ICU鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎的預(yù)后和危險(xiǎn)因素分析

1、ICU鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎的預(yù)后和危險(xiǎn)因素分析    摘要 目的:探討ICU鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎患者預(yù)后及危險(xiǎn)因素。方法:2007年6月1日至2008年5月31日入住東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU的鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎患者納入觀察,記錄患者一般情況、抗生素的使用和病原菌藥敏結(jié)果等,并記錄患者28 d病死率及60 d病死率等臨床指標(biāo),對(duì)可能影響鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果:觀察期內(nèi)入中大醫(yī)院ICU的426例患者中醫(yī)院獲得性鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎患者52例,鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎發(fā)生率為12.2%?；颊?8 d病死率為32.7%,60 d病死率為34.6%。生存組患

2、者確診鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎時(shí)GCS評(píng)分和平均動(dòng)脈壓均明顯高于死亡組,而確診前合并真菌感染及病程中發(fā)生休克的比例均明顯低于死亡組。Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示確診鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎時(shí)GCS評(píng)分低,確診前合并真菌感染以及病程中發(fā)生休克是鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論:ICU鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎患者確診前合并真菌感染以及病程中發(fā)生休克提示患者預(yù)后不良。 關(guān)鍵詞 鮑曼不動(dòng)桿菌; 肺炎; 預(yù)后 Prognosis and risk factor of patients with pneumonia caused by Acinetobacter baumannii in ICU Abstra

3、ct Objective: To investigate the prognosis and risk factor of the patients with pneumoniacaused by Acinetobacter baumannii in ICU. Methods: Fifty-two patients with pneumonia caused by Acinetobacter baumannii from June in 2007 to May in 2008 were enrolled in this study and were divided into two group

4、s based on the prognosis. The following parameters of the patients were recorded: baseline characteristics of patients, the use of antibiotic, the sensitivity of Acinetobacter baumannii, 28-day mortality and 60-day mortality. Results: Fifty-two patients met the criteria for pneumoniacaused by Acinet

5、obacter baumannii in the total 426 patients. The incidence of pneumoniacaused by Acinetobacter baumannii in this study was 12.2%, the 28-day mortality was 32.7% and the 60-day mortality was 34.6%. GCS score and MAP at enrollment of survivals were much higher than nonsurvivals, and the rates of super

6、infection by fungi before enrollment and shock during the course of disease were much lower. With the multivariate analysis, a lower GCS score at enrollment, superinfection by fungi before enrollment and a higher shock rate were independent risk factors of the death in patients with pneumonia caused

7、 by Acinetobacter baumannii. Conclusion: Superinfection by fungi before enrollment and shock were valuable in predicting the prognosis of the pneumonia caused by Acinetobacter baumannii in ICU. Key words Acinetobacter baumannii; pneumonia; prognosis 鮑氏不動(dòng)桿菌是自然界常見的革蘭陰性需氧桿菌,近年來(lái)它是院內(nèi)感染的重要病原菌,而ICU的危重病患者為其

8、易感人群1-2。鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)抗生素的耐藥率極高,導(dǎo)致臨床治療困難,病死率高達(dá)40%左右3。本研究擬探討影響鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎預(yù)后的危險(xiǎn)因素,以期為更好地治療鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎提供參考。 1 對(duì)象與方法 1.1 病例選擇 2007年6月1日至2008年5月31日期間入住東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU,符合下述標(biāo)準(zhǔn)的患者納入研究:(1) 臨床表現(xiàn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)擬定的醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)4。(2) 痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示鮑氏不動(dòng)桿菌陽(yáng)性連續(xù)兩次:人工氣道患者采用一次性痰液收集器直接從下呼吸道中收集痰標(biāo)本;無(wú)人工氣道患者清潔口咽后,深部咳痰留于無(wú)菌容器中送檢。 1.2 臨床觀察 記錄患者入ICU時(shí)

9、性別、年齡、診斷、GCS評(píng)分、APACHE評(píng)分、血乳酸水平、器官衰竭個(gè)數(shù)。記錄患者確診鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎時(shí)(即入組時(shí),指第2次培養(yǎng)陽(yáng)性的送檢痰培養(yǎng)的時(shí)間)體溫、心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、動(dòng)脈血氧合指數(shù)、乳酸水平、GCS評(píng)分、APACHE評(píng)分、外周血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)。記錄患者確診前住院時(shí)間及合并感染,病程中機(jī)械通氣時(shí)間、休克持續(xù)時(shí)間以及是否氣管切開。 1.3 細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及抗生素應(yīng)用情況 記錄患者病程中細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。如首次培養(yǎng)鮑氏不動(dòng)桿菌僅對(duì)一代頭孢耐藥對(duì)其他抗生素敏感,記為敏感菌;僅對(duì)碳?xì)涿赶╊惪股孛舾?對(duì)其他藥物均耐藥,記為多藥耐藥菌;對(duì)所有藥物均耐藥為全耐藥菌。記錄病程中

