(xiàn)象： SomogyiSomogyi現(xiàn)象現(xiàn)

25、象：.58在在2 2型糖尿病治療中使用型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論依據(jù)睡前中效胰島素的理論依據(jù)能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前用藥后的中效胰島素的最大活性是在睡前用藥后的8 8小時(shí)，小時(shí)，正好抵消在正好抵消在6:00-9:006:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來(lái)時(shí)（最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來(lái)時(shí)（7AM7AM），易），易于自我監(jiān)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖于自我監(jiān)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡(jiǎn)單、快捷依從性好，操作簡(jiǎn)單、快捷.59

26、合用胰島素的建議合用胰島素的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物繼續(xù)使用口服降糖藥物晚晚1010點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素初始劑量為初始劑量為0.2 units/kg0.2 units/kg監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)血糖3 3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 units2-4 units空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-8 mmol/L(4-8 mmol/L(個(gè)體化個(gè)體化) ).60睡前注射中效胰島素治療睡前注射中效胰島素治療2 2型糖尿病型糖尿病住院期間住院期間2424小時(shí)血糖情況小時(shí)血糖情況血糖(mg/dl)胰島素治療前胰島素治療前血糖的曲線下面積血糖的曲線下面積降低降

27、低50%50%(P0.001)(P8 mmol(144mg)FPG8 mmol(144mg)3 3次，次，+4+4單位單位FPG6mmol(108mg)FPG6mmol(108mg)3 3次，次，+2+2單位單位.634 4種方案比較種方案比較 (Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999)(Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999) B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲格列本脲 二甲雙胍二甲雙胍 格列、雙胍格列、雙胍 晨晨InsIns體重體重低血糖平均次數(shù)低血糖平均次數(shù)/ /例年例年 1

28、.61.6InsIns年終劑量年終劑量 / /晚晚* * 2424 3 363 36 9 209 20 3 243 24 3 3.64胰島素補(bǔ)充治療胰島素補(bǔ)充治療l口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前一般睡前NPH FPGNPH FPG滿(mǎn)意后滿(mǎn)意后白天餐后血糖可以明顯改善白天餐后血糖可以明顯改善早餐前早餐前 NPH NPH 聯(lián)合口服降糖藥聯(lián)合口服降糖藥改善晚餐后血糖改善晚餐后血糖l 每日每日22次胰島素注射次胰島素注射, , 停胰島素促分泌劑停胰島素促分泌劑.65糖尿病的胰島素糖尿病的胰島素替代治療替代治療.66胰島素補(bǔ)充治療胰島素補(bǔ)充治療 替代治療替代治療外源胰島

29、素用量接近生理劑量時(shí)改成替代外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代先?？诜幭韧？诜嶪NS INS 替代治療替代治療INSINS替代后，日劑量需求大（替代后，日劑量需求大（IR IR 狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，如增敏劑，aa糖苷酶抑制劑（糖苷酶抑制劑（INSINS促分泌劑無(wú)效）促分泌劑無(wú)效）.67胰島素替代治療的注意點(diǎn)胰島素替代治療的注意點(diǎn)替代治療：內(nèi)生胰島功能極差狀態(tài)替代治療：內(nèi)生胰島功能極差狀態(tài) 或口服藥治療禁忌癥或口服藥治療禁忌癥替代治療要求：內(nèi)生胰島功能極差時(shí)：替代治療要求：內(nèi)生胰島功能極差時(shí)： 1 1）符合生理模型）符合生理模型 40 40 單位單位

30、/ /日日 基礎(chǔ)餐前大劑量基礎(chǔ)餐前大劑量 基礎(chǔ)：基礎(chǔ)：1u / h, 1u / h, 約約24u/day 24u/day ( (無(wú)無(wú)IR IR 狀態(tài)狀態(tài)) ) 餐前大劑量：餐前大劑量：6 68u / 8u / 餐前餐前 進(jìn)餐合理及進(jìn)餐合理及INSINS敏感性好）敏感性好）.68替代治療的注意點(diǎn)替代治療的注意點(diǎn)替代治療的方案選擇：替代治療的方案選擇：一，兩次注射一，兩次注射/ /日：兩次預(yù)混或自己混合日：兩次預(yù)混或自己混合R R中長(zhǎng)效中長(zhǎng)效 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單，減少午餐前注射的不便利優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單，減少午餐前注射的不便利 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：1 1）早餐后）早餐后2h2h血糖滿(mǎn)意時(shí)血糖滿(mǎn)意時(shí)11Am11Am左右低血

