休克的診治課稿

1、超低出生體重兒休克的診斷與治療超低出生體重兒的定義（ELBWI） BW<1kg嬰兒超未成熟兒：BW<1kg GA<28W早產(chǎn)兒極早早產(chǎn)兒：GA<28W早產(chǎn)兒難以存活低出生體重兒（ILBWI）： BW<750g， GA<25W生命的極限：BW500-750g， GA20-25W休克和 MODS休克是疾病發(fā)展過程中極其危重的病理生理過程，為各種強烈的致病因子作用于機體引起的急性循環(huán)衰竭，其特點是微循環(huán)障礙、重要臟器的灌流不良和組織細胞功能代謝障礙，最終導(dǎo)致MODS。超低出生體重兒休克的特點病因復(fù)雜，多因素協(xié)同臨床癥狀不典型，早期癥狀不明顯發(fā)展到血壓降低時，病情常

2、不可逆轉(zhuǎn)治療效果不理想南京兒童醫(yī)院住院新生兒休克發(fā)生率54/966 住院病兒（？）輕度 3人死亡 1人中度 17人7 人死亡重度 34 人死亡 19人重度比例高，死亡率高，與早期癥狀不典型，未發(fā)現(xiàn)有關(guān)（？）病人組成窒息17718占休克總?cè)藬?shù)的 33%硬腫901833%低血容量17 814.8%肺炎13335.6%敗血癥7052.3%先心1923.7%休克發(fā)生率與病死率不同病因的休克病死率硬腫 18 例死亡 10 例心源性 20 例死亡 13 例低血容量8 例死亡 2 例感染性 8例死亡 2例休克的病因與分類凡是能夠?qū)е屡K器及組織灌流不良的原因均是休克發(fā)生的原因。新生兒休克可分為：心源性休克感染

3、性休克低血容量性休克窒息性休克（與心源性及低血容量性休克部分重疊）心源性休克病因 由于各種原因引起心臟泵功能衰竭，不能維持足夠的心排出量滿足機體的代謝需要所致。常見原因有：（ 1）宮內(nèi)或生后病毒感染引起的心肌炎、心肌病等。（ 2）先天性心臟畸形致流入道或流出道阻塞、左向右分流致心臟排血量減少等。（ 3）各種類型的心律失常。（ 4）新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)。 PPHN（ 5）新生兒低體溫、硬腫癥導(dǎo)致心功能障礙。（ 6）低血糖、低血鈣致代謝性心肌損害。（ 7）氣漏感染性休克（也稱敗血癥休克）為細菌釋放內(nèi)、外毒素進入血液循環(huán)致微循環(huán)障礙所致，也可由病-以柯薩奇病毒為主。低血容量休克病因由于失血和水、電解質(zhì)

4、丟失引起。（ 1）失血：見于產(chǎn)前、產(chǎn)時和生后急性和亞急性失血。產(chǎn)前、前時出血包括胎兒- 母親、胎兒 - 胎兒（雙胎）間輸血、前置胎盤出血、胎盤早期剝離、難產(chǎn)及產(chǎn)傷引起的顱內(nèi)出血、帽狀腱膜下出血、巨大頭顱血腫或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷出血等。生后出血包括顱內(nèi)出血、胃腸道出血、肺出血、肝脾出血、醫(yī)源性失血（反復(fù)采血、采血量過多、不當(dāng)使用利尿劑）等。（ 2）細胞外液丟失：腹膜炎、壞死性腸炎致液體滲出至腹腔或腸腔；攝入不足；發(fā)熱、光療時不顯性失水增多（在 ELBWI中容易忽略） 。窒息性休克 主要與窒息后缺氧缺血性心肌損害和無氧代謝致酸性代謝產(chǎn)物堆積、外周血管通透性增加、有效血容量減少等有關(guān)。 （與心源性及低血

