老年髖部骨折手術(shù)外的事

1、.中國人民解放軍第一七五醫(yī)院骨科醫(yī)院中國人民解放軍第一七五醫(yī)院骨科醫(yī)院中國人民解放軍全軍骨科中心中國人民解放軍全軍骨科中心廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院. 例/1000住民/年；例/1000 大于65歲死亡率-14% and 36% (Haentjens 2010; Gdalevich, Cohen, Yosef, & Tauber, 2004; Zuckerman, 1996). .來院術(shù)前術(shù)后髓內(nèi)還是髓外固定還是置換疼痛 ?44.% PAIN manage Emerg Med J EMJ 2014;31:90913. 早期疾病，認(rèn)知困難，順從性差.p手術(shù)干預(yù)時(shí)間p術(shù)前評估p鎮(zhèn)痛p

2、麻醉？.什么時(shí)候開刀合適患者情況允許嗎醫(yī)院條件有嗎：會(huì)診、檢驗(yàn)檢查、內(nèi)植物、團(tuán)隊(duì)合作現(xiàn)實(shí)情況的核心問題. 減少死亡率，壓瘡. 貧血 Anemia 使用抗凝藥物 Coagulation 電解質(zhì)失衡，容量不足 ElectrolyticElectrolytic 糖尿病未控制 Diabetes 心衰未控制，心律失常 Heart 急慢性肺部感染 PulmonaryPulmonary24小時(shí)內(nèi)解決這些患者方面問題 ！術(shù)前評估Ace-PHD. -急性譫妄30天內(nèi)死亡率5%老人不清楚怎么辦-Delirium譫妄 既往癡呆、譫妄病史. 骨折圍手術(shù)期內(nèi)科疾病：心衰，急性腎功能損害，肺炎，尿路感染 骨折導(dǎo)致的疼痛

3、藥物 (e.g. 阿片類藥物在腎臟功能受損患者的應(yīng)用，抗毒箘堿類藥物，阿托品 antimuscarinics). 手術(shù)，麻醉導(dǎo)致的疼痛，饑餓，液體量不足 便秘，尿潴留 . 保證足夠的氧供，組織灌注，脫水，血糖，營養(yǎng)狀態(tài) 處理視聽覺障礙 疼痛處理 治療便秘，減少尿潴留. 減少譫妄藥物( 賽克利嗪cyclizine,地塞米松dexamethasone). 減少應(yīng)激 術(shù)后早期活動(dòng)怎樣做可預(yù)防譫妄氟哌啶醇美國FDA推薦治療術(shù)后譫妄的一線用藥0.5-2mg iv.快速康復(fù)理論-明顯提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥 足夠好的疼痛處理.創(chuàng)傷病人的疼痛特點(diǎn)-骨折固定手術(shù) 動(dòng)態(tài)的過程 骨折端活動(dòng)導(dǎo)致的疼痛 血腫導(dǎo)致的疼

4、痛 筋膜室綜合癥需要持續(xù)觀測多次的評價(jià) !醫(yī)生的邏輯： 痛了給藥 給藥就不痛.老齡患者的疼痛挑戰(zhàn)-安 全有 效 內(nèi)科疾病和用藥 不同的藥物代謝，效應(yīng)曲線 生理儲(chǔ)備下降 疼痛反應(yīng) 疼痛評價(jià) Homeostasis-內(nèi)穩(wěn)態(tài) Homeostenosis -狹窄內(nèi)穩(wěn)態(tài)Pain homeostenosis -疼痛的狹窄內(nèi)穩(wěn)態(tài)Oligoanalgesia in blunt geriatric trauma. J J Emerg Med 2015. .老人（認(rèn)知障礙）的疼痛評價(jià) 主觀疼痛報(bào)告-了解疼痛的重要手段 客觀疼痛評價(jià)-老人可能使用不同語言描述疼痛-量表(可視性)-使用包括助聽器等手段了解病人疼痛 自

5、主活動(dòng)的發(fā)現(xiàn)-面部表情,身體移動(dòng),語音,護(hù)理過程中的拒絕 精神異常-哭泣,抑郁,易激惹 家庭成員的幫助.老齡患者鎮(zhèn)痛不佳因素病人因素:對阿片類抗拒,害怕成癮有些患者入院時(shí)已有采用慢性疼痛藥物病史，阿片類藥物（耐受）認(rèn)知障礙，譫妄，評估困難醫(yī)方因素:缺乏疼痛處理的訓(xùn)練處方管理嚴(yán)格擔(dān)心阿片類副作用 疼痛治療培訓(xùn).老年股骨近段骨折-圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛口服用藥靜脈用藥-嗎啡靜脈3mg，每隔5分鐘/65歲以上2mg 靜脈鎮(zhèn)痛泵-嘔吐副作用，持續(xù)給藥呼吸抑制硬膜外鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)嗎啡局部浸潤:Local infiltration anaesthesia (LIA) and opiate sparing anae