31、糖左右低血糖 克服克服10Am10Am左右左右 小量加餐小量加餐 2 2）午飯后血糖很難控制午餐前加餐量）午飯后血糖很難控制午餐前加餐量 較難控制較難控制 量血糖量血糖 波動(dòng)午餐后血糖升高波動(dòng)午餐后血糖升高NPHNPH不能覆不能覆 蓋蓋 午餐時(shí)口服藥午餐時(shí)口服藥 糖苷酶抑制劑或二甲雙胍糖苷酶抑制劑或二甲雙胍 3 3）晚餐前易出現(xiàn)低血糖活動(dòng)或晚餐進(jìn)餐晚）晚餐前易出現(xiàn)低血糖活動(dòng)或晚餐進(jìn)餐晚 4 4）晚餐前中）晚餐前中NPHNPH過(guò)量前半夜低血糖過(guò)量前半夜低血糖 NPHNPH不足不足FPGFPG控制不滿(mǎn)意控制不滿(mǎn)意.69替代治療的注意點(diǎn)替代治療的注意點(diǎn)替代治療方案的選擇替代治療方案的選擇 一般使用：

32、早餐前一般使用：早餐前2/32/3日劑量左右，日劑量左右，30R30R多用：多用：7070NPHNPH覆蓋白天、晚餐前覆蓋白天、晚餐前1/31/3日劑量左右，日劑量左右，30R30R或或50R(50R(注意注意NPHNPH量量) ) 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1 1型型DMDM尚存部分內(nèi)生胰島功能尚存部分內(nèi)生胰島功能 2 2型型DMDM自我監(jiān)測(cè)及知識(shí)性好自我監(jiān)測(cè)及知識(shí)性好 禁忌癥：內(nèi)生胰島功能差的禁忌癥：內(nèi)生胰島功能差的DMDM .70每日兩次分別注射諾和銳每日兩次分別注射諾和銳TMTM和和NPHNPH.71 胰島素替代治療的注意點(diǎn)胰島素替代治療的注意點(diǎn)替代治療要求：替代治療要求： 2 2）基礎(chǔ)設(shè)定：）

33、基礎(chǔ)設(shè)定： NPH:NPH:起效時(shí)間起效時(shí)間3 3小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間6 68 8小時(shí)，持續(xù)時(shí)間小時(shí)，持續(xù)時(shí)間14141616小時(shí)。小時(shí)。 睡前睡前H_H_對(duì)對(duì)FBGFBG最好，故最好，故NPH NPH 一次一次/ /日，不能全部覆蓋日，不能全部覆蓋 NPH, 10Pm H_NPH, 10Pm H_基礎(chǔ)空白區(qū)基礎(chǔ)空白區(qū)2Pm-2Pm-晚餐前晚餐前( (若用超短效晚餐若用超短效晚餐后后3 3小時(shí)小時(shí)12N)12N)因此因此NPHNPH一般兩次注射一般兩次注射/ /日：日：8Am8Am 10Pm10Pm 長(zhǎng)效胰島素，能覆蓋長(zhǎng)效胰島素，能覆蓋2424小時(shí)較好！小時(shí)較好！ 基礎(chǔ)量設(shè)置過(guò)小：餐前

34、血糖下降不滿(mǎn)意，造成餐前基礎(chǔ)量設(shè)置過(guò)小：餐前血糖下降不滿(mǎn)意，造成餐前R R用用量過(guò)大量過(guò)大.72基礎(chǔ)量胰島素的選擇基礎(chǔ)量胰島素的選擇.73胰島素替代治療的注意點(diǎn)胰島素替代治療的注意點(diǎn)替代治療要求：替代治療要求： 3 3）餐前設(shè)定）餐前設(shè)定 基礎(chǔ)鋪墊好，餐前基礎(chǔ)鋪墊好，餐前R R不應(yīng)過(guò)大，晚餐可能需要并不小不應(yīng)過(guò)大，晚餐可能需要并不小 4 4）替代治療的胰島素日劑量：）替代治療的胰島素日劑量： A A：應(yīng)在生理劑量范圍，過(guò)高：應(yīng)在生理劑量范圍，過(guò)高 外源性高胰島素外源性高胰島素 體體 重重 低血糖低血糖 促進(jìn)動(dòng)脈硬化促進(jìn)動(dòng)脈硬化 .74替代治療的注意點(diǎn)替代治療的注意點(diǎn)二：三次注射二：三次注射 R