5、容量有交叉）休克的病理生理改變微循環(huán)改變：缺血性缺氧期（代償）淤血性缺氧期（失代償）和微循環(huán)衰竭期。細胞代謝改變：細胞代謝障礙、細胞損傷及凋亡MODS:肺（ ALI 和 ARDS）、心、腎、胃腸、CNS、凝血功能DIC。ELBWI的血壓ELBWI 的“正?！毖獕?，因為血壓值均來自于“有病”的早產(chǎn)兒，且為一次性測量，小樣本，其血壓根據(jù)胎齡、日齡變異。低血壓的概念：生后24 小時內(nèi)在該胎齡正常參考值下限的95%可信度以下（ -2SD）， 72 小時及以后<30mmHg（平均動脈壓）ELBWI 生后24 小時平均動脈壓達到35mmHg。生后3-6 小時血壓不增高應(yīng)注意觀察，生后3 小時MAP&

6、lt;28mmHg應(yīng)治療。休克的臨床表現(xiàn)三大表現(xiàn)：微循環(huán)障礙表現(xiàn)、心輸出量減少表現(xiàn)、臟器灌注不良及功能障礙表現(xiàn)。微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚顏色蒼白或發(fā)花、發(fā)青、出血點、瘀斑。肢端發(fā)涼，上肢達肘、下肢達膝，指端與肛門的溫度差>5。皮膚毛細血管再充盈時間（CRT）延長，足跟部5 秒，前臂內(nèi)側(cè)3 秒。心輸出量減少： 早期血壓正?；蚵陨院笙陆?，脈壓差縮?。?足月兒 SP50mmHg，早產(chǎn)兒 SP 40mmHg，ELBWISP 30mmHg,。股動脈搏動弱，甚至摸不到。臟器灌注不良及功能障礙表現(xiàn)：（ 1）心音低鈍，心率增快160 次 / 分或心率減慢100 次 / 分。（ 2）呼吸增快，安靜時超過

7、40 次 / 分（足月），超過 60（ ELBWI），出現(xiàn)三凹征（胸骨上、下，鎖骨上窩及肋間隙軟組織凹陷） ，有時肺部可聽到啰音。 （ 3）反應(yīng)低下，嗜睡，或先激惹后轉(zhuǎn)為抑制，肌張力減弱。 4）低體溫，皮膚硬腫。 （ 5）尿量減少，每小時2ml/kg ，持續(xù) 6-8h 以上。休克的分期：暖性休克（休克前期）：肢端暖、皮膚紅、血壓正常但脈壓差大，呼吸、心率快，煩躁不安或嗜睡，肌張力低下。冷性休克（休克期） ：皮膚蒼白，肢濕冷，脈搏細弱，血壓下降，脈壓差小，反應(yīng)差，尿少，CRT延長。休克的分期早期休克：反應(yīng)低下，皮膚蒼白，肢端發(fā)涼，心率快，股動脈搏動減弱，血壓正?；蚵愿?，前臂皮膚CRT>2秒

8、。中期休克：皮膚由蒼白變紫紺或花紋，肢冷，心音低鈍，心率減慢，股動脈難以觸及，血壓開始下降， CRT>3秒。晚期休克：血壓明顯下降，出現(xiàn)MODS如肺、心、腎、腦、胃腸損害及DIC.血氣分析：休克時血氣分析最先最敏感的指標(biāo)是代酸。G- 菌感染的敗血癥休克早期表現(xiàn)為呼堿。判斷休克嚴(yán)重程度及預(yù)后：若無呼酸PH<7為危重， <6.8 則基本沒救。持續(xù)代酸難以使用碳酸氫鈉糾正提示休克危重。血乳酸：持續(xù)增高提示危重，逐漸降低并回復(fù)正常，預(yù)后良好。一般組織恢復(fù)（增加）灌注60 分鐘內(nèi)乳酸水平即明顯下降。動態(tài)監(jiān)測乳酸變化可指導(dǎo)預(yù)后判斷。X 線檢查了解有無肺部原發(fā)病，觀察心臟大小。觀察有無肺淤

