經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤

1、經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤作者：黃冠敏,牛朝詩(shī)作者單位：1. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)外科， 安徽 合肥 230001； 2. 淮南市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 【摘要】經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)目前已經(jīng)成為治療垂體腺瘤的首選入路之一。隨著顯微外科的不斷發(fā)展和設(shè)備條件的日益完善，該技術(shù)在臨床上日趨成熟，其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，該入路具有創(chuàng)傷性小，術(shù)后病人痛苦小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，病死率低等特點(diǎn)，是一種安全、有效的方法。本文對(duì)經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤的相關(guān)解剖、手術(shù)方法、并發(fā)癥處理等問題進(jìn)行綜述。 【關(guān)鍵詞】 垂體腫瘤 經(jīng)單鼻孔蝶竇入路 顯微外科手術(shù) 1 經(jīng)單鼻孔蝶竇手術(shù)的相關(guān)解剖

2、國(guó)人鼻前棘至蝶竇口的距離平均為58.1 mm，至鞍底的距離平均為71.3 mm，垂體窩前后徑為7.112.7 mm，上下徑3.39.4 mm，橫徑8.720.3 mm2。蝶竇開口始于蝶篩隱窩，在上鼻甲尾部水平，位于鼻中隔與鼻腔外側(cè)壁之間。大部分蝶竇開口可直視，部分因較為偏側(cè)或被上、中鼻甲所掩蓋，不能直視。蝶竇中隔多為一個(gè)完整的骨性隔，呈矢狀位，多不在中線而偏于一側(cè)；少數(shù)有2個(gè)主隔。蝶竇外側(cè)壁與視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系密切，視神經(jīng)管隆突位于蝶竇外側(cè)壁上部，頸內(nèi)動(dòng)脈隆突位于蝶竇外側(cè)壁的鞍底下部。垂體下方的蝶竇頂壁為鞍底，鞍底呈球形隆起或平坦，骨質(zhì)厚薄不均，前下壁較薄，平均為0.9 mm。蝶竇兩側(cè)為海綿

3、竇，兩側(cè)海綿竇間有前、后海綿間竇相連，在鞍底硬膜間可有下海綿間竇，10%的個(gè)體前、下海綿間竇融為片狀，造成經(jīng)單鼻孔蝶竇手術(shù)時(shí)進(jìn)入困難。 2 術(shù)前評(píng)估 2.1 腫瘤質(zhì)地評(píng)估 垂體腺瘤的質(zhì)地反映其纖維化程度，膠原含量則是重要的評(píng)估手段，但目前仍無一種完全有效的檢查可以在術(shù)前準(zhǔn)確地判斷出垂體腺瘤的質(zhì)地。膠原含量的多少漸成為垂體腺瘤質(zhì)地的衡量標(biāo)準(zhǔn)，這與其他纖維化疾病相同3。根據(jù)CT值通常不能估計(jì)腫瘤的軟硬。MRI在術(shù)前預(yù)測(cè)腺瘤質(zhì)地方面有重要作用，腫瘤質(zhì)地與T1WI無相關(guān)性，但腫瘤在MRI T2W像上呈短信號(hào)者質(zhì)地通常較堅(jiān)韌，T2像信號(hào)越高則腫瘤質(zhì)地越軟，T2像呈高信號(hào)說明腫瘤組織含水量多。 2.2 腫

4、瘤的侵襲性評(píng)估 腫瘤侵襲性是預(yù)測(cè)手術(shù)效果的重要因素。垂體腺瘤呈侵襲性意味著腫瘤殘存的概率增加，是垂體腺瘤復(fù)發(fā)的主要原因之一。CT可較好顯示骨性結(jié)構(gòu)，水平位與冠狀位骨窗位可提示侵襲性垂體腺瘤對(duì)骨質(zhì)破壞的程度。MRI是判斷腫瘤侵襲性的重要方法，而高磁場(chǎng)MRI （3 T） 在判斷垂體腺瘤侵襲性方面更勝一籌4。MRA可判斷頸內(nèi)動(dòng)脈的位置、通暢程度及與垂體腺瘤的關(guān)系。對(duì)于侵襲性垂體腺瘤的發(fā)生率，手術(shù)發(fā)現(xiàn)與鞍底硬膜病檢的結(jié)果不一致；Meij等5研究發(fā)現(xiàn)：組織學(xué)證實(shí)有硬膜侵襲的192例病人中，26%在術(shù)中未發(fā)現(xiàn)侵襲。 3 手術(shù)方法 3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前應(yīng)把蝶鞍薄層冠狀CT掃描作為常規(guī)檢查方法，以幫助確定