35、 R R + NPHR R R + NPH接近生理狀態(tài)接近生理狀態(tài) 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 量大時(shí)量大時(shí) 12Am-3Am12Am-3Am低血糖低血糖 NPHNPH晚餐前晚餐前 量小時(shí)量小時(shí) FBGFBG控制不好控制不好.75替代治療的注意點(diǎn)替代治療的注意點(diǎn)三：四次注射三：四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡前睡前目前臨床上常使用的方案目前臨床上常使用的方案符合大部分替代治療符合大部分替代治療不足：基礎(chǔ)胰島素缺乏者不足：基礎(chǔ)胰島素缺乏者 (NPH14-16H)(NPH14-16H).76 替代治療的注意點(diǎn)替代治療的注意點(diǎn)四：五次注射四：五次注射 R R R R R R 三餐前三餐前 NP

36、H 8AmNPH 8Am左右左右 NPHNPH睡前睡前兩次兩次NPHNPH占占30305050日劑量，日劑量，三次三次R R占其余部分，皮下注射給藥方式中占其余部分，皮下注射給藥方式中 最符合生理模式的給藥方式最符合生理模式的給藥方式五：胰島素泵治療五：胰島素泵治療.77胰島素替代治療注意點(diǎn)胰島素替代治療注意點(diǎn)替代治療要求：替代治療要求：4 4：替代治療的胰島素日劑量：替代治療的胰島素日劑量B: B: 如果存在胰島素抵抗如何處理？如果存在胰島素抵抗如何處理？ 固定相對(duì)合理的日劑量后，血糖仍然不滿(mǎn)意固定相對(duì)合理的日劑量后，血糖仍然不滿(mǎn)意a)a)胰島素增敏劑胰島素增敏劑 二甲雙胍二甲雙胍INSIN

37、S：控制體重上升，減少：控制體重上升，減少I(mǎi)NSINS用量用量 噻唑烷二酮類(lèi)：穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量噻唑烷二酮類(lèi)：穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量b)b) 糖苷酶抑制劑聯(lián)合糖苷酶抑制劑聯(lián)合INSINS 藥物分餐作用，減少胰島素用量藥物分餐作用，減少胰島素用量 對(duì)脆性糖尿病，血糖波動(dòng)較大很好對(duì)脆性糖尿病，血糖波動(dòng)較大很好 在老年人，胰島素用量稍大時(shí)減少下餐前低血糖在老年人，胰島素用量稍大時(shí)減少下餐前低血糖c)c)強(qiáng)調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運(yùn)動(dòng)時(shí)間強(qiáng)調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運(yùn)動(dòng)時(shí)間 .78 胰島素用量估計(jì)胰島素用量估計(jì) 2 2型糖尿病型糖尿病 1.0 1.0 /kg/kg/日日 1 1型糖尿病型糖尿

38、病 0.7-0.8 0.7-0.8 /kg/kg/日日.79胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)癥胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)癥IITIIT主要適應(yīng)主要適應(yīng)1 1型病人型病人妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自覺(jué)性高的在理解力和自覺(jué)性高的2 2型型DMDM（當(dāng)用相對(duì)簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí)（當(dāng)用相對(duì)簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí), ,可考可考慮強(qiáng)化治療）慮強(qiáng)化治療）.80胰島素強(qiáng)化治療的禁忌癥胰島素強(qiáng)化治療的禁忌癥1.1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人 例如例如: : 最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、者、 AddisonAddison氏病