9、血及水腫，指導(dǎo)應(yīng)用利尿劑。重癥合并ARDS，胸片檢查必須。CVP：ELBWI一般不用，反應(yīng)右房充盈壓，監(jiān)護液體需要量的重要指標(biāo)。有助于判斷休克的種類：心源性、感染性CVP增高，低血容量CVP下降。窒息性？DIC 篩查：中度以上休克，PLT<10 萬，均應(yīng)做DIC 篩查，不必等待出現(xiàn)高凝或出血傾向。項目：凝血功能全套、FDP、 3P 試驗、 D-二聚體。其它：心電圖、電解質(zhì)、腎功能、血漿滲透壓、血培養(yǎng)、心超。休克的診斷：新生兒休克早期診斷指標(biāo)：膚色蒼白、肢端發(fā)涼至膝、肘以下前臂內(nèi)側(cè)CRT等于或大于 3 秒。新生兒休克評分表評分四肢溫度股動脈血壓皮膚前臂內(nèi)側(cè)搏動（收縮壓）色澤CRT0正常正常

10、 60mmHg正常 3 秒1涼至肘膝以下，或肛-弱45 60mmHg蒼白34 秒指溫差 6 82涼至肘膝以上，或肛-未觸及 45mmHg花紋 4 秒指溫差 9注： 3 分為輕度休克；4 7 分為中度休克；8 10 分為重度休克。 5 項指標(biāo)異常率： CRT100%，膚色 96%，四肢溫度84%，脈搏78%，血壓 45%不同類型休克臨床特點：1）低血容量性休克：有血容量丟失的病史，如嘔吐、腹瀉、失血等?？梢娖つw蒼白、脫水征、中民主靜脈壓下降。失血引起者有貧血、血細胞比容下降。（ 2）感染性休克：有明確的嚴(yán)重感染原發(fā)病，感染中毒癥狀明顯，或高熱、或體溫不升、酸中毒明顯、血乳酸明顯升高、中心靜脈壓升

11、高。CRP 增高，白細胞增高或明顯減少，I:T>0.2單核：多核?？梢姂?yīng)激性高血糖。可出現(xiàn)ARDS。（ 3）心源性休克：有窒息或心臟原發(fā)病，常有心功能不全的表現(xiàn)如心臟擴大、肝大、呼吸困難，心率快、奔馬律等。可見肺水腫。心電圖、超聲心動圖、X 光等心臟檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。（ 4）窒息性休克：有嚴(yán)重窒息史，心率快、呼吸急促、心臟輕度擴大、心電圖多有心肌缺血的ST-T改變，中心靜脈壓升高。休克的治療：生命體征監(jiān)護，相關(guān)檢查。病因治療。擴容：一旦診斷休克，立即擴容。生理鹽水20ml/kg ， 1 小時內(nèi)輸入。以后3-4 小時內(nèi)液體量控制在10ml/kg.h。也可白蛋白針1g/kg。急性失血性休克、

12、感染性休克可先輸入新鮮全血或血漿5-10ml/kg，1-2小時輸入。 HCT小于 0.35, 輸濃縮紅細胞3-4ml/kg 。第二階段用1/2 張含鈉液30 40ml/kg ， 4 6 小時內(nèi)輸入?？剐菘藬U容階段一般4-6h 。第三階段為休克糾正后的維持輸液，應(yīng)根據(jù)患兒的血壓、心率、尿量、電解質(zhì)等調(diào)整輸液方案，有尿注意補鉀。擴容的有效指標(biāo)是血壓上升，心率平穩(wěn)，皮膚灌注良好，每小時尿量 1ml/kg 。維持輸液注意速度，心源性、感染性在4-6ml/kg.h內(nèi)，低血容量性可達6-8ml/kg.h。通常休克糾正4h 應(yīng)排尿，無尿、少尿可靜推速尿1mg/kg 。糾酸：輕度代酸擴容就可糾正。根據(jù)血氣糾酸

