痿病(脊髓損傷)診療方案

1、痿病（脊髓損傷）診療方案2013年一、診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)診斷為“痿病”進(jìn)行診斷。1）有典型脊柱骨折外傷史，于傷后立即發(fā)病。2）以下肢或上肢、一側(cè)或雙側(cè)肢體筋脈弛緩，痿軟無力，甚至肌肉萎縮、癱瘓為主癥。3）西醫(yī)學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)檢查肌力降低，肌萎縮，或肌電圖、肌活檢與酶學(xué)檢查，符合神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)相關(guān)疾病診斷者。鑒別診斷1）痿病以肢體痿軟無力，肌肉萎縮為主癥；筋脈失養(yǎng)、弛緩不收為其病機(jī)。2）痹證以肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、屈伸不利為主癥；外邪侵襲，經(jīng)絡(luò)痹阻為其病機(jī)。3）風(fēng)痱以四肢不收，廢而不用為主癥，常伴有舌體病變，言語不利；肝腎不足，腦髓失養(yǎng)為其病機(jī)。

2、2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)（中醫(yī)骨病學(xué) 人民衛(wèi)生出版社蔣位莊 王和鳴）制定1）神經(jīng)檢查：脊髓神經(jīng)支配的肢體運(yùn)動和感覺區(qū)域是按照階段分布的，截癱后脊髓損傷平面以下的運(yùn)動及感覺完全或部分消失，因此可以根據(jù)截癱平面推斷損傷部位及病情進(jìn)展。此外可通過檢查腱反射，提睪反射、肛門反射以及膀胱功能，判斷神經(jīng)損傷的程度和水平等。2） X線檢查 可顯示脊椎骨折，脫位及病變的部位，性質(zhì)與程度，以及手術(shù)術(shù)式及固定情況。依據(jù)脊柱骨折外傷史+神經(jīng)系統(tǒng)的檢查+X線、CT、MRI明確診斷鑒別診斷與下列疾病引起的截癱相鑒別：脊椎結(jié)核、脊椎原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤及頸椎病引起的截癱均無明顯的外傷史，病程進(jìn)展緩慢，其中脊椎結(jié)核可有椎體破

3、壞，椎間隙變窄，椎旁膿腫，并伴有低熱、消瘦、血沉增快；脊椎腫瘤，病程進(jìn)展緩慢，椎體破壞，椎間隙不變窄，無椎旁膿腫，有惡病質(zhì)表現(xiàn)；頸椎病多見于中老年，椎體前后及小關(guān)節(jié)均有增生。脊髓動脈血栓形成、急性脊髓炎、脊髓內(nèi)外出血均無明顯的外傷史，起病急驟，需CT、MRI檢查鑒別。二、治療1. 病因病機(jī)本病的病因比較單純，脊髓損傷多因外傷所致?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為本病的病機(jī)為督脈所損。臟腑通過足太陽膀胱經(jīng)背部的腧穴受督脈經(jīng)氣的支配，督脈損傷則引起經(jīng)脈阻滯不通導(dǎo)致“四肢懈惰、不仁不用” 。隨之出現(xiàn)臟腑功能失調(diào)，涉及足太陽膀胱經(jīng)出現(xiàn)排尿功能障礙；涉及手陽明大腸經(jīng)出現(xiàn)大便功能失常。2. 辨證論治 截癱早期(傷后10天內(nèi))

4、多為外傷跌仆，瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通，宜活血化瘀，疏通督脈，疏筋壯骨，用補(bǔ)陽還五湯加減： 黃芪30g、 赤芍15g、 當(dāng)歸20g 、 地龍20g 桃仁15g 、川芎15g 、 熟地黃20g、 黨參15g 中期(傷后10天至20天)腫痛減輕，腹脹消減，大便不暢，小便儲留，治宜溫經(jīng)通脈，續(xù)筋接骨，用健脾溫腎湯加減： 黨參15g 、黃芪30g 、山藥20g、 白術(shù)15g 枸杞子15g 、山萸肉25g、白扁豆15g、補(bǔ)骨脂15g 茯苓10g、訶子肉10g、 五味子10g、吳茱萸15g 后期(傷后20天至3個月)多為脾腎陽虛，督傷絡(luò)阻致腰背、四肢軟弱無力，治宜助陽補(bǔ)火，溫通經(jīng)絡(luò)，用歸脾湯加減，另外氣血兩虛，