5、蝶竇氣化程度及分型。 3.2 麻醉和體位 采用經(jīng)口咽氣管插管全麻。病人仰臥位，頭部抬高約1520，前額與下頜線保持水平。 3.3 鼻腔處理 術(shù)前3 d應(yīng)用抗生素滴鼻液，術(shù)前1 d修剪鼻毛，清潔消毒鼻腔 （多用碘劑消毒鼻黏膜）。為減少鼻黏膜出血，過去習(xí)慣應(yīng)用血管收縮劑，但其可增加術(shù)后出血機(jī)會(huì)，故現(xiàn)已不主張采用。選擇腫瘤生長(zhǎng)偏向的對(duì)側(cè)鼻腔入路，將擴(kuò)張器置于術(shù)側(cè)鼻孔開口處，緩慢逐漸撐大，以避免快速擴(kuò)大將鼻孔撕裂，再將擴(kuò)張器插入鼻孔深處，直抵蝶竇前壁。擴(kuò)張后蝶竇前壁與鼻中隔根部轉(zhuǎn)折處黏膜即撕裂離斷，鼻中隔連同其表面黏膜同時(shí)被推向?qū)?cè)。 3.4 進(jìn)入蝶竇 犁骨或蝶嵴是蝶底中線標(biāo)記6，7。蝶竇口也是一個(gè)重

6、要的解剖標(biāo)記，術(shù)中先探查尋找蝶竇開口。若找不到蝶竇開口，則尋找后鼻孔，將擴(kuò)張器下緣置于后鼻孔上方1015 mm 處，電凝同側(cè)黏膜裂口并側(cè)翻，推開對(duì)側(cè)后鼻中隔黏膜，擴(kuò)張器推至蝶竇前壁并撐開。將蝶竇開口黏膜部分剝離擴(kuò)大，充分顯露骨性蝶竇開口及前壁，以蝶竇開口為骨性標(biāo)志打開蝶竇前壁。蝶竇前壁開窗時(shí)，上界勿超其雙側(cè)蝶竇開口連線，以免破壞蝶上篩房，損傷包繞其內(nèi)的視神經(jīng)或造成腦脊液鼻漏8。打開蝶竇后顯微鏡下可見正前方的蝶鞍，確認(rèn)鞍底及中線位置或腫瘤的中心位置，蝶鞍的開窗范圍從鞍結(jié)節(jié)到鞍底、兩側(cè)海綿竇之間，并常以鞍底前壁和下壁轉(zhuǎn)折處為中心。有時(shí)為了徹底切除腫瘤，必須盡量擴(kuò)大鞍底骨窗以暴露手術(shù)視野，但要特別注

7、意把握方向和力度，過度向兩側(cè)或向前、向后，均可能造成海綿竇、腦干等重要結(jié)構(gòu)損傷或嚴(yán)重腦脊液漏。 3.5 腫瘤切除 穿刺鞍底硬膜，確認(rèn)為非出血性疾病后，“十”字形切開硬膜，電凝邊緣止血，此時(shí)可見腫瘤。如為微腺瘤，則需借助術(shù)前MRI提示的具體位置予以辨別。腫瘤組織多呈灰白色，用環(huán)形刮匙刮除腫瘤組織，先從鞍底方向切除腫瘤，再向鞍內(nèi)側(cè)方、上方切除腫瘤。如果瘤體經(jīng)鞍膈孔突向鞍上，則先在鞍下周邊切除，再向鞍膈及鞍上切除腫瘤。較大腺瘤切除后，可見薄的垂體組織及蛛網(wǎng)膜陷入鞍內(nèi)，其中間上突部分為垂體柄附著處，手術(shù)中切忌牽拉垂體柄。在鞍內(nèi)刮吸、切除腫瘤動(dòng)作要輕柔，避免損傷海綿竇、鞍膈、鞍上重要腦組織以及神經(jīng)、血管

8、。 3.6 蝶竇及鞍底的處理 腫瘤切除后鞍窩內(nèi)用止血紗布或明膠海綿填塞止血，不必完全封閉鞍底缺口，以便有效引流。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，只要術(shù)中不破壞瘤體上方蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，則在腫瘤殘腔內(nèi)填塞明膠海綿即可9。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液流出時(shí)應(yīng)一次性修補(bǔ)鞍底及漏口10，否則可曠置，蝶竇一般保持開放狀態(tài)。檢查鼻腔止血情況，復(fù)位鼻中隔和黏膜，油紗條填塞鼻腔，保留后鼻孔通暢。 4 手術(shù)并發(fā)癥及其處理 熟悉經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除手術(shù)相關(guān)解剖，掌握術(shù)中操作要點(diǎn)，垂體腺瘤的手術(shù)均能獲得滿意臨床效果，但仍存在發(fā)生并發(fā)癥的可能。 4.1 鼻面并發(fā)癥 主要有面部疼痛、上唇麻木、嗅覺減退、鼻腔堵塞等11。 4.2 蝶竇及鞍底并發(fā)癥 常見