39、、氏病、 阻滯劑治療者、阻滯劑治療者、 垂體功能低下者垂體功能低下者2.2.幼年和高年齡患者幼年和高年齡患者3.3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者有糖尿病晚期并發(fā)癥者( (已行腎移植除外已行腎移植除外) )4.4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.5.酒精中毒和有藥物成癮者酒精中毒和有藥物成癮者6.6.精神病或精神遲緩者精神病或精神遲緩者7.7.多數(shù)多數(shù)2 2型病人不需要型病人不需要 .81DCCTDCCT強(qiáng)化治療的結(jié)果強(qiáng)化治療的結(jié)果 美國(guó)美國(guó)DCCTDCCT對(duì)對(duì)14411441例例1 1型年研究型年研究,INS,INS強(qiáng)化治療組強(qiáng)化治療組: :視網(wǎng)脈病變危險(xiǎn)視網(wǎng)脈

40、病變危險(xiǎn)76%,76%,進(jìn)展進(jìn)展54%,54%,增殖性視網(wǎng)脈增殖性視網(wǎng)脈病變等病變等47%;47%;尿蛋白尿蛋白40mg/24h40mg/24h風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)39%,39%,尿蛋白尿蛋白300mg/24h300mg/24h風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)54%;54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率臨床神經(jīng)病變發(fā)生率60%60%.822 2型型DM INSDM INS強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療日本日本Kumamoto 110Kumamoto 110例例2 2型型DM 6DM 6年研究年研究, INS, INS強(qiáng)化強(qiáng)化治療治療: : 強(qiáng)化組強(qiáng)化組 對(duì)照組對(duì)照組 p p視網(wǎng)脈病變發(fā)生視網(wǎng)脈病變發(fā)生 視網(wǎng)脈病變惡化視網(wǎng)脈病變惡化 DMDM腎病發(fā)生腎病

41、發(fā)生 原原DMDM腎病加重腎病加重 .83英國(guó)英國(guó)UKPDS UKPDS 結(jié)果結(jié)果51025102例例DM2DM2治療研究治療研究, , 強(qiáng)化治療可使強(qiáng)化治療可使: :DMDM任何并發(fā)癥發(fā)生任何并發(fā)癥發(fā)生 25%,25%,微血管病變微血管病變 心肌梗塞心肌梗塞 白內(nèi)障摘除白內(nèi)障摘除 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 白蛋白尿白蛋白尿 .84胰島素強(qiáng)化治療常見(jiàn)方案類(lèi)型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰島素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH /RI RI NPHCSII RI RI RI .85ITTI

42、TT胰島素胰島素初始初始劑量的確定劑量的確定按病情輕重估計(jì)按病情輕重估計(jì): :全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40405050單位；單位； 多數(shù)病人可從每日多數(shù)病人可從每日18182424單位。單位。國(guó)外主張國(guó)外主張 1 1型病人按體重型病人按體重, ,不超過(guò)；不超過(guò)；2 2型初始劑量按體重型初始劑量按體重.86ITTITT胰島素一日量分配胰島素一日量分配 早餐多早餐多, , 中餐少中餐少, , 晚餐中量晚餐中量, , 睡前小睡前小RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%CSIICSII 40% 40%

43、持續(xù)低速皮下注射持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加20%,20%, 中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%15% 睡前睡前10%(10%(可少量進(jìn)食可少量進(jìn)食) ).87外源胰島素對(duì)個(gè)體降糖作用的估計(jì)外源胰島素對(duì)個(gè)體降糖作用的估計(jì)X X（mg/1umg/1u）=1500=1500Y YY Y為為ITTITT達(dá)標(biāo)后的胰島素一日總量達(dá)標(biāo)后的胰島素一日總量x x為每單位胰島素可降血糖為每單位胰島素可降血糖mgmg數(shù)數(shù).88改善改善細(xì)胞功能和對(duì)口服降糖藥的反映，細(xì)胞功能和對(duì)口服降糖藥的反映，重新恢復(fù)口服藥治療指征重新恢復(fù)口服藥治療指征空腹及餐后血糖達(dá)滿(mǎn)意控制水平空腹及餐后血糖達(dá)滿(mǎn)意控制水平全日胰島

44、素總量已減少到全日胰島素總量已減少到30u30u以下以下空腹血漿空腹血漿C C肽，肽，餐后餐后C C肽肽因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療 應(yīng)激已消除應(yīng)激已消除判斷判斷2 2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療 .89一）夜間基礎(chǔ)不補(bǔ)充一）夜間基礎(chǔ)不補(bǔ)充 FBGFBG 造成三餐前造成三餐前R R劑量過(guò)大，血糖波動(dòng)劑量過(guò)大，血糖波動(dòng) R R劑量過(guò)大劑量過(guò)大 下餐前低血糖下餐前低血糖 低血糖后高血糖低血糖后高血糖 R R：202040u40u每餐前，每餐前，NPHNPH不注射不注射二）二）NPHNPH睡前，但劑量過(guò)小，睡前，

