公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級復(fù)核申請書

1、公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級復(fù)核申 請 書申請機構(gòu)名稱： （章）申請日期： 年 月 日交通運輸部工程質(zhì)量監(jiān)督局制填 表 須 知一、本表統(tǒng)一采用A4尺寸紙張，內(nèi)容必須打印，檢測機構(gòu)對填表內(nèi)容的真實、可靠性負責。二、本表可復(fù)印，填寫的內(nèi)容受表格限制時，可按本表格格式增加附頁，但須連同正頁編第 頁，共 頁。三、“所屬法人機構(gòu)”指的是檢測機構(gòu)不是獨立法人其所屬的法人機構(gòu)。若為獨立法人的此項不填。四、本申請書所選“”內(nèi)打“”。五、檢測機構(gòu)主要負責人簡歷欄：分別填寫檢測機構(gòu)行政、技術(shù)和質(zhì)量負責人簡歷。六、本申請書適用等級換證和增項復(fù)核的申請。一、試驗檢測機構(gòu)綜合情況機構(gòu)名稱機構(gòu)性質(zhì)社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)

2、法人 其他聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail所屬法人機構(gòu)名稱及法人代表所屬法人機構(gòu)性質(zhì)社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail法定代表人或機構(gòu)行政負責人電話手機營業(yè)執(zhí)照開戶銀行及帳號人員情況持試驗檢測人員證書總?cè)藬?shù)持試驗檢測工程師證書人數(shù)相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)試驗檢測用房總面積（m2）行政、技術(shù)和質(zhì)量負責人姓名性別出生日期職務(wù)職稱專業(yè)從事試驗檢測年限檢測人員證書編號申請類型 換證復(fù)核 增項復(fù)核 已有等級類型或已批準的增項內(nèi)容認證/認可情況（認證/認可部門/時間/證號）二、試驗檢測業(yè)務(wù)范圍表 第 頁 共 頁序號試驗檢測參數(shù)采用的試驗檢測方法和標準（名稱/編號）所用主

3、要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號主要操作人員備注注：1.填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標準中所列試驗檢測項目及參數(shù)順序填寫。2.增項復(fù)核只填寫增加部分。三、組織機構(gòu)框圖注：1.獨立法人的畫出本試驗檢測機構(gòu)內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系;2.非獨立法人的畫出本試驗檢測機構(gòu)在母體法人中所處位置、所有（人事、財務(wù)、后勤保障）二級機構(gòu)及內(nèi)、外部關(guān)系；3.直接關(guān)系用實線連接，間接關(guān)系用虛線連接。四、試驗檢測機構(gòu)主要負責人簡歷姓名性別出生日期照 片學(xué)歷職稱從事試驗檢測工作年限畢業(yè)院校、專業(yè)、時間職務(wù)檢測人員證書編號業(yè)務(wù)專長本人主要工作經(jīng)歷和試驗檢測業(yè)績 本人簽名：注：主要負責人指機構(gòu)行政、技術(shù)、質(zhì)量負責人。

4、五、在崗人員一覽表第 頁 共 頁序號姓名性別出生年月崗位職務(wù)、任職部門學(xué)歷和專業(yè)職稱檢測人員證書編號從事試驗檢測年限六、試驗檢測儀器設(shè)備一覽表第 頁 共 頁序號設(shè)備編號設(shè)備名稱型號規(guī)格生產(chǎn)廠家購置日期單價（元）量程或規(guī)格準確度檢定/校準周期檢定/校準單位最近檢定/校準日期保管人備注注：1.填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標準中所列儀器設(shè)備順序填寫。2.增項申報只填寫增加部分。七、復(fù)核意見主管單位意見：（公章）年 月 日所在地省級質(zhì)監(jiān)機構(gòu)核查意見：（公章）年 月 日復(fù)核結(jié)果：（公章）年 月 日備注：附件I：試驗檢測人員、設(shè)備、環(huán)境變動情況一覽表內(nèi)容申報等級（或上次復(fù)核）情況目前情況檢測人員