13、。補堿過量可致高鈉、高滲透壓。血管活性藥物： 擴容糾酸基礎(chǔ)上應(yīng)用。小劑量多巴胺25g/(kg ·min) 興奮 受體，增加心肌收縮力，擴張冠脈、腎血管，增加心、腎灌注。升壓多用較大劑量。超過 10g/(kg · min) 興奮 受體，故多與酚妥拉明合用2-5 g/(kg ·min) ，解除多巴胺所致血管痙攣和協(xié)同增加心肌收縮力，主要用于重癥休克。多巴酚丁胺5-10 g/(kg · min) 增強心肌收縮力強于多巴胺，對心率和周圍血管無明顯作用。主要用于心源性休克，或多巴胺效果不佳時，新生兒劑量為多巴胺的2 倍 。若心率小于120 次 / 分，多巴胺2-5

14、 g/(kg · min) 加異丙腎上腺素0.1-1.0g/(kg ·min) 維持，使心率120-140 次/ 分，不超過160 次 / 分。納洛酮：血壓持續(xù)不穩(wěn)和偏低時，每次0.1-0.3mg/kg靜注，必要時30 分鐘后重復(fù)，或改為0.03-0.05mg/kg.h持續(xù)泵入4-6小時?？捎行м卓?- 內(nèi)啡肽介導(dǎo)的休克。肝素鈉：早期應(yīng)用，不必等待出現(xiàn)高凝狀態(tài)或DIC 實驗室指標(biāo)陽性。為預(yù)防DIC 或早期高凝，可微劑量20-40ug/kg皮下注射，每12 小時1 次或1IU/(kg·h) 靜脈維持。中度以上休克，PLT8 萬左右，便可考慮超小劑 量0.5-1mg/

15、kg（有疑問），用法1-5ug/kg.h泵入，或6ug/kg q6h。重度休克有明顯循環(huán)障礙時，開始肝素鈉0.5-1.0mg/kg，用1-2次后再改為小劑量維持。另一版本重度休克，已有明顯微循環(huán)障礙及DIC征象者肝素劑量可增加至0.25 0.5mg/kg，溶于10%葡萄糖10 20ml， 30 60分鐘緩慢靜注，4 6小時可重復(fù)1 次，用 1 2 次后，有效則改為微小劑量。激素：慎用?？山獬墀d攣、降低外周阻力，改善微循環(huán)，穩(wěn)定溶酶體膜，中和細菌毒素，促進糖異生，減少乳酸堆積。對低血容量性休克效果不佳，可通過防止毒素進入，控制感染性休克病情發(fā)展。早期、大量、短療程。地塞米松1-2mg/kg

16、或氫化可的松10-20mg/kg ， q3-4h 靜脈注射。鈣劑補充：大量應(yīng)用白蛋白、全血、血漿，可出現(xiàn)低鈣。對已洋地黃化的患兒，避免使用。鈣劑可提高心肌收縮力和全身血管張力。清除氧自由基：傳統(tǒng)：維生素C、維生素E，新型： NAC。呼吸支持：機械通氣呼吸支持的主要措施。尤其窒息性休克。應(yīng)注意機械通氣時所用壓力以能使肺泡重新充分擴張而又不影響心搏出量為宜（即通氣壓力不宜過高）。新生兒休克時給予機械通氣的指征如下：（ 1）出現(xiàn)呼吸困難、呼吸減慢或呼吸暫停等呼吸衰竭癥狀。（ 2）血氣分析中，休克患兒PaCO2 50mmHg(周曉光 60mmHg)，是呼吸支持的指征。注意休克患兒的PaO2 可無明顯降低，因為其病理改變主要是組織器官嚴(yán)重缺氧，因此，呼吸衰竭時機械通氣的血氣指標(biāo)不宜作為休克患兒是否機械通氣的指征。（ 3）肺水腫和肺出血。（ 4）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。機械通氣參數(shù)： 逆轉(zhuǎn)呼衰， 略。撤離指征： 原發(fā)病好轉(zhuǎn)， FiO 2<50%，Pa O250mmHg或和 Pa O2 60mmHg。改 CPAP4小時，血氣仍在目標(biāo)值內(nèi)。總結(jié)不同病因引起休克