人體解剖知識(shí)

1、腹膜和腹膜腔 一、腹膜的結(jié)構(gòu)和功能概述 腹膜peritoneum屬于漿膜，由對(duì)向腹膜腔表面的間皮及其下面的結(jié)締組織構(gòu)成，覆蓋于腹、盆腔壁的內(nèi)面和臟器的外表，薄而透明，光滑且有光澤。依其覆蓋的部位不同可分為壁腹膜parietalperitoneum或腹膜層和臟腹膜visceral peritoneum或腹膜臟層。前者被覆于腹壁、盆壁和膈下面；后者包被臟器，構(gòu)成臟器的漿膜。兩者互相延續(xù)構(gòu)成腹膜囊。男性腹膜囊是完全封閉的，女性由于輸卵管腹腔口開口于腹膜囊，因而可經(jīng)輸卵管、子宮和陰道腔而與外界相通。腹膜臟層與臟層，臟層與壁層之間的不規(guī)則腔隙，叫做腹膜腔peritonealcavity。腹膜腔內(nèi)含少量漿

2、液，有潤(rùn)滑和減少臟器運(yùn)動(dòng)時(shí)相互摩擦的作用。（圖8-10）。 腹膜除對(duì)臟器有支持固定的作用外，還具有分泌和吸收功能。正常情況下腹膜可分泌少量漿液，以潤(rùn)滑臟器表面，減少它們運(yùn)動(dòng)時(shí)的摩擦。由于腹膜具有廣闊的表面積，所以有較強(qiáng)的吸收能力。在病理情況下，腹膜滲出增加則可形成腹水。 腹膜具有較強(qiáng)的修復(fù)和愈合能力。因而在消化道手術(shù)中漿膜層的良好縫合可使接觸面光滑，愈合速度加快，且減少粘連。如果手術(shù)操作粗暴，腹膜受損則術(shù)后并發(fā)粘連。由于腹膜具有這一特征，腹膜還具有防御機(jī)能，一方面其本身具有一些防御或吞噬機(jī)能的細(xì)胞，另一方面，當(dāng)腹腔臟器感染時(shí)，周圍的腹膜形成物尤其是大網(wǎng)膜可迅速趨向感染病灶，包裹病灶或發(fā)生粘連，

3、使病變局限不致迅速蔓延。 二、腹膜與臟器的關(guān)系 根據(jù)臟器表面被腹膜覆蓋的多少可將腹、盆腔臟器分為三種類型（圖8-11）： 1腹膜內(nèi)位器官：這些器官幾乎全部為腹膜所包被，如胃、空腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、卵巢、輸卵管等。 2腹膜間位器官：器官的大部分或三面均為腹臘所覆蓋者，叫腹膜間位器官，如肝、膽囊、升結(jié)腸和降結(jié)腸、子宮和膀胱等。 3腹膜外（后）位器官：器官僅有一面被腹膜覆蓋，叫做腹膜外位器官。由于這些器官大多位于腹膜后腔，僅前被覆腹膜，故又稱腹膜后位器官。如胰腺、十二指腸的降部和水平部、腎上腺和輸尿管等。 了解臟器和腹膜的關(guān)系，在外科手術(shù)中可根據(jù)情況選擇最佳的手術(shù)入路。 三、腹膜形成物 腹膜從

4、壁層向臟層移行，或從一器官移行于另一器官，構(gòu)成雙層的腹膜結(jié)構(gòu)。兩層腹膜間常有血管、神經(jīng)和淋巴管走行。這些形成物偏大其本身結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和特定臟器聯(lián)屬而分別命名為韌帶、網(wǎng)膜和系膜。另外，腹膜在一些特定部位形成小而淺的隱窩或大而深的陷凹，在覆蓋一些血管或韌帶時(shí)形成向腹腔內(nèi)隆起的皺襞。 1肝鐮狀韌帶 肝鐮狀韌帶falciformligament of liver 呈鐮刀狀，一端起于臍以上的腹前壁正中線稍偏右側(cè)和膈下面的壁腹膜，另一端連于肝的膈面，借之將肝從外形上分為左、右兩葉。該韌帶的游離下緣肥厚，內(nèi)含由臍至肝門的臍靜脈索（由胚胎時(shí)臍靜脈閉鎖構(gòu)成），特名為肝圓韌帶roundligament of live

