新生入學(xué)預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表_第1頁
新生入學(xué)預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表_第2頁
新生入學(xué)預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表_第3頁
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小學(xué)新生入學(xué)預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表學(xué)校(托幼機(jī)構(gòu)) 年級 年 月 日姓名出生日期現(xiàn)居住地址是否有證備注新生入學(xué)預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表學(xué)校(托幼機(jī)構(gòu)) 年級 班級 年 月 日姓名出生日期現(xiàn)居住地址是否有證卡介苗乙肝脊灰百白破（白破）麻疹乙腦流腦備注11231234123451212341234注：接種過的疫苗在相應(yīng)的針次下填“”，漏種的疫苗在相應(yīng)的針次下填“×”，未到接種時間的填“”，不詳?shù)奶睢啊?，補(bǔ)證、補(bǔ)情況可以記錄在備注中。此表一式三份，一份由托幼機(jī)構(gòu)（小學(xué)）保存，另三份分別報(bào)縣（市、區(qū)）教育、衛(wèi)生行政部門，要求加蓋公章。

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