45、但劑量過(guò)小，F(xiàn)BG FBG 不滿(mǎn)意不滿(mǎn)意 一般一般NPHNPH睡前劑量：睡前劑量： 肥胖者肥胖者101015u 15u 非肥胖者非肥胖者5 510u10u胰島素治療中的一些不妥之處胰島素治療中的一些不妥之處.90 治療的不足之處治療的不足之處夜間夜間NPHNPH不補(bǔ)充不補(bǔ)充 FPG,FPG,酮體（）酮體（）FPG , FPG , 三餐后血糖三餐后血糖 R R用量過(guò)大用量過(guò)大R R用量過(guò)大用量過(guò)大 下次低血糖反復(fù)發(fā)作下次低血糖反復(fù)發(fā)作 血糖更難控制血糖更難控制.91例一：圖一例一：圖一 劉劉XX, male, 30XX, male, 30歲歲, 1, 1型型DM, 3DM, 3年年早早中中晚晚睡

46、前睡前全天劑量全天劑量INS INS 開(kāi)始使用量開(kāi)始使用量R: 24 R: 24 u uR: 16 R: 16 u uR: 20 R: 20 u u 60 60 u u/day/day治療后血糖水平治療后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前mmol/lmmol/l15-1715-1717-1817-1815 15 1717202018 18 酮體水平酮體水平 早早中中晚晚睡前睡前全天劑量全天劑量調(diào)整調(diào)整INS INS 用量用量R: 12 R: 12 u uR: 10 R: 10 u uR: 14 R: 14 u uNPH: 14 NPH:

47、 14 u u46 46 u u/day/day調(diào)整后血糖水平調(diào)整后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前mmol/lmmol/l10-1210-1213 13 11 11 15 15 16 16 酮酮體水平體水平 .92例一：圖二例一：圖二早早中中晚晚睡前睡前全天劑量全天劑量再次調(diào)整再次調(diào)整INSINS用量用量R: 10 R: 10 u u + +NPH: NPH: 10 10 u uR: 10 R: 10 u uR: 12 R: 12 u uNPH: 10 NPH: 10 u u52 52 u u/day/day調(diào)整后血糖水平調(diào)整后血糖

48、水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前 mmol/lmmol/l 8 8 8-148-14 8-108-10 8-108-10 8 8 胰島素使用量的改變：胰島素使用量的改變：60 60 U U / day / day 52 52 U U / / dayday 0.75 0.75 U U / kg / day/ kg / day.93例例2 2： 圖一圖一李李XX, XX, 男，男，2525歲，歲，1 1型型DM 5DM 5年，酮癥酸中毒起病年，酮癥酸中毒起病, , 內(nèi)生胰島功能極差，內(nèi)生胰島功能極差，70Kg , 1.78 M70Kg , 1

49、.78 M早早中中 晚晚睡前睡前全天劑量全天劑量入院前治療入院前治療（諾和靈）（諾和靈）R R：14 14 u uR: 12 R: 12 u uR: 16 R: 16 u uNPH : 10 NPH : 10 u u52 52 u u/day/day治療后血糖水平治療后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前mmol/lmmol/l10-1210-12 1111 8-108-10 14141616 12 121414 1212調(diào)整第一步：調(diào)整第一步： 早早中中 晚晚睡前睡前全天劑量全天劑量為達(dá)為達(dá)FBG 7FBG 78 mmol

50、/ l8 mmol / l，調(diào)整諾和靈用量調(diào)整諾和靈用量R R：14 14 u uR: 12 R: 12 u uR: 16 R: 16 u uNPH : 12 NPH : 12 u u54 54 u u/day/day.94例例2 2： 圖二圖二3 35 5天后血糖水平天后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前mmol/lmmol/l 1010 1111 8-108-10 14141616 12 121414 1212調(diào)整第二步：調(diào)整第二步：早早中中 晚晚睡前睡前全天劑量全天劑量胰島素治療量胰島素治療量（諾和靈）（諾和靈）R R