5、應(yīng)以大劑補(bǔ)益之品，固本培元，方用壯陽健腎丸或虎潛丸加減： 黃柏25g 、龜板25g 、知母25g 、熟地黃25g 陳皮25g 、白芍25g 、鎖陽25g 、虎骨（用狗骨代，炙，30g） 干姜15g、當(dāng)歸20g 、 牛膝15g3康復(fù)治療A.早期康復(fù)急性不穩(wěn)定期（臥床期）1.運(yùn)動療法+關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練 2.膀胱功能訓(xùn)練 3.神經(jīng)功能重建 4.床上體位變換訓(xùn)練 5.CPM急性穩(wěn)定期（輪椅期）1.運(yùn)動療法+關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練 2.膀胱功能訓(xùn)練 3.坐位平衡訓(xùn)練（轉(zhuǎn)移床輪椅） 4.電動起立床 5.作業(yè)治療（ADL） 6.神經(jīng)功能重建B.中后期康復(fù)四肢癱(T1以上損傷)1.運(yùn)動療法+關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練 2.神經(jīng)功能重建

6、3.坐位平衡訓(xùn)練 4.支具、自助具應(yīng)用訓(xùn)練 5.作業(yè)治療（ADL）截癱（T1以下?lián)p傷)1.運(yùn)動療法+關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練 2.神經(jīng)功能重建 3.坐位平衡訓(xùn)練 4.支具、自助具應(yīng)用訓(xùn)練 5.作業(yè)治療（ADL） 6.平衡功能訓(xùn)練 7.步態(tài)平衡訓(xùn)練4. 針灸治療針灸治療痿病(脊髓損傷)可起到“疏通督脈，調(diào)理陰陽”的作用。脊柱骨折應(yīng)首先手術(shù)復(fù)位，待脊椎骨折愈合后才能進(jìn)行針灸治療，以防止脊柱骨折復(fù)發(fā)，重新壓迫脊髓。 肢體癱瘓： 夾脊電場療法處方：脊髓損傷節(jié)段的上下端兩側(cè)各一對夾脊穴。操作：針柄接電針儀導(dǎo)線，同1組導(dǎo)線連接同側(cè)1對夾脊穴，正極在上，負(fù)極在下。采用KWD-808型脈沖電針儀，用密波，輸出強(qiáng)度以雙下肢

7、癱瘓肌肉出現(xiàn)收縮為度,每日12次，每次30分鐘，6次后休息1日。 電針療法處方：上肢用肩髃、天井、手三里、外關(guān)、八邪等穴位，下肢用髀關(guān)、血海、陽陵泉、懸鐘、八風(fēng)等穴位。方解：取神經(jīng)干的腧穴，通以電流，有利于防止神經(jīng)支配區(qū)的肌萎縮。操作：針尖達(dá)神經(jīng)干根部。用電針儀疏波，輸出強(qiáng)度以癱瘓肢體肌肉出現(xiàn)節(jié)律性收縮為度,每日12次，每次30分鐘，6次后休息1日。 二便障礙: 尿潴留：處方：雙腎俞、雙會陽操作：針柄接電針儀導(dǎo)線，正極在上，負(fù)極在下。采用KWD-808型脈沖電針儀，用密波，輸出強(qiáng)度以患者耐受為度,每日12次，每次30分鐘，6次后休息1日。 尿失禁：處方：雙腎俞、雙會陽操作：針柄接電針儀導(dǎo)線，正