6、sthesia (OSA).股骨近端骨折的鎮(zhèn)痛處理從急診開始抓住圍手術(shù)期全程全身用藥輔助髂筋膜,股神經(jīng)阻滯局部浸潤NSAIDS阿片曲馬多可待因嗎啡鎮(zhèn)痛泵.藥物治療.對乙酰氨基酚-WHO 1 階梯 快速起效，安全，無阿片類付作用 -適合疼痛評價(jià)障礙患者的鎮(zhèn)痛治療 術(shù)后復(fù)蘇室首選Cuvillon P, Ripart J, Debureaux S, et al., eds. Analgesie postoperatoire par catheter femoral apres fracture du col du femurchez la personne agree: etude prospect

7、ive randomisee. Annalesfranc aises danesthesie et de reanimation. Elsevier, 2007.靜脈使用對乙酰氨基酚，皮下嗎啡，神經(jīng)阻滯麻醉，48小時(shí)無明顯差異. NSAIDS-胃腸肝腎心臟系統(tǒng)并發(fā)癥阿片類選擇-老齡、虛弱患者謹(jǐn)慎選擇嗎啡最主要的阿片類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，中樞受體- 葡萄糖醛酸嗎啡-腎臟排泄呼吸抑制可待因-代謝產(chǎn)物嗎啡，代謝產(chǎn)物嗎啡，作用弱于嗎啡肝臟轉(zhuǎn)化腎臟排泄羥考酮口服嗎啡一半劑量，可應(yīng)用于虛弱病人，首過效應(yīng)小，生物利用度高75% vs 嗎啡，代謝產(chǎn)物無累積效應(yīng)，副作用和譫妄更少曲馬多：1/3嗎啡強(qiáng)度，受體，抑制去甲腎上

8、腺素和血清素重吸收肝腎受損需減量，血清素副作用(20 mg BD)-靜脈使用嗎啡120mg codeine -12 mg morphine-6 mg oxycodone.NSAID 和骨折不愈合有一定相關(guān)性 .透皮貼劑起效慢，提前用，或者72小時(shí)后仍然有疼痛時(shí)使用.Levorphanol-羥甲左嗎南， buprenorphine transdermal-丁丙諾非 tapentadol-他噴他多 老年老年鎮(zhèn)痛特殊而被忽視的藥物選擇. 丁丙諾非-最少的便秘，惡心，呼吸抑制副作用，可安全應(yīng)用于腎功能衰竭患者. 推薦的急診部鎮(zhèn)痛方案： 對乙酰氨基酚乙酰氨基酚1g iv, 髂筋膜阻滯 羥考酮iv按需,3

9、0分鐘后 改善后轉(zhuǎn)入病房. 推薦的病房和術(shù)后 鎮(zhèn)痛方案： 對乙酰氨基酚乙酰氨基酚1g iv,6小時(shí)1次，疼痛改善后可改口服 口服5mg術(shù)晨 髂筋膜有效可不使用羥考酮.mg 推薦的阿片類耐受病房和術(shù)后方案 對乙酰氨基酚1g iv,6小時(shí)1次，疼痛改善后可改口服 如果患者已在入院前有基礎(chǔ)口服嗎啡，使用口服嗎啡5-10mg 如果入院前非嗎啡用藥，可使用速效羥考酮 mg/1-2小時(shí)針對劇烈疼痛.教育程度差，抑郁，譫妄術(shù)后疼痛危險(xiǎn)因素哪些老人怕痛需要特殊關(guān)注 ？.神經(jīng)阻滯 神經(jīng)阻滯可降低阿片類用量 神經(jīng)阻滯是安全，簡便的 可覆蓋三個(gè)神經(jīng)結(jié)構(gòu)：股神經(jīng), 閉孔神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng) 最佳減少譫妄手段而且治療疼痛

10、優(yōu)于阿片類用藥 超聲引導(dǎo)優(yōu)于解剖定位 腹股溝上入路優(yōu)于腹股溝下入路.有效鎮(zhèn)痛、副作用少，訓(xùn)練簡單，便于急診使用.垂直進(jìn)針，腹股溝韌帶遠(yuǎn)側(cè)1cm，中外1/3.Fascia Iliaca blockade (髂筋膜間隙阻滯)-股神經(jīng)阻滯以外的選擇 理論阻滯：股神經(jīng), 閉孔神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng) 優(yōu)勢：解剖定位，不需超聲、神經(jīng)刺激儀誘導(dǎo) 0.9ml /Kg 0.33% of 布比卡因,兩次突破感.選用什么麻醉美國AAOS，英國NICE指南均沒有推薦椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉的優(yōu)勢1年內(nèi)死亡率沒有明顯差異肺部并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉略有優(yōu)勢椎管內(nèi)麻醉+有限鎮(zhèn)靜可部分降低術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn).老年慢性疼痛.老年慢性疼痛與功能殘疾

