三級(jí)醫(yī)師查房督導(dǎo)評(píng)分細(xì)則及檢查登記表

1、珠海市第二人民醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師查房督導(dǎo)評(píng)分細(xì)則及檢查登記表檢查科室 床 號(hào) 住院號(hào) 被查住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 主（副主）任醫(yī)師 項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)督導(dǎo)內(nèi)容分值質(zhì) 量 要 求 評(píng) 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn)存 在 問 題實(shí)得分（一）病歷質(zhì)量20分1、住院記錄一般項(xiàng)目1包括姓名、性別、年齡等12項(xiàng)。缺二項(xiàng)或空1項(xiàng)扣0.1分。主 訴1規(guī)范正確、重點(diǎn)突出、簡明，反映疾病特征，能導(dǎo)出第一診斷。不規(guī)范扣0.5分，不簡明扣0.5分，不能導(dǎo)出第一診斷不得分。病史（包括現(xiàn)病史、既往史、其他病史）3現(xiàn)病史：反映發(fā)病情況、主要癥狀及發(fā)展變化、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果等一般情況變化，鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料，仍需治療的其他疾病情況。既往史：

2、一般健康情況、疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史。其他病史：個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史?，F(xiàn)病史：內(nèi)容不完整，每缺1項(xiàng)扣0.2分，與主訴不一致扣1分，缺乏條理性扣0.2分，內(nèi)容欠準(zhǔn)確扣0.2分，記錄錯(cuò)誤不得分。既往史及其他病史：遺漏或錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分。體格檢查3記錄系統(tǒng)條理，無遺漏重要體征，無遺漏與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征，必須書寫專科檢查的科別及有?？魄闆r。遺漏重要體征扣0.5分，遺漏相關(guān)陰性及檢查結(jié)果每處扣0.5分，缺乏條理性扣0.5分，體征記錄錯(cuò)誤每處扣0.5分，專科情況未記錄扣1分。輔助檢查1入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。院前檢查無記錄或記錄錯(cuò)誤不得分。入

3、院診斷1要求診斷規(guī)范、完整、順序合理。診斷不規(guī)范扣0.5分，順序不合理扣0.5分，診斷錯(cuò)誤不得分。2、首次病程記錄4在入院8小時(shí)內(nèi)完成，項(xiàng)目完整齊全，病例特點(diǎn)突出，診斷依據(jù)充分、完整，鑒別診斷思路清晰，診療計(jì)劃有針對(duì)性、符合病情。未及時(shí)完成不得分。未能反映病例特點(diǎn)每處扣0.5分，診斷依據(jù)不充分扣0.5分，鑒別診斷思路不清晰扣0.5分，診療計(jì)劃不符合病情扣0.5分。3、病程記錄6入院和手術(shù)后前3天每日至少1次。病危者根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少1次。記錄病情變化、醫(yī)囑并分析、檢查結(jié)果并分析、診斷修改確定的理由、搶救、手術(shù)、危重患者家屬談話、階段小結(jié)、交接班等記錄。未按要求記錄或缺陷每次（處）扣

4、0.2分，、使用藥物無指征、無分析扣1分。項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)督導(dǎo)內(nèi)容分值質(zhì) 量 要 求 評(píng) 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn)存 在 問 題實(shí)得分（二）查房質(zhì)量30分1、查房時(shí)間主治醫(yī)師2在入院48小時(shí)內(nèi)完成。未完成不得分。主（副主）任醫(yī)師3在入院72小時(shí)內(nèi)完成。未完成不得分。2、現(xiàn)場查房人員2人員到齊，站位規(guī)范。人員未到齊扣0.5分 ，站位不規(guī)范扣0.5分。準(zhǔn)備情況2病案、有關(guān)檢查報(bào)告單、器材。缺1項(xiàng)扣0.5分著裝2工作服整齊、清潔。無穿工作服不得分，無戴帽子扣0.5分，衣帽不整潔扣0.5分，無佩帶胸卡扣0.5分。3、病史匯報(bào)內(nèi)容5一般項(xiàng)目、主訴、病史、體征、輔助、診斷、目前情況與治療。缺1項(xiàng)扣1分，每項(xiàng)不完整扣0.5分

