RAAS臨床應(yīng)用

1、腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS)Shenzhen New Industries Biomedical Engineering Co., Ltd高血壓高血壓 以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征的綜合征 多種心、腦血管疾病的重要多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素病因和危險因素 多個靶器官受累多個靶器官受累 高血壓危象高血壓危象 高血壓腦病高血壓腦病 急性左心衰急性左心衰 主動脈夾層主動脈夾層 高血壓性腦卒中高血壓性腦卒中高血壓高血壓高血壓是

2、最常見的心血管病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。高血壓是最常見的心血管病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。年限年限 總體總體, % (95% CI) , % (95% CI) 男性男性, % (95% CI) , % (95% CI) 女性女性, % (95% CI), % (95% CI)2000 26.4 (26.0-26.8) 26.6 (26.0-27.2) 26.1 (25.5-26.6)2000 26.4 (26.0-26.8) 26.6 (26.0-27.2) 26.1 (25.5-26.6)2025 29.2 (28.8-29.7) 29.0 (28.6-29.4) 29.5

3、 (29.1-29.9)2025 29.2 (28.8-29.7) 29.0 (28.6-29.4) 29.5 (29.1-29.9) 全球成年人高血壓病發(fā)生率全球成年人高血壓病發(fā)生率 “三高三高”：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高“三低三低”：知曉率低、治療率低、控制率低知曉率低、治療率低、控制率低 知曉率城市知曉率城市 36.3%,36.3%,農(nóng)村農(nóng)村13.7%13.7%； 治療率城市治療率城市17.4%,17.4%,農(nóng)村農(nóng)村5.4%;5.4%; 控制率城市控制率城市4.2%,4.2%,農(nóng)村農(nóng)村0.9% 0.9% 20042004年的中國居民營養(yǎng)與健年的中國居民營養(yǎng)

4、與健康現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，我國康現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，我國1818歲及以上居民高血壓患病歲及以上居民高血壓患病率為率為18.8%18.8%，估計全國患病人，估計全國患病人數(shù)超過數(shù)超過1.61.6億億。 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)（RAASRAAS）腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)(RAAS)(RAAS)的的組成組成腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)(RAAS)(RAAS) 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-renin-angiotensin-Aldo

5、sterone systemAldosterone system，RAASRAAS）是激素的級聯(lián)反應(yīng)系統(tǒng)，參與人體的各）是激素的級聯(lián)反應(yīng)系統(tǒng)，參與人體的各種生理和病理過程，主要通過對血容量和外周阻力的控制，調(diào)節(jié)人體種生理和病理過程，主要通過對血容量和外周阻力的控制，調(diào)節(jié)人體的血壓和水電解質(zhì)的平衡，是重要的體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)的血壓和水電解質(zhì)的平衡，是重要的體液調(diào)節(jié)系統(tǒng) RAASRAAS的臨床檢測包括血漿中的臨床檢測包括血漿中腎素腎素活性活性（PRAPRA）、）、血管緊張素血管緊張素（AA）和）和醛固酮醛固酮（ALDALD） 目前目前RAASRAAS檢測已成為原發(fā)性和檢測已成為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓分型診

6、斷繼發(fā)性高血壓分型診斷、治療及研究、治療及研究的重要指標。對一些有關(guān)腎臟疾病的診斷、治療以及發(fā)病機理的探討的重要指標。對一些有關(guān)腎臟疾病的診斷、治療以及發(fā)病機理的探討有著重要意義有著重要意義血管緊張素原血管緊張素原(Angiotensinogen(Angiotensinogen，AGT)AGT) 血管緊張素血管緊張素I I(Angiotensin I,Ang I)(Angiotensin I,Ang I) 血管緊張素血管緊張素IIII(Angiotensin I,Ang II)(Angiotensin I,Ang II)腎素腎素(Renin)(Renin)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(An

7、giotensin Converting Enzyme, ACE)(Angiotensin Converting Enzyme, ACE)血管緊張素受體血管緊張素受體(AT receptor)(AT receptor)腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)(RAAS)(RAAS)醛固酮醛固酮分泌分泌(Aldosterone,ALD)(Aldosterone,ALD)血管緊張素原血管緊張素原(AGT)(AGT) 血管緊張素原血管緊張素原(AGT)(AGT)是主要由肝臟合成的一種血清球是主要由肝臟合成的一種血清球蛋白。肝外組織如腎、腦也能合成。蛋白。肝外組織如腎、腦也能合成。

