24-感染性休克血管活性藥物的應(yīng)用-黃青青

1、 感染性休克的容量復(fù)蘇與血管活性藥物的應(yīng)用 昆明醫(yī)學(xué)院附屬二院麻醉科SICU 黃青青膿毒癥這個(gè)詞最早由希波克拉底（Hippocrates）在兩千多年前提出的。直到1991年在芝加哥會(huì)議上，提出在侵入感染引起臨床炎癥時(shí)使用膿毒癥這個(gè)詞,同時(shí)建議使用SIRS的概念來(lái)描述獨(dú)立于原因之外的系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。近十年雖然對(duì)炎癥、介質(zhì)的研究所取得的令人欣喜的成就有助于我們更好的理解、治療和預(yù)防MODS和MOF的發(fā)生，但同時(shí)在器官和系統(tǒng)基礎(chǔ)方面的進(jìn)展也驗(yàn)證了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性，這些局限性向醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)，要求他們?cè)诂F(xiàn)有的能力上提高技術(shù)和對(duì)機(jī)體的了解。時(shí)至今日，嚴(yán)重感染以每年1.5-8.0%的速度上升。病死

2、率仍高達(dá)30-70%。在歐洲22個(gè)ICU的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重感染和感染性休克占11%。每年154,000的病人中75,000是感染病人,90天的死亡率為54%,僅次于心臟病和心梗。預(yù)計(jì)到2010和2020年，嚴(yán)重感染的患病數(shù)將達(dá)到93萬(wàn)和110萬(wàn)。美國(guó)每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為16.7億美元，而歐洲每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為9.4億美元。面對(duì)這嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，2002年巴塞羅那宣言提出了5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%的行動(dòng)目標(biāo)，2004年代表11個(gè)國(guó)際組織的各種危重病、呼吸疾病和感染性疾病專家組成委員會(huì)，制定了嚴(yán)重感染和感染性休克的治療指南。2008年再度修正該指南，旨在通過(guò)臨床實(shí)踐探索規(guī)范的

3、診斷手段和規(guī)范的治療方案。指南就早期復(fù)蘇、液體治療及血管活性藥物的應(yīng)用提出了推薦性的意見，值得臨床醫(yī)生認(rèn)真考慮。一、 感染性休克容量改變的病理特點(diǎn)靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張及毛細(xì)血管滲漏是感染性休克時(shí)容量相對(duì)和絕對(duì)不足的主要病理改變。在急性出血或心源性休克，為保證組織的灌注，血管會(huì)產(chǎn)生正常的收縮反應(yīng)，而感染性休克，其病理特征為長(zhǎng)時(shí)間的低血壓引發(fā)血管平滑肌收縮衰竭，有人們將此稱為血管舒張性休克。臨床上可見外周血管擴(kuò)張和對(duì)血管活性藥物的敏感性降低而引起難以糾正的低血壓。（一）血管舒張的機(jī)制 引發(fā)血管舒張性休克的機(jī)制是十分復(fù)雜的，近些年的研究包括了幾個(gè)方面：1一氧化氮的合成增加：在鳥甘酸環(huán)化酶的激活下，一氧

4、化氮增加引起肌球蛋白去磷?；寡軘U(kuò)張。2血管平滑肌K+通路激活：一氧化氮增加和代謝性酸中毒激活K+通道，K+排到細(xì)胞外，同時(shí)阻止Ca+流向細(xì)胞內(nèi)，抑制兒茶酚胺和血管緊張素誘導(dǎo)的血管收縮反應(yīng)，而導(dǎo)致血管舒張。3血管加壓素耗竭：血管加壓素除對(duì)水產(chǎn)生保存作用外，它還可對(duì)內(nèi)環(huán)境和心血管產(chǎn)生穩(wěn)定作用，正常血管加壓素的濃度為1-7pg/ml，它的血管收縮效應(yīng)為10-200pg/ml。正常情況下，血管加壓素在動(dòng)脈壓的調(diào)節(jié)上扮演很少的角色，但在出血、感染性休克引起低血壓時(shí)，血漿血管加壓素濃度明顯增加，參與動(dòng)脈血壓的維持。而在休克晚期，血漿血管加壓素濃度下降，血管擴(kuò)張，普遍認(rèn)為這種血管麻痹的產(chǎn)生是由于長(zhǎng)時(shí)間

5、的滲透壓的刺激使血漿血管加壓素耗竭所致。（二）毛細(xì)血管滲漏內(nèi)毒素誘發(fā)誘發(fā)粒細(xì)胞激活和移行入細(xì)胞間質(zhì)，釋放蛋白酶、氧自由基、組織蛋白酶G等，引起毛細(xì)血管通透性增加大量液體滲漏和組織損傷。導(dǎo)致嚴(yán)重的容量丟失。二感染性休克血管活性藥物的支持 輸液復(fù)蘇后平均動(dòng)脈壓仍低于65mmHg，使用血管活性藥物維持血壓到65mmHg，如平均動(dòng)脈壓>90mmHg，給血管擴(kuò)張藥物維持到90mmHg或低于此值。若CVP達(dá)到8-12mmHg，ScVO2仍低于70%，輸注紅細(xì)胞使壓積升到30%，或給以多巴酚酊胺（2.5ug/kg/min-20ug/kg/min）以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。提高血壓是感染性休克時(shí)應(yīng)用血管活性藥物的