5、r。 2.肝冠狀韌帶和左、右三角韌帶 肝冠狀韌帶coronaryligament of liver 為由膈下面的壁腹膜連于肝的膈面的腹膜構(gòu)成，呈冠狀位，由前后兩層構(gòu)成。前層可視為鐮狀帶的左、右兩層分別向左、右側(cè)的延續(xù)，后層則可理解為腹后壁的壁腹膜從膈下面向肝上面的反折。冠狀韌帶前、后兩層之間有一定距離，這部分肝臟因無腹膜被覆故名肝裸區(qū)。此處肝的被膜直接與膈下筋膜愈合。在肝冠狀韌帶的左、右兩端處，前后兩層互相靠近，叫做左、右三角韌帶leftand right triangular ligament。 3小網(wǎng)膜 小網(wǎng)膜lesseromentum是聯(lián)系于肝門與胃小彎、十二指腸上部之間的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，

6、呈冠狀位，含脂肪組織處較厚，其余部分薄而稀疏，呈網(wǎng)眼狀。小網(wǎng)膜的左側(cè)部為肝胃韌帶hepatogastricligament，系于肝門與胃小彎之間，內(nèi)含胃左、右動(dòng)靜脈，胃上淋巴結(jié)和胃的神經(jīng)等。右側(cè)部為肝十二指腸韌帶hepatoduodenalligament，系于肝門與十二指腸上部之間，其游離右緣肥厚，有膽總管（緊右側(cè)游離緣）、肝固有動(dòng)脈（位于膽總管的左側(cè)）和門靜脈（位于上述二管的后方）走行于其中。4. 網(wǎng)膜 是連于胃大彎和大橫結(jié)腸之間的四層腹膜。呈“圍裙”狀懸掛于橫結(jié)腸和小腸之前。大網(wǎng)膜內(nèi)含脂肪、血管、淋巴管等，活動(dòng)度大，有限制炎癥蔓延的作用。5脾的韌帶 主要有：胃脾韌帶、脾腎韌帶、膈脾韌帶等

7、。 6系膜 系膜是腸管連于腹后壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。 腸系膜 是將空、回腸固定于腹后壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。 橫結(jié)腸系膜 是將橫結(jié)腸固定于腹后壁的橫位腹膜結(jié)構(gòu)。 乙狀結(jié)腸系膜 是將乙狀結(jié)腸固定于盆壁的腹膜結(jié)構(gòu)。 闌尾系膜 是將闌尾連于腸系膜下端的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。 7.腹膜陷凹 腹膜陷凹是腹膜在盆腔器官之間，形成的凹陷。在男性主要有直腸膀胱陷凹，在女性主要有膀胱子宮陷凹和直腸子宮陷凹。 前腹壁的解剖 前腹壁由外向內(nèi)可分為皮膚、淺筋膜、肌肉、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜。腹壁的不同部位，其層次亦有區(qū)別。剖宮產(chǎn)術(shù)切開腹壁，主要在臍下進(jìn)行，所以，在此著重描述下腹壁的層次結(jié)構(gòu)一、皮膚除腹中線及臍環(huán)處皮膚與腹

8、白線關(guān)系密切外，其他部位則互相附著均較疏松。婦女妊娠時(shí)由于脹大的子宮對(duì)腹壁的擴(kuò)張，使皮下之彈性纖維部分?jǐn)嗔?，因而?jīng)產(chǎn)婦腹壁的皮膚較未產(chǎn)婦松弛。腹壁在恥骨聯(lián)合上方3cm處，呈現(xiàn)一弧凸向下的橫溝，稱Pfannenstiel皺襞（bi）（紋），傳統(tǒng)腹壁橫切口就是沿此皺襞切開。腹壁橫切口較縱切口愈合后瘢痕纖細(xì)美觀，這也與解剖有關(guān)。因人體下膚部真皮層中膠原纖維按橫向張力排列成平行束，稱之為皮膚張力線。腹壁橫切口同皮膚張力線行向一致，許多結(jié)締組織束被保留下來，因此切口不僅縫合時(shí)易于對(duì)齊，且有利術(shù)后手術(shù)刀口修復(fù)愈合，外觀大多僅呈一線狀痕跡。有者，于手術(shù)2年3年之后，線狀痕跡也完全消失。與皮膚張力線相交叉的縱