8、 腎素的底物，經(jīng)剪切后形成腎素的底物，經(jīng)剪切后形成血管緊張素血管緊張素I I腎素腎素(Renin)(Renin)腎素腎素(Renin), (Renin), 也被稱為血管緊張素也被稱為血管緊張素原酶，產(chǎn)生于腎臟球旁器顆粒細胞原酶，產(chǎn)生于腎臟球旁器顆粒細胞(JG(JG細胞細胞) )， 成熟的腎素約成熟的腎素約37kD37kD。 牽張感受器牽張感受器致密斑致密斑交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮體液調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)分泌調(diào)節(jié)分泌調(diào)節(jié)腎素功能腎素功能 腎素通過剪切肝臟合成的血管緊張素原產(chǎn)生腎素通過剪切肝臟合成的血管緊張素原產(chǎn)生血管緊張血管緊張素素I I。血管緊張素。血管緊張素I I能進一步被能進一步被血管緊張素轉(zhuǎn)化酶

9、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶剪切成血剪切成血管緊張素管緊張素IIII。血管緊張素。血管緊張素IIII能夠高效地收縮血管，增加能夠高效地收縮血管，增加醛醛固酮固酮和抗利尿激素分泌，刺激下丘腦產(chǎn)生渴覺，并最終升和抗利尿激素分泌，刺激下丘腦產(chǎn)生渴覺，并最終升高血壓高血壓。 臨床檢測中，血漿腎素活性（臨床檢測中，血漿腎素活性（PRAPRA）的測定是以）的測定是以血管緊血管緊張素張素I I的生成速率的生成速率表示的表示的PRA=PRA= 3737溫育標本溫育標本AngIAngI濃度濃度- -冰浴標本冰浴標本AngIAngI濃度濃度 血管緊張素原經(jīng)腎素剪切，形成血管緊張素血管緊張素原經(jīng)腎素剪切，形成血管緊張素I I

10、AngIAngI有促進腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素的作用，對有促進腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素的作用，對血管有較弱的收縮作用血管有較弱的收縮作用血管緊張素血管緊張素I(AngI)I(AngI)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(Angiotensin Converting Enzyme, ACE)(Angiotensin Converting Enzyme, ACE) 血管緊張素血管緊張素I(AngI)I(AngI)在肺由在肺由血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)(ACE)剪切成剪切成血管緊張素血管緊張素II(AngII)II(AngII) 血管緊張素血管緊張素I I經(jīng)經(jīng)ACEACE剪切剪切C-C-末

11、端兩個氨基酸殘基而末端兩個氨基酸殘基而形成形成血管緊張素血管緊張素II II (Angiotensin II)(Angiotensin II)。 血管緊張素血管緊張素IIII可通過內(nèi)分泌、自分泌可通過內(nèi)分泌、自分泌/ /旁分泌以及旁分泌以及胞內(nèi)分泌發(fā)揮作用胞內(nèi)分泌發(fā)揮作用 血管緊張素血管緊張素IIII通過血管緊張素酶降解為血管緊張通過血管緊張素酶降解為血管緊張素素IIIIII，其在循環(huán)系統(tǒng)的半衰期約為，其在循環(huán)系統(tǒng)的半衰期約為3030秒秒，而在組，而在組織中最長可達織中最長可達1515至至3030分鐘分鐘。血管緊張素血管緊張素II(AngiotensinII,AngII)II(Angioten

12、sinII,AngII)Ang IIIAng III： 也作用于也作用于ATAT受體，但效應(yīng)僅為受體，但效應(yīng)僅為Ang IIAng II的的20%30%20%30% 心血管作用：心血管作用： 增強心肌收縮力，加快心率；增強心肌收縮力，加快心率； 收縮血管，升高血壓；收縮血管，升高血壓； 促進原癌基因表達，引起心血管重構(gòu)。促進原癌基因表達，引起心血管重構(gòu)。 腎上腺作用：腎上腺作用： 作用于腎上腺皮質(zhì)，作用于腎上腺皮質(zhì)，促進醛固酮分泌促進醛固酮分泌，增加水鈉，增加水鈉潴留與血容量；潴留與血容量； 作用于腎上腺髓質(zhì)，促進作用于腎上腺髓質(zhì)，促進CACA的分泌。的分泌。血管緊張素血管緊張素II(AngI