9、蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管痙攣及腦脊液鼻漏等。蛛網(wǎng)膜下腔出血多系蝶鞍內(nèi)壓力較高而腫瘤質(zhì)地較軟，切開鞍底硬膜后腫瘤迅速膨出，瘤壁下塌過快而導(dǎo)致附著其上的穿支動(dòng)脈破裂出血。因此，術(shù)中切開鞍底硬腦膜時(shí)切口應(yīng)從小逐漸擴(kuò)大，腫瘤膨出時(shí)用棉片控制速度。近年來隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)水平的日益提高，腦脊液鼻漏的發(fā)生率逐漸下降。術(shù)中要避免撕裂鞍膈及蛛網(wǎng)膜，處理好腫瘤與鞍膈的關(guān)系。術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏，可囑病人平臥休息，禁止鼻孔填塞，防止腦脊液逆流引起顱內(nèi)感染，一般大多可自愈。嚴(yán)重的腦脊液鼻漏，可盡早行腰池引流。 4.3 鞍內(nèi)、鞍上及鞍旁并發(fā)癥 頸內(nèi)動(dòng)脈損傷可能引起致命性大出血，毗鄰關(guān)系變異通常是發(fā)生這種損傷的解剖學(xué)因素之

10、一。因此，術(shù)前應(yīng)充分了解病人的影像解剖學(xué)資料，分析頸內(nèi)動(dòng)脈與蝶竇的解剖毗鄰關(guān)系。術(shù)中一定要掌握側(cè)方暴露的范圍，注意鞍底骨窗不宜過大。部分病人術(shù)后可出現(xiàn)視力進(jìn)行性下降，一般多為術(shù)區(qū)出血，不適當(dāng)?shù)奶钊飰浩壬窠?jīng)，或顱內(nèi)壓增高，視神經(jīng)血管痙攣和空蝶鞍等所致。若術(shù)中將蝶上篩房誤認(rèn)為蝶竇打開，常損傷視神經(jīng)，造成視力下降 （一般不呈進(jìn)行性發(fā)展），因此必須仔細(xì)分辨。尿崩是經(jīng)單鼻孔蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥。術(shù)中用雙極電凝在低功率輸出下依次電凝瘤周結(jié)構(gòu)，行垂體腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)，不但有助于提高垂體微腺瘤的手術(shù)治愈率，而且還可顯著減少尿崩的發(fā)生及尿崩的程度。若發(fā)生尿崩，應(yīng)即刻給予雙氫克尿噻或彌凝等藥物治療，

11、并注意糾正水電解質(zhì)紊亂。 孫煒等12報(bào)道經(jīng)單側(cè)鼻腔蝶竇入路切除1 152例垂體腺瘤，術(shù)后病死率0.2%；腦脊液鼻漏的發(fā)生率為2.7%，1.8%自行停止，0.8%行腰穿置管引流，0.2%經(jīng)2次手術(shù)修補(bǔ)；尿崩的發(fā)生率為4.7%，4.1%為一過性，0.6%為持久性；其他并發(fā)癥如眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷、腦膜炎、鞍內(nèi)血腫、腦損傷等的發(fā)生率為0.1%0.2%。 5 手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn) 5.1 手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)切除垂體腺瘤，不需做任何切口，符合正常的生理解剖特點(diǎn)，手術(shù)路徑短，可避免鼻中隔穿孔，損傷較小，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間；避免了經(jīng)顱手術(shù)時(shí)對(duì)額葉、視神經(jīng)、嗅神經(jīng)等的損傷，不易傷及丘腦下部。經(jīng)單鼻孔蝶

12、竇入路手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與經(jīng)唇下入路相當(dāng)，但術(shù)后病人痛苦小，恢復(fù)快11，13。顯微鏡下可以完全切除質(zhì)地柔軟且不向海綿竇兩側(cè)生長(zhǎng)的腫瘤，尤其是切除微腺瘤時(shí)，可避免傳統(tǒng)經(jīng)額下入路造成垂體柄損傷的可能。手術(shù)在鞍膈下操作，不直接接觸視神經(jīng)和視交叉，即使腫瘤不能全切除，也可緩解對(duì)視神經(jīng)的壓迫，為再行經(jīng)顱手術(shù)切除腫瘤創(chuàng)造條件，挽救視力。 5.2 手術(shù)缺點(diǎn) 顯露范圍較小，有可能偏離中線；手術(shù)空間相對(duì)狹小，需使用專用手術(shù)器械；對(duì)一些不能直視的解剖結(jié)構(gòu)難以觀察；如果腫瘤太大且質(zhì)地堅(jiān)韌，或術(shù)中出血洶涌，完整切除較困難。手術(shù)顯微鏡存在單管狀視野限制，可能導(dǎo)致術(shù)野暴露不足，對(duì)于侵入鞍上、鞍旁的腺瘤存在手術(shù)盲區(qū)；在達(dá)到較深的術(shù)野時(shí)，顯微鏡光源亮度有很大衰減，術(shù)野清晰度減弱。與經(jīng)顱入路相比，術(shù)后易出現(xiàn)腦脊液鼻漏。 6 總結(jié)與展望 經(jīng)單鼻孔蝶竇入路手術(shù)切除垂體腺瘤是一種安全、有效的方法，超過95%的垂體腺瘤可經(jīng)此入路手術(shù)并獲得有效的治療1