9、切口則相反，縫合時(shí)皮膚不易對(duì)齊，切緣時(shí)有卷曲現(xiàn)象，故愈合后瘢痕粗大明顯。二、淺筋膜淺筋膜位于皮膚深面，通常所說的“皮下組織”，實(shí)際上就是淺筋膜。淺筋膜在下腹部可分為淺、深兩層：淺層，又稱Camper氏筋膜，實(shí)際上此層不呈膜狀，而是脂肪組織，其厚薄因人體胖瘦而異。深層，又叫Scarpa氏筋膜，是一層富有彈性纖維的膜樣組織，在中線處附著于腹白線上。剖宮產(chǎn)術(shù)切開腹壁時(shí)，要拉緊腹壁，力爭(zhēng)將皮膚和淺筋膜拉開，使切緣整齊，利于愈合。三、肌層肌層是前腹壁最堅(jiān)韌的部分，按部位分為前群和外側(cè)群。外側(cè)群，有淺入深，分為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。（一）前群包括腹直肌和錐狀肌1腹直肌  位于腹中線兩側(cè)，呈

10、帶狀。腹直肌起自57肋軟骨和劍突，止于恥骨嵴，肌纖維上下直行，且由上向下逐漸變窄（臍與劍突之間兩肌共寬12cm14cm，平臍處寬8cm10cm，臍恥之間寬6cm9cm），在行腹壁切開時(shí)，對(duì)此應(yīng)有準(zhǔn)確的估計(jì)。腹直肌全長(zhǎng)被腱劃分割為節(jié)段狀，腱劃一般有三條，最低的一條與臍平。但偶可在臍下發(fā)現(xiàn)第四腱劃。因腱劃與腹直肌前鞘粘連緊密，須行銳性分離方能使之與腹直肌游離開來。腹直肌位于管狀的腹直肌鞘內(nèi)，該鞘系有腹外側(cè)肌群的腱膜所構(gòu)成。后鞘在臍下4cm5cm，呈半環(huán)線。在半環(huán)線以上，前鞘系有腹外斜肌腱膜和部分腹內(nèi)斜肌腱膜融合而成；后鞘則由部分腹內(nèi)斜肌腱膜和腹橫肌腱膜融合而成。（圖2-2）。在半環(huán)線以下，外側(cè)肌群

11、的三層腱膜均走向腹直肌之前，而形成前鞘，后鞘則完全缺如，腹直肌和腹橫筋膜相貼近（圖2-3）。有腹直肌分離的產(chǎn)婦，腹直肌前鞘便直接與腹橫筋膜貼近，故偶有剖宮產(chǎn)術(shù)切開腹壁用力過猛，一刀切透腹膜，甚至切開子宮，損傷胎兒。腹直肌的前后鞘于前腹壁正中線處融合在一起，形成腹白線。此線上寬下窄，上起劍突，下達(dá)恥骨聯(lián)合，最寬部位在劍突與臍之中下1/3交界出，平均寬約11.9mm，臍以下則變成線狀。此線堅(jiān)韌而少血管，腹部正中縱切口常沿此線切開。2. 錐狀肌  為一小三角形扁肌，位于腹直肌下端的前面，起自恥骨上支，肌纖維斜向內(nèi)上方，尖端止于腹白線。其作用是緊張腹白線，維持腹壁正常形態(tài)。剖宮產(chǎn)切開腹壁時(shí)，

12、通常須將該肌自腹白線向下分離，或于側(cè)緣剪開此肌的筋膜，將其推向一側(cè)。但是，采用Joel-Cohen切口的Stark剖宮產(chǎn)術(shù)，因切口位置高，不用分離錐狀肌。（二）腹外側(cè)肌群均為闊肌。腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之肌纖維走向各不相同，但均在接近腹中線處變?yōu)殡炷?，參加腹直肌鞘的?gòu)成。四、腹橫筋膜腹橫筋膜是半透明的纖維組織薄膜，位于腹橫肌和腹直肌后鞘的深部，向下在腹壁腹膜前，延向恥骨聯(lián)合后方。在切開菲薄的腹橫筋膜之后，尚可見到另有一層筋膜，覆蓋于臍中韌帶和兩側(cè)的臍旁韌帶前面。該層筋膜是由于這三條韌帶的影響而出現(xiàn)的。它向下延伸至膀胱前壁，并與膀胱前筋膜關(guān)系較為密切，在行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)中，可作為一層處理（圖