8、極在上，負(fù)極在下。采用KWD-808型脈沖電針儀，用疏波，輸出強(qiáng)度以患者耐受為度，每日12次，每次30分鐘，6次后休息1日。三、護(hù)理護(hù)理內(nèi)容包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、血壓的調(diào)理與護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理。 防褥瘡 應(yīng)保持患者皮膚清潔。在骶部、踝部、肩胛部等易受壓部位加橡皮氣圈或厚軟墊。每日進(jìn)行按摩和肢體被動運(yùn)動，以促進(jìn)血液循環(huán)。 防尿路感染 用1000呋喃西林沖洗液250毫升或慶大霉素萬單位加入250毫升生理鹽水中，每天沖洗膀胱次。有尿路感染者應(yīng)及時選用有效抗生素予以控制。鼓勵患者多喝開水，起到機(jī)械性沖刷尿道和促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出的作用。 防呼吸道感染 呼吸肌無

9、力，痰不易咳出，易發(fā)生肺炎。應(yīng)告之患者將痰咳出，經(jīng)常變換體位，注意保暖。四、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)基愈：能單獨(dú)行走，肌力恢復(fù)在級以上，生活自理，大小便基本自控。顯效：治療前臥床或靠輪椅，治療后能扶單拐或雙拐行走1千米以上，肌力級或級，大小便控制1分鐘；有效肌力提高12級，運(yùn)動、感覺、大便均有好轉(zhuǎn)。無效：治療前后無變化。（二）評價方法肌力分級及評定方法0級 完全癱瘓，不能做任何自由無能無力。 級 完全癱瘓，肢體運(yùn)動時，可見肌肉輕微萎縮，但肌體不能移動。 級 肢體能在床上平行移動，但不能抬離床面。 級 肢體可以克服地心吸引力，能抬離桌面。 級 肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動。 級 肌力正常，行動自如。

10、實(shí)施過程存在的難點(diǎn)（一）難點(diǎn)分析1.截癱患者尿潴留潴留是臨床一個常見并發(fā)癥，西醫(yī)導(dǎo)尿弊端諸多，最易引發(fā)尿路感染，是臨床治療的難點(diǎn)，目前缺乏有效的防治手段。2.截癱患者有不同程度的心理障礙，負(fù)面因素也是影響康復(fù)療效的一個不可忽視的因素。（二）解決措施1. 進(jìn)一步優(yōu)化診療方案2通過測定脊髓損傷患者膀胱容量及膀胱殘余尿量制定患者的飲水計(jì)劃及間歇導(dǎo)尿計(jì)劃，協(xié)助患者建立自主性膀胱；3通過低頻電子脈沖膀胱治療儀對膀胱左右上角、中點(diǎn)連線及骶尾關(guān)節(jié)上3-10cm處進(jìn)行電刺激，改善膀胱功能；4.采用針灸治療：針刺中極、曲骨、關(guān)元，局部施灸、按摩或熱敷；或運(yùn)用提壺揭蓋法治療尿潴留，取列缺或經(jīng)渠、翳風(fēng)穴。 痿?。?/p>

11、髓損傷）診療方案2014年一、診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)診斷為“痿病”進(jìn)行診斷。1）有典型脊柱骨折外傷史，于傷后立即發(fā)病。2）以下肢或上肢、一側(cè)或雙側(cè)肢體筋脈弛緩，痿軟無力，甚至肌肉萎縮、癱瘓為主癥。3）西醫(yī)學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)檢查肌力降低，肌萎縮，或肌電圖、肌活檢與酶學(xué)檢查，符合神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)相關(guān)疾病診斷者。鑒別診斷1）痿病以肢體痿軟無力，肌肉萎縮為主癥；筋脈失養(yǎng)、弛緩不收為其病機(jī)。2）痹證以肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、屈伸不利為主癥；外邪侵襲，經(jīng)絡(luò)痹阻為其病機(jī)。3）風(fēng)痱以四肢不收，廢而不用為主癥，常伴有舌體病變，言語不利；肝腎不足，腦髓失養(yǎng)為其病機(jī)。2.西醫(yī)