51、：10 10 u uNPH: 10UNPH: 10UR: 10 R: 10 u uR: 12 R: 12 u uNPH : 10 NPH : 10 u u52 52 u u/day/day治療一周后血糖水平治療一周后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前mmol/lmmol/l 8 8 8 81010 8-108-10 8 81010 8 81010 8 81010.95 治療中的經(jīng)驗(yàn)治療中的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)補(bǔ)充充分，約占全天劑量的基礎(chǔ)補(bǔ)充充分，約占全天劑量的4040睡前血糖下降滿(mǎn)意睡前血糖下降滿(mǎn)意FBGFBG滿(mǎn)意滿(mǎn)意三餐前三餐前R R

52、壓力減輕壓力減輕.96 治療中的經(jīng)驗(yàn)治療中的經(jīng)驗(yàn)三）晚餐后血糖控制較難三）晚餐后血糖控制較難晚餐前低血糖反跳晚餐前低血糖反跳 需早餐前后需早餐前后NPHNPH補(bǔ)充補(bǔ)充晚餐進(jìn)餐量大，不活動(dòng)晚餐進(jìn)餐量大，不活動(dòng)晚餐前后基礎(chǔ)量的第二個(gè)高峰晚餐前后基礎(chǔ)量的第二個(gè)高峰睡前血糖仍高睡前血糖仍高 FBGFBG.97諾和銳諾和銳TMTM(NovoRapid(NovoRapid ) )使用指南使用指南.98 普通胰島素治療的不足普通胰島素治療的不足達(dá)峰時(shí)間慢達(dá)峰時(shí)間慢9090分鐘達(dá)峰，較難與血糖達(dá)峰同步分鐘達(dá)峰，較難與血糖達(dá)峰同步由于起峰慢，為控制餐后由于起峰慢，為控制餐后2 2小時(shí)血糖，往往用劑小時(shí)血糖，往往

53、用劑 量偏大。量偏大。餐后餐后2 2小時(shí)血糖控制達(dá)標(biāo)用的胰島素劑量極易造小時(shí)血糖控制達(dá)標(biāo)用的胰島素劑量極易造 成下餐前低血糖成下餐前低血糖長(zhǎng)期加餐體重長(zhǎng)期加餐體重 不加餐不加餐 進(jìn)餐固定，生活局限性大進(jìn)餐固定，生活局限性大 低血糖發(fā)生較多低血糖發(fā)生較多.99 超短效胰島素的特點(diǎn)超短效胰島素的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：A) A) 起效快，達(dá)峰快，更符合生理需求起效快，達(dá)峰快，更符合生理需求 B)B)克服了普通胰島素的缺點(diǎn)低血糖，加餐，克服了普通胰島素的缺點(diǎn)低血糖，加餐， 進(jìn)食固定等進(jìn)食固定等 C)C)可能使用更合理的劑量可能使用更合理的劑量注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 1 1型型DM: DM: 基礎(chǔ)及餐后胰島素缺

54、乏嚴(yán)重基礎(chǔ)及餐后胰島素缺乏嚴(yán)重 2 2型型DMDM：胰島功能衰退明顯時(shí)：胰島功能衰退明顯時(shí) 基礎(chǔ)狀態(tài)基礎(chǔ)狀態(tài)INSINS.100ThrThrglyglyTyrTyrPhePhePhePheGlyGlyArgArgGluGluGlyGlyValValLeuLeuTyrTyrLeuLeuAlaAlaGluGluValValLeuLeuHisHisSerSerGlyGlyCysCysLeuLeuHisHisGlnGlnAsnAsnValValPhePheB1B1A21A21B28B28B30B30A1A1AsnAsnTyrTyrAsnAsnGluGluLeuLeuGlnGlnTyrTyrLeuLeu

55、SerSerLieLieSerSerThrThrCysCysGlnGlnGluGluValValLieLieCysCysCysCysCysCysCysCysProProThrThrLysLysProProAspAsp諾和銳諾和銳TMTM.101 諾和銳諾和銳TMTM人胰島素人胰島素諾和銳諾和銳六聚體六聚體單聚體單聚體.10224小時(shí)控制1型糖尿病Home et al. Diabetes Care 1998; 21: 1904-1909.晚餐Insulatard早餐中餐p0.0001p0.0001p0.01諾和銳普通人胰島素時(shí)間血漿血糖 (mmol/l) 68101214161806001200