13、2-4）。位于腹橫筋膜深層的臍中韌帶是臍尿管索的遺跡，自膀胱頂連向臍部。兩臍旁韌帶則為胎兒臍動(dòng)脈的遺跡，位于膀胱頂部的兩側(cè)角，向上連于臍部，如此則形成一個(gè)以膀胱頂為底邊的三角形，埋在三角形里面的是腹膜和腹橫筋膜之間的腹膜外脂肪。有的產(chǎn)婦這三條韌帶因附著疏松，易于自膀胱游離，有的則與膀胱肌層緊密相連，難以游離，故有時(shí)在術(shù)中須切斷結(jié)扎。五、腹膜外脂肪系填充于腹橫筋膜和腹膜之間的脂肪組織，腹膜外脂肪的多少，可因個(gè)體胖瘦和腹壁的不同部位而異。在臍部和腹白線后面，缺少腹膜外脂肪，故腹膜與腹橫筋膜緊密粘連不易分離；反之，在前腹壁、盆壁及后腹壁則含有較多的脂肪；在膀胱周圍脂肪組織更多，這就為膀胱的膨脹提供了

14、必要的條件，但在進(jìn)行腹膜外剖宮產(chǎn)時(shí)，需要隨時(shí)將膀胱周圍的脂肪推開，以使手術(shù)野清楚及易于游離膀胱。六、腹膜為腹壁的最內(nèi)層，它是一層有間皮細(xì)胞及結(jié)締組織組成的半透明薄膜。以往做過剖宮產(chǎn)、患過腹膜炎或做過其他腹腔手術(shù)的產(chǎn)婦，常易發(fā)生腹膜粘連，再次剖宮產(chǎn)時(shí)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離。有關(guān)腹膜的結(jié)構(gòu)及生物特性，詳見第十七章第二節(jié)。另外，前腹壁的腹膜，由于覆蓋著其淺部的臍韌帶、圓韌帶和腹壁下動(dòng)脈，因而形成了腹腔可見的七條皺襞：臍中皺襞一條，臍外側(cè)皺襞，圓韌帶皺襞和腹壁動(dòng)脈皺襞各兩條（圖2-5）。七、血管切實(shí)避免和制止腹壁切口出血，是保證術(shù)后愈合良好的重要條件。因此，必須對(duì)腹壁淺、深兩層血管的分布有較明確的了解。（一

15、）腹壁淺動(dòng)脈由股動(dòng)脈分支，從卵圓窩上方穿出，越過腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交界處，斜向臍部，走行于淺、深筋膜之間，分支供應(yīng)下腹部的皮膚和淺筋膜。另外，前腹壁的其他淺表動(dòng)脈，均有分支與腹壁淺動(dòng)脈吻合。在腹中線旁切口時(shí)，如果將此等血管分支切斷，往往出血較多，應(yīng)注意結(jié)扎止血（見圖2-1）。（二）腹壁深動(dòng)脈也稱腹壁下動(dòng)脈，它自髂外動(dòng)脈末端的前壁分支，于子宮圓韌帶和腹股溝管腹環(huán)的內(nèi)側(cè)，斜向內(nèi)上，走行于腹橫筋膜和腹膜之間，然后穿過腹橫筋膜，進(jìn)行腹直肌及其后鞘之間，分支進(jìn)入腹直肌，在臍部附近，向上與腹壁上動(dòng)脈，向外側(cè)與肋間動(dòng)脈的終末支相吻合。在剖宮產(chǎn)術(shù)采取腹壁縱切口暴露腹膜時(shí)，應(yīng)盡量避免由腹直肌外緣向內(nèi)牽拉肌肉，以防造成血管撕裂。特別當(dāng)游離腹壁后間隙時(shí)，更應(yīng)注意防止損傷該血管。行施Stark剖宮產(chǎn)術(shù)撕拉腹直肌擴(kuò)大腹壁切口時(shí)，也要避免損傷此血管。（三）靜脈前腹壁的淺靜脈較為豐富，且彼此吻合成網(wǎng)狀，臍部