6、首要目標(biāo)。如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注，有指征應(yīng)用升壓藥物。存在威脅生命的低血壓時(shí)，即使低血容量狀態(tài)尚未糾正，液體復(fù)蘇的同時(shí)仍可暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和組織灌注。（一）去甲腎上腺素：去甲腎是強(qiáng)效a-受體興奮劑和低效力B-受體興奮作用。和其他兒茶酚胺類相比，去甲腎在增加MAP的同時(shí)，增加氧供。Martin等在對(duì)高動(dòng)力性休克一項(xiàng)小的臨床隨機(jī)研究中發(fā)現(xiàn)，去甲腎1.5±1.2ug/kg/min,有93%的病人MAP達(dá)到正常。多巴胺10-25ug/kg/min，有33%的病人MAP達(dá)到正常。Redl等也觀察到去甲腎可增加尿量和肌酐清除率。但機(jī)制不清，可能與血壓升高有關(guān)。在近

7、期的許多研究中,液體復(fù)蘇和去甲腎同時(shí)使用,沒(méi)有發(fā)生終末器官功能變壞。因此，在感染性休克治療中去甲腎作為一線推薦用藥。2.多巴胺：多巴胺是去甲腎上腺素和腎上腺素的前身，與去甲腎相比，收縮血壓的力度較弱，多巴胺通過(guò)增加每搏量和心率來(lái)提高血壓。對(duì)于伴有心臟收縮功能障礙的患者多巴胺更為有效。低劑量多巴胺可與多巴胺受體使腎血管和腸系膜血管擴(kuò)張，增加腎血流和尿量。但并不增加肌酐清除率。在328個(gè)病人的研究中發(fā)現(xiàn)：在感染性休克低劑量多巴胺沒(méi)有明顯的臨床意義的腎功能保護(hù)作用。5-10Ug/kg/min多巴胺可有強(qiáng)心作用，但在增加動(dòng)脈壓的同時(shí)有15%的病人因心動(dòng)過(guò)速而治療停止。10-20ug/kg/min多巴胺

8、作用在a-受體使血管收縮，但在感染性休克的研究發(fā)現(xiàn)：它的升壓作用主要是增加每搏量和心輸出量。目前無(wú)更客觀的臨床資料能證實(shí)它的優(yōu)勢(shì)，或比其他更好。但仍推薦為感染性休克治療的一線藥。3. 腎上腺素:腎上腺素有a和B受體效應(yīng)，在血管擴(kuò)張性休克的治療中可增加MAP，1-10ug/min的腎上腺素可使心排量和每搏量增加的同時(shí)使血壓增高。Levy一項(xiàng)臨床前瞻性的隨機(jī)試驗(yàn)，將感染性休克患者分為腎上腺素組、去甲腎上腺素組、多巴酚酊胺組；觀察指標(biāo)：血流動(dòng)力學(xué)、乳酸代謝、胃pHi值。結(jié)果顯示:起初腎上腺素組內(nèi)臟血流明顯減少，肝靜脈乳酸明顯增加，胃pHi值下降，但維持很短時(shí)間后胃pHi值正常。24小時(shí)后乳酸恢復(fù)正常

9、。另一些研究也證實(shí)：腎上腺素使局部和全身的乳酸濃度增加，氧供和氧耗也增加。因此，盡管腎上腺素能增加血壓，而主要爭(zhēng)論是它對(duì)組織的灌注不良而限制它在第一時(shí)間使用。4.多巴酚酊胺作為B-受體激動(dòng)劑可使心肌收縮力增強(qiáng)和心率增快。在感染性休克實(shí)施早期目標(biāo)治療后持續(xù)低ScvO2注入多巴酚酊胺可增加心排指數(shù)和降低舒張末容積，改善預(yù)后。在感染性休克和低心排的患者，多巴酚酊胺能明顯改善心排量。用5-12ug/kg/min多巴酚酊胺聯(lián)合使用去甲腎上腺素與單一使用升壓藥比較，前者可改善胃黏膜pHi值。其機(jī)制是多巴酚酊胺通過(guò)擴(kuò)張局部血管和增加心排量來(lái)解決組織的氧需求。充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排，應(yīng)使用多巴酚酊胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓，應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥。不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送。5. 血管加壓素:與去甲腎上腺素和多巴胺不同，血管加壓素是一種沒(méi)有強(qiáng)心作用的長(zhǎng)效的血管收縮劑，可明顯降低心排血量和肝、腸血流量。血管加壓素劑量超過(guò)0.04ug/min時(shí)可引起心肌缺血,從而降低心排血量并導(dǎo)致心肌抑制。因此，一般認(rèn)為心臟指數(shù)低于2.0-2.5L/min時(shí)不宜使用血管加壓素。最近，Pater等的研究，隨機(jī)將感染性休克分為低劑量加壓素組和去甲腎上腺組，加壓素組劑量明顯低，尿量增加,心排量沒(méi)有減少，肺血管阻力也不增加。經(jīng)充分液體復(fù)蘇，并應(yīng)用大劑量