血液透析與腹膜透析 (1)

1、血液透析與腹膜透析主講人：蔣偉第一講 血液透析定義血液透析（HD）：簡稱血透，是最常用的血液凈化方法（血液透析(HD)、血液灌流(HP)、血漿置換等）之一。主要利用彌算對流作用來清除血液中的有毒物質(zhì)。同時(shí)，它也通過半透膜兩側(cè)壓力差產(chǎn)生的超濾作用來去除體內(nèi)過多的水分。血液透析可以部分代替腎功能，清除血液中的有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。1. 彌散：是HD時(shí)清除溶質(zhì)的主要機(jī)制。溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)，此現(xiàn)象稱為彌散。溶質(zhì)的彌散轉(zhuǎn)運(yùn)能源來自溶質(zhì)的分子或微粒自身的不規(guī)則運(yùn)動(dòng)（布朗運(yùn)動(dòng)）。2. 對流：溶質(zhì)伴隨溶劑一起通過半透膜的移動(dòng)，稱為對流。溶質(zhì)和溶劑一起移動(dòng)，是摩

2、擦力作用的結(jié)果。不受溶質(zhì)分子量和其濃度梯度差的影響，跨膜的動(dòng)力是膜兩側(cè)的靜水壓差，即所謂溶質(zhì)牽引作用。3. 吸附：是通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華力和透析膜表明的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物（如2-微球蛋白、補(bǔ)體、炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素等）。所有透析膜表面均帶負(fù)電荷，膜表明負(fù)電荷量決定了吸附帶有異種電荷蛋白的量。在血透過程中，血液中某些異常升高的蛋白質(zhì)、毒物和藥物等選擇性地吸附于透析膜表明，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達(dá)到治療的目的。4、超濾定義：液體在靜水壓力梯度或滲透壓梯度作用下通過半透膜的運(yùn)動(dòng)稱為超濾。透析時(shí)，超濾是指水分從血液側(cè)向透析液側(cè)移動(dòng)；反之，如果水分從透析液側(cè)向血液側(cè)移動(dòng)

3、，則稱為反超濾 血液透析液潴留水分毒物電解質(zhì)透析膜彌散對流吸附超濾滲透透析裝置v透析器v透析液v透析機(jī)與供水系統(tǒng)必要條件血液通路v定義：又稱血管通路，即血液從人體內(nèi)引出至透析器，進(jìn)行透析后再返回體內(nèi)的通道。是將將兩條硅膠管分別插入表淺的毗鄰動(dòng)、靜脈。如橈動(dòng)脈和頭靜脈。v分類： 動(dòng)-靜脈外瘺 動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺和外瘺對比特點(diǎn)動(dòng)靜脈外瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有效期臨時(shí)性：用于緊急透析和慢性透析而內(nèi)瘺未形成時(shí)永久性：長期的維持性透析部位常選用橈動(dòng)脈和頭靜脈 常選用橈動(dòng)脈和頭靜脈，肘靜脈和肱動(dòng)脈優(yōu)點(diǎn)手術(shù)簡單，術(shù)后可立即使用，不需穿刺，徐流量大而穩(wěn)定無外瘺導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)，病人活動(dòng)不受限，感染和血栓發(fā)生幾率小，可長期使用

4、不足導(dǎo)管易滑脫、出血，長期留置會(huì)發(fā)生感染和形成血栓術(shù)后不能立即使用（2-6周），每次透析需穿刺，會(huì)發(fā)生皮下血腫，血管栓塞，也可并發(fā)感染、動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤內(nèi)瘺血管的護(hù)理1.保守治療期間，有意識保護(hù)一側(cè)上肢靜脈，避免靜脈穿刺和輸液以備日后使用2.及時(shí)觀察是否通暢，手術(shù)部位是否有出血或血腫3.避免術(shù)肢受壓4.早起功能鍛煉，促進(jìn)瘺管成熟5.保持傷口清潔干燥預(yù)防感染6.熟練掌握穿刺技術(shù)避免因穿刺失敗而損傷血管血液透析中肝素的應(yīng)用 肝素常作為血液透析中的抗凝劑，其在體內(nèi)外均能延長凝血時(shí)間。不良反應(yīng)有脂類代謝紊亂、骨質(zhì)疏松、過敏性休克、血小板減少等。血透時(shí)的使用方法有以下幾種：1.常規(guī)肝素化2.邊緣肝素化

5、3.局部肝素化4.無肝素透析5.低分子量肝素適應(yīng)癥1.急性腎衰竭急性腎衰竭：出現(xiàn)明顯尿毒癥綜合征，包括心包炎、嚴(yán)重腦病、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒、容量負(fù)荷過重且對利尿藥無效2.慢性腎衰竭慢性腎衰竭v內(nèi)生肌酐清除率下降接近5-10ml/min,血肌酐高于707umol/L,出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒，CO2結(jié)合率13mmol/L，高度浮腫或伴有腎水腫、水鈉潴留性高血壓，心包炎，明顯貧血v可逆性腎衰竭v腎移植前準(zhǔn)備、腎移植后急性排異反應(yīng)導(dǎo)致腎衰竭或慢性排異反應(yīng)導(dǎo)致腎失去功能適應(yīng)癥3.急性藥物中毒或毒物中毒急性藥物中毒或毒物中毒：凡分子量小、水溶性高、與組織蛋白結(jié)合率低、內(nèi)通過透析膜析出所致的中毒，如：

6、v 鎮(zhèn)靜安眠類：巴比妥、地西泮、氯丙嗪等v 阿米替林等等三環(huán)類抗抑郁藥；v 地高辛等洋地黃類；v 抗生素類：氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌等v 海洛因v 有機(jī)磷、汞、鋁等金屬中毒v某些造影劑；魚膽以及某些內(nèi)源性毒素等4.其他疾病其他疾病：如嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡，常規(guī)治療難以糾正者禁忌癥 血液透析無絕對禁忌癥，相對禁忌癥有：嚴(yán)重休克或低血壓、心肌梗死、心律失常、嚴(yán)重出血或感染、惡性腫瘤晚期、極度衰竭的病人，以及精神病不合作者透析時(shí)病人的觀察與護(hù)理v透析前宣導(dǎo)v透析過程觀察v透析后v常見透析并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1.癥狀性低血壓2.失衡綜合征3.致熱原反應(yīng)4.出血5.其他透析間期病人的指導(dǎo)v一

7、般知識指導(dǎo)v飲食指導(dǎo)1.熱量2.蛋白質(zhì)3.控制液體出入量4.限制納鉀磷攝入5.維生素和礦物質(zhì)腹膜透析v定義：腹膜透析（pd）簡稱腹透，是利用腹膜這一天然的半透膜作為透析膜，將適量透析液引入腹腔并保留一段時(shí)間，使腹膜毛細(xì)血管內(nèi)血液和腹膜透析液之間進(jìn)行水和溶質(zhì)交換的過程。v常見的腹膜透析方式：間歇性腹膜透析持續(xù)不臥床腹膜透析、持續(xù)循環(huán)腹膜透析、夜間間歇性腹膜透析等腹膜透析原理v彌散作用v超濾作用v吸收作用設(shè)備及材料v腹膜透析管v腹膜透析液適應(yīng)癥和禁忌癥v適應(yīng)癥：同透析，有如下情況更適合腹膜透析，年齡大于65歲老人，原有心血管疾病或心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定的病人；糖尿病病人；兒童；反復(fù)血管造瘺失敗者；有明顯出血傾向