12、診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)（中醫(yī)骨病學(xué) 人民衛(wèi)生出版社蔣位莊 王和鳴）制定1）神經(jīng)檢查：脊髓神經(jīng)支配的肢體運(yùn)動和感覺區(qū)域是按照階段分布的，截癱后脊髓損傷平面以下的運(yùn)動及感覺完全或部分消失，因此可以根據(jù)截癱平面推斷損傷部位及病情進(jìn)展。此外可通過檢查腱反射，提睪反射、肛門反射以及膀胱功能，判斷神經(jīng)損傷的程度和水平等。2） X線檢查 可顯示脊椎骨折，脫位及病變的部位，性質(zhì)與程度，以及手術(shù)術(shù)式及固定情況。依據(jù)脊柱骨折外傷史+神經(jīng)系統(tǒng)的檢查+X線、CT、MRI明確診斷鑒別診斷與下列疾病引起的截癱相鑒別：脊椎結(jié)核、脊椎原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤及頸椎病引起的截癱均無明顯的外傷史，病程進(jìn)展緩慢，其中脊椎結(jié)核可有椎體破壞，椎間

13、隙變窄，椎旁膿腫，并伴有低熱、消瘦、血沉增快；脊椎腫瘤，病程進(jìn)展緩慢，椎體破壞，椎間隙不變窄，無椎旁膿腫，有惡病質(zhì)表現(xiàn)；頸椎病多見于中老年，椎體前后及小關(guān)節(jié)均有增生。脊髓動脈血栓形成、急性脊髓炎、脊髓內(nèi)外出血均無明顯的外傷史，起病急驟，需CT、MRI檢查鑒別。二、治療1. 病因病機(jī)本病的病因比較單純，脊髓損傷多因外傷所致?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為本病的病機(jī)為督脈所損。臟腑通過足太陽膀胱經(jīng)背部的腧穴受督脈經(jīng)氣的支配，督脈損傷則引起經(jīng)脈阻滯不通導(dǎo)致“四肢懈惰、不仁不用” 。隨之出現(xiàn)臟腑功能失調(diào)，涉及足太陽膀胱經(jīng)出現(xiàn)排尿功能障礙；涉及手陽明大腸經(jīng)出現(xiàn)大便功能失常。2. 辨證論治 截癱早期(傷后10天內(nèi))多為外傷

14、跌仆，瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通，宜活血化瘀，疏通督脈，疏筋壯骨，用補(bǔ)陽還五湯加減： 黃芪30g、 赤芍15g、 當(dāng)歸20g 、 地龍20g 桃仁15g 、川芎15g 、 熟地黃20g、 黨參15g 中期(傷后10天至20天)腫痛減輕，腹脹消減，大便不暢，小便儲留，治宜溫經(jīng)通脈，續(xù)筋接骨，用健脾溫腎湯加減： 黨參15g 、黃芪30g 、山藥20g、 白術(shù)15g 枸杞子15g 、山萸肉25g、白扁豆15g、補(bǔ)骨脂15g 茯苓10g、訶子肉10g、 五味子10g、吳茱萸15g 后期(傷后20天至3個月)多為脾腎陽虛，督傷絡(luò)阻致腰背、四肢軟弱無力，治宜助陽補(bǔ)火，溫通經(jīng)絡(luò)，用歸脾湯加減，另外氣血兩虛，應(yīng)以大劑

15、補(bǔ)益之品，固本培元，方用壯陽健腎丸或虎潛丸加減： 黃柏25g 、龜板25g 、知母25g 、熟地黃25g 陳皮25g 、白芍25g 、鎖陽25g 、虎骨（用狗骨代，炙，30g） 干姜15g、當(dāng)歸20g 、 牛膝15g3康復(fù)治療A.早期康復(fù)急性不穩(wěn)定期（臥床期）1.運(yùn)動療法+關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練 2.膀胱功能訓(xùn)練 3.神經(jīng)功能重建 4.床上體位變換訓(xùn)練 5.CPM急性穩(wěn)定期（輪椅期）1.運(yùn)動療法+關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練 2.膀胱功能訓(xùn)練 3.坐位平衡訓(xùn)練（轉(zhuǎn)移床輪椅） 4.電動起立床 5.作業(yè)治療（ADL） 6.神經(jīng)功能重建B.中后期康復(fù)四肢癱(T1以上損傷)1.運(yùn)動療法+關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練 2.神經(jīng)功能重建 3.坐位