5、職 務(wù)姓 名職 稱試驗檢測證書編號職 務(wù)姓 名職 稱試驗檢測證書編號行政負責人行政負責人技術(shù)負責人技術(shù)負責人質(zhì)量負責人質(zhì)量負責人檢測人員持證總?cè)藬?shù)： 人，其中檢測工程師： 人（目前仍在崗人數(shù)：有 人在崗），檢測員 人（目前仍有 人在崗），相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)： 人檢測人員持證總?cè)藬?shù)： 人，其中檢測工程師： 人，檢測員 人，相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)： 人檢測人員變動情況：儀器設(shè)備儀器設(shè)備： 臺（套），價值： 萬元儀器設(shè)備： 臺（套），價值： 萬元主要增加儀器設(shè)備：工作環(huán)境機構(gòu)地址：用房面積： m2，其中試驗室 m2機構(gòu)地址：用房面積： m2，其中試驗室 m2附件II：試驗檢測業(yè)績一覽表第 頁 共 頁

6、序號項目名稱主要工作內(nèi)容及工作量項目（或授權(quán)）負責人起止日期完成情況注：1.填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標準中所列參數(shù)順序填寫。2.增項復(fù)核只填寫增加部分。附件III：試驗檢測人員培訓(xùn)記錄一覽表序號培訓(xùn)名稱培訓(xùn)組織單位主要培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時間主講人參加培訓(xùn)的試驗檢測人員培訓(xùn)效果注：按參加新標準、新規(guī)范的宣貫培訓(xùn)，參加行業(yè)新辦法的宣貫培訓(xùn)，參加行業(yè)管理部門或?qū)I(yè)機構(gòu)組織的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，組織機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)知識培訓(xùn)等分類填寫。附件VI：參加能力驗證和比對試驗記錄一覽表序號項目（參數(shù)）名稱能力驗證和比對試驗組織單位參加單位起止日期參加人員評價結(jié)果附件V：受表彰和處罰（包括通報批評）情況一覽表序號項

7、目名稱表彰/處罰單位表彰/處罰內(nèi)容表彰/處罰日期處理結(jié)果附件1公路水運工程試驗檢測機構(gòu)現(xiàn)場核查評分表機構(gòu)名稱： 證書編號：類別考核項目規(guī)定分值評分標準評分備注基本條件1試驗檢測人員、設(shè)備、環(huán)境是否滿足相應(yīng)等級標準要求不符合要求直接得0分2上年度信用等級為B級及以上且等級證書有效期內(nèi)信用等級為C級次數(shù)不超過1次不符合要求直接得0分3所開展的試驗檢測參數(shù)是否覆蓋批準的所有試驗檢測項目且不少于批準參數(shù)的70% 不符合要求直接得0分4甲級及專項類檢測機構(gòu)每年應(yīng)有不少于一項高速公路或大型水運工程現(xiàn)場檢測項目或設(shè)立工地試驗室業(yè)績，其他等級檢測機構(gòu)每年應(yīng)有不少于一項公路水運工程現(xiàn)場檢測項目或設(shè)立工地試驗室業(yè)

8、績不符合要求直接得0分管理情況34分持證人員變更6分有效期內(nèi)持證人員變更比例在40%以內(nèi)，不扣分；否則，變更每增加10%扣1分。機構(gòu)重要變更5分試驗檢測機構(gòu)的重要變更（指機構(gòu)行政負責人、技術(shù)、質(zhì)量負責人、地址等的變更）未在規(guī)定期限內(nèi)辦理變更手續(xù)，扣5分。環(huán)境狀況4分1.試驗室布局合理；2.儀器設(shè)備擺放合理整齊；3.環(huán)境整潔干凈；4.環(huán)境條件滿足檢測要求。一處不達標扣0.5分。管理體系運行5分1.質(zhì)量管理體系運行記錄完整，能有效運轉(zhuǎn)；2.人員了解運行管理要求并按要求落實。每項不滿足扣2分3分。試驗記錄、報告4分1.檔案分類清晰、管理規(guī)范、查詢方便；2.相關(guān)標準規(guī)范收集齊全，現(xiàn)行有效并受控；3.記