13、I)II(AngII)功能功能 腎臟作用：腎臟作用： 收縮腎小球血管及入球小動脈、出球小動脈，減收縮腎小球血管及入球小動脈、出球小動脈，減少腎小球血流量與尿量，增高濾過壓；少腎小球血流量與尿量，增高濾過壓； 負反饋抑制腎素釋放。負反饋抑制腎素釋放。 神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)： 促進中樞加壓素釋放促進中樞加壓素釋放 促進促進NENE釋放釋放血管緊張素血管緊張素II(AngII)II(AngII)功能功能醛固酮醛固酮(Aldosterone,ALD)(Aldosterone,ALD)醛固酮醛固酮ALDALD的功能的功能 主要作用于腎臟主要作用于腎臟 增加遠端腎小管及集合管增加遠端腎小管及集合管鈉重吸收鈉

14、重吸收，加重水，加重水鈉鈉潴留潴留，以，以維持血壓的穩(wěn)定維持血壓的穩(wěn)定。 刺激集尿管內(nèi)皮細胞刺激集尿管內(nèi)皮細胞 進行氫離子的分泌作用，以調(diào)節(jié)血漿中碳酸氫根進行氫離子的分泌作用，以調(diào)節(jié)血漿中碳酸氫根離子（離子（HCO3HCO3）濃度及其）濃度及其酸堿平衡酸堿平衡。 作用于下丘腦：作用于下丘腦： 下丘腦分泌激素促使垂體釋放抗利尿激素，促進下丘腦分泌激素促使垂體釋放抗利尿激素，促進腎小管對腎小管對水分的重吸收水分的重吸收。整體來說，醛固酮是一種增進腎臟對于離整體來說，醛固酮是一種增進腎臟對于離子及水分再吸收作用的一種激素子及水分再吸收作用的一種激素 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)

15、醛固酮系統(tǒng)(RAAS)(RAAS)的生物學效應(yīng)的生物學效應(yīng)RAASRAAS對血管、血壓的影響對血管、血壓的影響 促進去甲腎上腺素的釋放，收促進去甲腎上腺素的釋放，收縮外周動脈縮外周動脈 直接刺激血管收縮直接刺激血管收縮 促進鹽水潴留，提高血容量促進鹽水潴留，提高血容量 生成血管升壓素生成血管升壓素 調(diào)節(jié)血管平滑肌的生長調(diào)節(jié)血管平滑肌的生長 血管增生、重構(gòu)血管增生、重構(gòu)動脈血壓出血分鐘有RAAS作用無RAAS作用血管緊張素原血管緊張素血管緊張素ACE肝臟腎臟肺促進促進CRHCRH分泌分泌腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)(RAAS)(RAAS)的臨床應(yīng)用：疾病與檢測的臨

16、床應(yīng)用：疾病與檢測 高血壓病理特點：高血壓病理特點：長期小動脈中層平滑肌細胞增殖及纖維化、管壁增厚、管腔長期小動脈中層平滑肌細胞增殖及纖維化、管壁增厚、管腔狹窄（血管壁重構(gòu)）狹窄（血管壁重構(gòu)）主要累及中大動脈。主要累及中大動脈。 靶器官損害：靶器官損害： 心臟心臟：心臟肥厚擴大，高血壓性心臟病，心力衰竭：心臟肥厚擴大，高血壓性心臟病，心力衰竭 冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化 腦腦：腦血栓形成，腦出血，高血壓腦病：腦血栓形成，腦出血，高血壓腦病 腎腎：腎小球纖維化、腎動脈硬化，腎功能衰竭：腎小球纖維化、腎動脈硬化，腎功能衰竭 視網(wǎng)膜：出血、滲出視網(wǎng)膜：出血、滲出RAASRAAS與高血壓與高血壓

17、高血壓分類高血壓分類： 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 95%95% 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓： 5%5% 腎性高血壓：腎實質(zhì)性高血壓腎性高血壓：腎實質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓腎血管性高血壓 原發(fā)醛固酮增高原發(fā)醛固酮增高 其他內(nèi)分泌型高血壓其他內(nèi)分泌型高血壓 其他繼發(fā)性高血壓其他繼發(fā)性高血壓RAASRAAS與高血壓與高血壓1.5年腎臟年腎臟存活率存活率 4% 腎性高血壓高血壓腎損害可見于各個年齡段，但大多小于50歲一般大于50歲高血壓往往出現(xiàn)在尿異常高血壓往往出現(xiàn)在尿異常之后之后在腎損害之前已有較長高血在腎損害之前已有較長高血壓病史壓病史腎小球損害在前腎小管損害在前，夜尿增多出現(xiàn)早尿液改變較重，可出