5、。條理性1病史匯報(bào)條理清晰。缺乏條理性扣1分。4、體格檢查檢查方法2方法規(guī)范,按系統(tǒng)檢查，?？魄闆r系統(tǒng)、詳細(xì)。不規(guī)范扣0.5分，無條理扣0.5分,?？瓶?.5分。內(nèi)容5無遺漏陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)陰性體征。遺漏之處扣1分。5、提出問題下級(jí)醫(yī)師2針對(duì)本疾病提出相關(guān)問題。無提出問題不得分，無針對(duì)性扣1分。上級(jí)醫(yī)師4上級(jí)醫(yī)師作解釋，并提出思考性或啟發(fā)性問題。無解釋不得分，無問題扣2分。（三）指導(dǎo)質(zhì)量50分1、診斷診斷及分析8包括病因、病理、解剖、功能、并發(fā)癥和其他診斷，主次分明、講解診斷依據(jù)：條理清晰、依據(jù)充分。診斷不規(guī)范扣1分，不完整缺1項(xiàng)扣0.2分。診斷錯(cuò)誤不得分，主次不當(dāng)扣0.5分，診斷依據(jù)

6、不充分每處扣0.2分，無條理扣0.2分。2、鑒別診斷鑒別診斷及分析4列出12個(gè)疾病，講解支持點(diǎn)與不支持點(diǎn)。無鑒別不得分，無講解支持點(diǎn)與不支持點(diǎn)各扣1分。3、治療方案治療方案及分析6按病歷要求內(nèi)容，符合診療常規(guī)。無具體方案不得分，遺漏1項(xiàng)扣1分。4、具體用藥用藥及分析8藥物使用的合理性。使用不合理每處扣1分。5、具體輔查輔查及分析4輔助檢查的合理性 。不合理輔助檢查扣1分。項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)督導(dǎo)內(nèi)容分值質(zhì) 量 要 求 評(píng) 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn)存 在 問 題實(shí)得分6、督促檢查下級(jí)醫(yī)師工作病歷評(píng)價(jià)4病歷完成的及時(shí)性、質(zhì)量。未及時(shí)完成不得分，有缺陷未修正每處扣1分。治療、輔查4治療和檢查方案是否符合診療規(guī)范、及時(shí)完成

7、治療不合規(guī)范每處扣1分、治療、輔查未及時(shí)完成每次扣1分。7、補(bǔ)充修正3下級(jí)醫(yī)師在匯報(bào)病歷、體格檢查及診療等有存在錯(cuò)誤或遺漏，要求補(bǔ)充、修正。無補(bǔ)充、修正，每處扣1分。8、理論指導(dǎo)、新技術(shù)、新觀點(diǎn)6有臨床經(jīng)驗(yàn)介紹，理論知識(shí)講解，新技術(shù)、新觀點(diǎn)的闡述或應(yīng)用。每缺1點(diǎn)扣2分。9、小結(jié)3高度概括本次查房，提出重點(diǎn)解決的問題。無小結(jié)不得分，無重點(diǎn)扣2分。合 計(jì)100檢查日期： 年 月 日 檢查人簽名：珠海市第二人民醫(yī)三級(jí)醫(yī)師查房制度督導(dǎo)檢查評(píng)分登記表被查住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 （副）主任醫(yī)師 被查科室 病人床號(hào) 住院號(hào) 項(xiàng) 目評(píng)價(jià)指標(biāo)分值存 在 問 題 與 扣 分實(shí)得分（一）病歷質(zhì)量20分1、住院記錄102、首次病程記錄43、病程記錄6（二）查房質(zhì)量30分1、查房時(shí)間52、現(xiàn)場查房63、病史匯報(bào)6