56、180024000600.103進(jìn)行基礎(chǔ)量餐時(shí)量治療優(yōu)化試驗(yàn)的原因進(jìn)行基礎(chǔ)量餐時(shí)量治療優(yōu)化試驗(yàn)的原因與人胰島素比較，胰島素與人胰島素比較，胰島素AspartAspart在基礎(chǔ)量餐時(shí)量在基礎(chǔ)量餐時(shí)量治療模式中能更好的控制血糖，并減少低血糖的發(fā)治療模式中能更好的控制血糖，并減少低血糖的發(fā)生生但是以前的研究中基礎(chǔ)量胰島素劑量是固定的，但是以前的研究中基礎(chǔ)量胰島素劑量是固定的， 這種設(shè)計(jì)方案是否會(huì)使結(jié)果向人胰島素偏倚這種設(shè)計(jì)方案是否會(huì)使結(jié)果向人胰島素偏倚? ? 因此，進(jìn)行這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)以探討胰島素因此，進(jìn)行這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)以探討胰島素AspartAspart治療的最治療的最大益處大益處Tamas et al. Di

57、abetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14065065.104基礎(chǔ)量餐時(shí)量模式劑量?jī)?yōu)化研究基礎(chǔ)量餐時(shí)量模式劑量?jī)?yōu)化研究: : 概述概述為期為期1212周，多中心，隨機(jī)，平行組研究，有周，多中心，隨機(jī)，平行組研究，有426426例例1 1型糖型糖尿病患者，年齡尿病患者，年齡18701870歲歲患者接受基礎(chǔ)量餐時(shí)量模式治療，基礎(chǔ)量采用患者接受基礎(chǔ)量餐時(shí)量模式治療，基礎(chǔ)量采用NPH:NPH:餐時(shí)注射餐時(shí)注射Aspart (Aspart (進(jìn)餐前進(jìn)餐前0505分鐘分鐘),

58、 ), 或或普通人胰島素普通人胰島素 ( (進(jìn)餐前進(jìn)餐前 30 30分鐘之內(nèi)分鐘之內(nèi)) )優(yōu)化調(diào)整餐時(shí)或基礎(chǔ)胰島素劑量?jī)?yōu)化調(diào)整餐時(shí)或基礎(chǔ)胰島素劑量評(píng)定評(píng)定: 9: 9個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜, HbA, HbA1c1c, , 低血糖低血糖, , 不良反應(yīng)不良反應(yīng), , 生活質(zhì)量生活質(zhì)量Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14.105基礎(chǔ)量餐時(shí)量模式劑量?jī)?yōu)化研究基礎(chǔ)量餐時(shí)量模式劑量?jī)?yōu)化研究: : 試驗(yàn)設(shè)計(jì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)間時(shí)間 ( (周

59、周) )9 9個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜采血測(cè)定采血測(cè)定 HbA HbA1c 1c / / 評(píng)價(jià)劑量和不良反應(yīng)評(píng)價(jià)劑量和不良反應(yīng)入選入選n = 213n = 213n = 213n = 213胰島素胰島素 Aspart + Aspart + 基礎(chǔ)基礎(chǔ) NPH NPH 胰島素胰島素人胰島素人胰島素 + + 基礎(chǔ)基礎(chǔ) NPH NPH 胰島素胰島素篩選篩選121222110 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res

60、Clin Pract 2001;54:105-14.106基礎(chǔ)量餐時(shí)量模式劑量?jī)?yōu)化研究: 受試者基本資料 胰島素胰島素 Aspart Aspart 人胰島素人胰島素例數(shù)例數(shù) =211 212 =211 212性別性別 ( (男性男性% ) 58 55% ) 58 55年齡年齡 ( (歲歲) ) 35.6 35.6 11.4 11.4 36.1 36.1 BMI (kg/mBMI (kg/m2 2) ) 24.2 24.2 2.9 2.9 24.0 24.0 糖尿病病程糖尿病病程 ( (年年) ) 14.0 14.0 9.1 9.1 14.2 14.2 Tamas et al. Diabetes