18、現(xiàn)大分子蛋白質(zhì)尿液改變較輕，蛋白尿常小于2g/d，以中小分子為主靶器官損害出現(xiàn)晚靶器官損害出現(xiàn)早貧血出現(xiàn)早且重，與腎功能損害平行貧血出現(xiàn)晚且程度輕RAASRAAS與高血壓與高血壓腎性高血壓腎性高血壓腎性高血壓的發(fā)生機制腎性高血壓的發(fā)生機制 腎髓質(zhì)細胞腎髓質(zhì)細胞PGA2、PGE2生成生成腎臟疾病腎臟疾病鈉水潴留鈉水潴留腎血液灌流量腎血液灌流量腎素分泌腎素分泌血管緊張素血管緊張素外周阻力外周阻力高血壓高血壓腎實質(zhì)破壞腎實質(zhì)破壞GFR鈉水排出鈉水排出血容量血容量心輸出量心輸出量RAASRAAS與高血壓與高血壓腎性高血壓腎性高血壓RAASRAAS與高血壓與高血壓PRAPRA正常參考值正常參考值: :

19、普食臥位普食臥位:0.07-1.51:0.07-1.51； 普食立位：普食立位：0.33-5.150.33-5.15。 ( (單位：單位：ng/mlng/ml） 低鈉臥位低鈉臥位:0.92-1.65:0.92-1.65； 低鈉立位：低鈉立位：1.75-7.421.75-7.42。 AA正常參考值正常參考值: : 普食臥位普食臥位:15-97:15-97； 普食立位：普食立位：19-11519-115。 ( (單位：單位：pg/mlpg/ml） 低鈉臥位低鈉臥位:36-104:36-104； 低鈉立位：低鈉立位：45-24045-240。 ALDALD正常參考值正常參考值: : 普食臥位普食臥位

20、:0.08-0.45:0.08-0.45； 普食立位：普食立位：0.11-0.870.11-0.87。( (單位：單位：nmol/L)nmol/L)RAASRAAS與高血壓與高血壓鑒別診斷鑒別診斷腎性高血壓的鑒別診斷腎性高血壓的鑒別診斷 急性腎功衰病人血漿腎素活性明顯升高急性腎功衰病人血漿腎素活性明顯升高 慢性腎功衰伴高血壓時，測定血漿腎素活性有助于區(qū)分可治性（血慢性腎功衰伴高血壓時，測定血漿腎素活性有助于區(qū)分可治性（血 容量高，腎素活性不高）和頑固性（腎素活性增高）高血壓容量高，腎素活性不高）和頑固性（腎素活性增高）高血壓 腎性高血壓和原發(fā)性醛固酮增多癥的鑒別診斷腎性高血壓和原發(fā)性醛固酮增多

21、癥的鑒別診斷： 前者基礎(chǔ)值增高，對立位、低鈉和速尿的激發(fā)反應(yīng)正常前者基礎(chǔ)值增高，對立位、低鈉和速尿的激發(fā)反應(yīng)正常 后者基礎(chǔ)值常低下，特別是激發(fā)反應(yīng)低下。后者基礎(chǔ)值常低下，特別是激發(fā)反應(yīng)低下。 腎素分泌瘤的鑒別診斷腎素分泌瘤的鑒別診斷： 腎素分泌瘤如近球小體瘤等，外周血漿腎素活性增高，同時腎素分泌瘤如近球小體瘤等，外周血漿腎素活性增高，同時 單側(cè)腎靜脈血腎素活性明顯增高，但腎動脈不見狹窄單側(cè)腎靜脈血腎素活性明顯增高，但腎動脈不見狹窄 原發(fā)醛固酮增高與原發(fā)高血壓的鑒別診斷原發(fā)醛固酮增高與原發(fā)高血壓的鑒別診斷RAASRAAS與高血壓與高血壓鑒別診斷鑒別診斷RAASRAAS臨床檢測注意事項臨床檢測注意