11、有關(guān)634名65歲社區(qū)住家老人，隨訪18個(gè)月約65%受訪者報(bào)告有慢性骨骼肌肉疼痛活動(dòng)困難與基線疼痛程度（包括疼痛部位數(shù)量、疼痛嚴(yán)重度、疼痛干擾程度）強(qiáng)烈相關(guān)（）Eggermont LH, et al. Pain characteristics associated with the onset of disability in older adults: the maintenance of balance, independent living, intellect, and zest in the elderly Boston study. J Am Geriatr Soc. 2014;6

12、2(6):1007-16. 與無疼痛者相比，多處疼痛的老人發(fā)生活動(dòng)殘疾的風(fēng)險(xiǎn)增高近3倍（）.342011美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)(AGS)老年患者持續(xù)疼痛管理指南AGS. The Journal of Pain, Vol 12, No 3 (March), Suppl. 1, 2011: pp S14-S20對乙酰氨基酚仍然是老年輕度疼痛的一線用藥在老年患者中，使用NSAIDs類藥物，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)加大由于COX-2選擇性抑制劑導(dǎo)致胃腸道風(fēng)險(xiǎn)加大，在服用COX-2的時(shí)候，老年人應(yīng)同時(shí)服用一段時(shí)間的質(zhì)子泵抑制劑或其他胃腸道保護(hù)劑強(qiáng)烈推薦中至重度疼痛，伴有疼痛相關(guān)的功能損傷或者疼痛導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的患者，使用

13、阿片類藥物治療.2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)骨性關(guān)節(jié)炎指南老年人(75 years): 強(qiáng)烈推薦局部使用NSIADs而非口服 NSAIDsIV或V級慢性腎病患者: 不應(yīng)使用口服NSAIDsIII級慢性腎病患者: 謹(jǐn)慎考慮口服NSAIDs使用的利益/風(fēng)險(xiǎn)比Hochberg MC, et al. American college of rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and k

14、nee.美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）2013指南:強(qiáng)烈推薦曲馬多用于治療膝部OA強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦*使用使用NSAIDs（口服或局（口服或局部）或曲馬多部）或曲馬多癥狀性膝部癥狀性膝部OA藥物治療：藥物治療：*強(qiáng)烈推薦指推薦治療方法的獲益明確超過了其潛在危害，且/或支持證據(jù)質(zhì)量高.老年慢性嚴(yán)重疼痛的阿片應(yīng)用和管理關(guān)注6個(gè)最常用WHO三階梯阿片藥物*的國際專家組共識聲明Pergolizzi J, et al. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an Int

15、ernational Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization StepIII opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone). Pain Pract. 2008;8(4):287-313. *丁丙諾啡，芬太尼，氫嗎啡酮，美沙酮，嗎啡，羥考酮老年人應(yīng)選用最少免疫抑制作用的阿片藥物，因而推薦丁丙諾啡老年人應(yīng)選用最少免疫抑制作用的阿片藥物，因而推薦丁丙諾

16、啡，不推薦嗎啡和芬太尼。嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼和美沙酮均可引起劑量依賴的呼吸抑制，而丁丙諾啡的呼吸抑制作用有較好的封頂效應(yīng)丁丙諾啡的呼吸抑制作用有較好的封頂效應(yīng)，呼吸頻率很少低于10次/分（基線50%）。.丁丙諾啡透皮貼劑治療老年慢性疼痛療效確切 長期服用NSAIDs治療慢性骨骼肌肉系統(tǒng)疼痛效果不佳的患者換用丁丙諾啡透皮貼劑后，疼痛癥狀明顯減輕1。 丁丙諾啡透皮貼劑治療65歲中重度慢性疼痛患者的效果與中青年患者相當(dāng)，甚至可能更優(yōu)2。Bhme K, et al. Application of seven-day buprenorphine transdermal patch in mul

17、timorbid patients on long term ibuprofen or diclofenac. MMW-Fortschr Med 2010; 152 (IV): 125-32.Likar R, et al. Comparable analgesic efficacy of transdermal buprenorphine in patients over and under 65 years of age. Clin J Pain. 2008 Jul-Aug;24(6):536-43.老年慢性疼痛小結(jié) 老年慢性疼痛的患病率較高 選擇藥物治療應(yīng)注意避免藥物-疾病、藥物-藥物等相互作用風(fēng)險(xiǎn)，盡量避免使用NSAIDs。、疼痛相關(guān)功能障礙或生活質(zhì)量下降的老年患者應(yīng)考慮使用阿片類藥物治療1。可顯著改善老年慢性疼痛患者的疼痛癥狀及相關(guān)功能損害和生活質(zhì)量，且安全性高，無需特殊劑量調(diào)整，適合治療老年慢性疼痛。American Geri