16、平衡訓(xùn)練 4.支具、自助具應(yīng)用訓(xùn)練 5.作業(yè)治療（ADL）截癱（T1以下?lián)p傷)1.運(yùn)動療法+關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練 2.神經(jīng)功能重建 3.坐位平衡訓(xùn)練 4.支具、自助具應(yīng)用訓(xùn)練 5.作業(yè)治療（ADL） 6.平衡功能訓(xùn)練 7.步態(tài)平衡訓(xùn)練4. 針灸治療針灸治療痿病(脊髓損傷)可起到“疏通督脈，調(diào)理陰陽”的作用。脊柱骨折應(yīng)首先手術(shù)復(fù)位，待脊椎骨折愈合后才能進(jìn)行針灸治療，以防止脊柱骨折復(fù)發(fā)，重新壓迫脊髓。 肢體癱瘓： 夾脊電場療法處方：脊髓損傷節(jié)段的上下端兩側(cè)各一對夾脊穴。操作：針柄接電針儀導(dǎo)線，同1組導(dǎo)線連接同側(cè)1對夾脊穴，正極在上，負(fù)極在下。采用KWD-808型脈沖電針儀，用密波，輸出強(qiáng)度以雙下肢癱瘓肌肉

17、出現(xiàn)收縮為度,每日12次，每次30分鐘，6次后休息1日。 電針療法處方：上肢用肩髃、天井、手三里、外關(guān)、八邪等穴位，下肢用髀關(guān)、血海、陽陵泉、懸鐘、八風(fēng)等穴位。方解：取神經(jīng)干的腧穴，通以電流，有利于防止神經(jīng)支配區(qū)的肌萎縮。操作：針尖達(dá)神經(jīng)干根部。用電針儀疏波，輸出強(qiáng)度以癱瘓肢體肌肉出現(xiàn)節(jié)律性收縮為度,每日12次，每次30分鐘，6次后休息1日。 二便障礙: 尿潴留：I 處方：雙腎俞、雙會陽操作：針柄接電針儀導(dǎo)線，正極在上，負(fù)極在下。采用KWD-808型脈沖電針儀，用密波，輸出強(qiáng)度以患者耐受為度,每日12次，每次30分鐘，6次后休息1日。 通過低頻電子脈沖膀胱治療儀對膀胱左右上角、中點(diǎn)連線及骶尾關(guān)

18、節(jié)上3-10cm處進(jìn)行電刺激；2014年優(yōu)化 針刺中極、曲骨、關(guān)元，局部施灸、按摩或熱敷；或運(yùn)用提壺揭蓋法治療尿潴留，取列缺或經(jīng)渠、翳風(fēng)穴。2014年優(yōu)化 尿失禁：處方：雙腎俞、雙會陽操作：針柄接電針儀導(dǎo)線，正極在上，負(fù)極在下。采用KWD-808型脈沖電針儀，用疏波，輸出強(qiáng)度以患者耐受為度，每日12次，每次30分鐘，6次后休息1日。三、護(hù)理護(hù)理內(nèi)容包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、血壓的調(diào)理與護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理。 防褥瘡 應(yīng)保持患者皮膚清潔。在骶部、踝部、肩胛部等易受壓部位加橡皮氣圈或厚軟墊。每日進(jìn)行按摩和肢體被動運(yùn)動，以促進(jìn)血液循環(huán)。 防尿路感染 用1000呋喃西林沖洗液250毫升或慶大霉素萬單位加入250毫升生理鹽水中，每天沖洗膀胱次。有尿路感染者應(yīng)及時選用有效抗生素予以控制。鼓勵患者多喝開水，起到機(jī)械性沖刷尿道和促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出的作用。 防呼吸道感染 呼吸肌無力，痰不易咳出，易發(fā)生肺炎。應(yīng)告之患者將痰咳出，經(jīng)常變換體位，注意保暖。(4) 利用膀胱容量測定儀測定患者膀胱容量及膀胱殘余尿量制定患者的飲水計(jì)劃及間