9、錄、報告格式規(guī)范一致；4.相關(guān)信息完整；5.更改規(guī)范，簽字齊全；6. 報告簽字人具備資格；7.結(jié)論表述正確；8.依據(jù)標準正確。每項不滿足扣0.5分；發(fā)現(xiàn)偽造報告，取消復(fù)核資格。儀器設(shè)備管理6分1.有專人管理儀器設(shè)備，固定存放地點；2.使用記錄齊全完整；3.儀器設(shè)備檔案齊全完整；分類清晰、管理規(guī)范、查詢方便；4.各種標識齊全、規(guī)范；5.設(shè)備按規(guī)定維護、保養(yǎng)；6.儀器設(shè)備按規(guī)定檢定、校準。第6項每1臺儀器未檢定、校準扣1分，其他每一項未達到扣1分。樣品管理4分1.標識清晰，信息齊全；2.保管規(guī)范；3.流轉(zhuǎn)有序；4.盲樣管理規(guī)范。每項不滿足要求扣1分。水平測試38分實際操作38分使用“現(xiàn)場評分細化表

10、”人員培訓(xùn)8分查閱檔案8分1.及時參加新標準、新規(guī)范的宣貫培訓(xùn)；2.及時參加行業(yè)新辦法的宣貫培訓(xùn)；3.積極參加行業(yè)管理部門或?qū)I(yè)機構(gòu)組織的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)；4.積極組織機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)知識培訓(xùn)。每項不滿足要求扣2分。能力驗證或比對10分查閱檔案10分1.參加部、省級檢測機構(gòu)能力驗證結(jié)果為滿意或基本滿意；2.機構(gòu)內(nèi)部定期組織或參加試驗室間的比對試驗活動及開展活動的有效性。能力驗證結(jié)果為不滿意或不合格的，部級一次扣5分，省級一次扣3分；未組織或參加過試驗室間的比對試驗扣3分，參加過但有效性較差的扣2分。獎罰情況10分查閱檔案10分在部、省級督查過程中受到通報批評或停業(yè)整頓的，部級的每次扣5分，省級的每次扣

11、3分。合計100分100分專家： 日期： 年 月 日注：1.在復(fù)核中若發(fā)現(xiàn)檢測機構(gòu)未能滿足基本條件要求，有一項直接得0分，即視為不通過，不再填寫此表。 2.評分時，任一考核項目的考核范圍均為有效期內(nèi)，扣分不超過該項目規(guī)定分值。 3.比對試驗活動的有效性包括比對試驗參數(shù)的種類及數(shù)量、比對報告的完整性、評價的合理性、出現(xiàn)不滿意結(jié)果的整改情況等。4.人員變更欄中變更比例計算方法為機構(gòu)在取得等級證書時申報的持證人員目前實際在崗的比例，取得等級證書后新增加的人員數(shù)量不計入變更比例。5.現(xiàn)場操作的試驗檢測項目和參數(shù)抽取應(yīng)有一定代表性和可實施性，原則上盡量抽取能代表機構(gòu)所持證書等級技術(shù)水平的試驗檢測項目和參數(shù)。附件2 公路水運工程試驗檢測機構(gòu)水平測試現(xiàn)場評分細化表機構(gòu)名稱： 證書編號：類別評 分 標 準規(guī)定分值評分水平測試38分1.操作人員持證上崗，上崗不持證1人扣1分；3分2.環(huán)境條件應(yīng)符合試驗規(guī)程要求；1分3.在試驗前后分別對所用的儀器設(shè)備進行了狀態(tài)檢查測試；2分4.能夠按照標準、規(guī)范和規(guī)程所規(guī)定的方法和步驟完整、規(guī)范、熟練操作；6分5.能夠熟練