22、事項RAASRAAS與高血壓與高血壓鑒別診斷鑒別診斷冰凍標本應(yīng)避免反復凍融，溶血標本可使結(jié)果偏高。冰凍標本應(yīng)避免反復凍融，溶血標本可使結(jié)果偏高。 臥位：病人在早上臥位：病人在早上6-8時起床前，取靜脈血。時起床前，取靜脈血。立位：病人起床后立位：病人起床后3小時，取靜脈血。小時，取靜脈血。-阻斷劑、血管擴張劑、利尿劑及甾體激素、甘草等影響體內(nèi)腎素水平，應(yīng)在停阻斷劑、血管擴張劑、利尿劑及甾體激素、甘草等影響體內(nèi)腎素水平，應(yīng)在停藥后二周測藥后二周測PRA。利血平等代謝慢的藥物應(yīng)在停藥后三周測定。不適停藥的病人應(yīng)。利血平等代謝慢的藥物應(yīng)在停藥后三周測定。不適停藥的病人應(yīng)改服胍乙啶等影響改服胍乙啶等影

23、響PRA較小的降壓藥。較小的降壓藥。鈉攝入量影響機體鈉攝入量影響機體PRA水平，病人測定水平，病人測定PRA三天前應(yīng)適當減少食鹽攝入量。三天前應(yīng)適當減少食鹽攝入量。單純高血壓降壓目標：單純高血壓降壓目標： 140/90mmHg 140/90mmHg高血壓并發(fā)糖尿病或慢性腎?。焊哐獕翰l(fā)糖尿病或慢性腎病： 130/80mmHg 130/80mmHgRAASRAAS與高血壓與高血壓指導治療指導治療腎血管性高血壓測定分腎靜脈血漿腎素活性，有助于確定是否宜于手術(shù)治療：腎血管性高血壓測定分腎靜脈血漿腎素活性，有助于確定是否宜于手術(shù)治療： 患側(cè)健側(cè)的比值明顯增高才提示手術(shù)可以獲得明顯降壓效果慢性腎功衰伴高

24、血壓時血漿腎素活性有助于判斷透析療法是否有效：慢性腎功衰伴高血壓時血漿腎素活性有助于判斷透析療法是否有效： 血容量高、腎素活性不高的為可治性高血壓，透析療法有效 腎素活性增高的為頑固性高血壓，透析效果不佳，切除腎臟才可望血壓下降。隨意治療隨意治療 階梯治療階梯治療 分型治療分型治療( (按腎素分型按腎素分型) ) 個體化治療個體化治療腎性高血壓治療腎性高血壓治療RAASRAAS針對性檢測針對性檢測 RAASRAAS經(jīng)典檢測方法：經(jīng)典檢測方法：放射免疫學方法放射免疫學方法 檢測方法進展檢測方法進展19842020世紀世紀6060年代末年代末1982近年近年腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -

25、醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)(RAAS)(RAAS)的臨床應(yīng)用：針對性藥物的臨床應(yīng)用：針對性藥物 RAASRAAS針對性藥物針對性藥物 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAASRAAS）RAASRAAS的異的異常升高是高血壓形成機制之一。血管緊張素常升高是高血壓形成機制之一。血管緊張素（AngAng）是維持和升高血壓的關(guān)鍵因子）是維持和升高血壓的關(guān)鍵因子。血管緊血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素血管緊張素受體受體拮抗劑拮抗劑(Ang) 可緩解甚至中斷可緩解甚至中斷RAASRAAS的作用，從的作用，從而應(yīng)用于治療高血壓病等多種心血管疾病而應(yīng)用于

26、治療高血壓病等多種心血管疾病。 腎素抑制劑腎素抑制劑與與醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑等目前逐漸開始應(yīng)用等目前逐漸開始應(yīng)用于臨床于臨床血管緊張素血管緊張素血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素轉(zhuǎn)換血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（酶（ACEACE）（激肽酶（激肽酶）AT2血管緊張素血管緊張素AT1腎素腎素抑制劑藥理抑制劑藥理效應(yīng)效應(yīng)？血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(ACEI)減少減少AngAng的生成。的生成。保存緩激肽的作用保存緩激肽的作用臨床臨床應(yīng)用應(yīng)用血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑(ARB)(ARB) ARBARB類藥物分類類藥物分類 AT1AT1受體拮抗劑受體拮抗劑 可克服：可克服： 如洛沙坦如洛沙坦 不可克服：如維沙坦、伊貝不可克服：如維沙坦、伊貝