10、抗生素應(yīng)用情況及經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療是否準(zhǔn)確。 1.4 預(yù)后 以確診鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎后60 d患者生存情況作為預(yù)后判斷指標(biāo),分為生存組和死亡組。記錄28 d病死率和60 d病死率。 1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布參數(shù)以±s表示,非正態(tài)分布參數(shù)用中位數(shù)(四分位間距)表示。均數(shù)比較先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),方差齊時(shí)采用單因素方差分析,組間方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。組間率比較采用2檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 2 結(jié)果 2.1 患者入ICU時(shí)的一般情況 我院ICU 2007年6月1日至2008年5月31日的住院患者共426例,其中52例患者診

11、斷為鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎,占所有住院患者的12.2%。52例中28 d死亡17例,28 d病死率為32.7%;60 d死亡18例,60 d病死率為34.6%。生存組和死亡組患者入ICU時(shí)性別、年齡、GCS評(píng)分、APACHE評(píng)分、血乳酸水平、器官衰竭個(gè)數(shù)均無(wú)明顯差異。患者一般情況見表1,原發(fā)病及基礎(chǔ)疾病分布情況見表2。 2.2 確診鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎時(shí)的情況及其對(duì)預(yù)后的影響 患者確診鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎時(shí)APACHE評(píng)分、體溫、心率、動(dòng)脈血氧合指數(shù)、乳酸水平、外周血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)均無(wú)明顯差異,而生存組患者GCS評(píng)分及MAP明顯高于死亡組(表3)。 表1 患者的一般情況(±s) Tab 1 B

12、aseline characteristics of patients(±s) 組 別n 一般情況 性別(男 女)年齡/歲APACHE 評(píng)分GCS評(píng)分乳酸水平/ mmolL-1器官衰竭 表2 患者原發(fā)病及基礎(chǔ)疾病分布(±s) Tab 2 Primary disease and chronic diseases of patients(±s) 組 別n 原發(fā)病/例 合并基礎(chǔ)疾病/例 腦外傷惡性腫瘤腦出血重癥肺炎其他高血壓冠心病糖尿病慢性腎病 生存組347(13.5)6(11.5)4(7.7)4(7.7)13(25.0)5(9.6)5(9.6)3(6.0)1(1.9)

13、 死亡組185(9.6)4(7.7)3(5.8)3(5.8)2(5.8)6(11.5)2(3.8)2(3.8)1(1.9) 合計(jì)5212(23.1)10(19.2)7(13.5)7(13.5)16(31.8)11(21.2)7(13.5)5(9.6)2(3.8) 注:括弧中為所占百分比 表3 患者確診鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎時(shí)的情況對(duì)預(yù)后的影響(±s) Tab 3 Influences of different characteristics at enrollment(±s) 組 別APACHE 評(píng)分GCS 評(píng)分體溫/心率/ 次min-1MAP/ mmHgPaO2/ FiO2乳酸

14、水平/ mmolL-1白細(xì)胞計(jì)數(shù) /109L-1血小板計(jì)數(shù) /109L-1感染性 休克/%機(jī)械通氣 率/% 生存組 95.0)272.4± 2.4)8.9(6.9 10.9)162.0(118.0 255.5)50.0 (17例)82.4 (28例) 死亡組 87.0)252.0± 2.8)10.3(8.7 14.1)125.5(58.5 181.5)38.9 (7例)100.0 2.3 患者病情發(fā)展對(duì)其預(yù)后的影響 生存組和死亡組患者確診鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎前住院時(shí)間,病程中機(jī)械通氣時(shí)間以及氣管切開率均無(wú)明顯差異,生存組病程中發(fā)生休克比例明顯低于死亡組,休克持續(xù)時(shí)間較死亡組有下

15、降趨勢(shì)(表4)。 表4 患者病情對(duì)預(yù)后的影響(±s) Tab 4 Influences of characteristics during the course of infection(±s) 2.4 細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果及抗生素應(yīng)用對(duì)患者預(yù)后的影響 患者鮑氏不動(dòng)桿菌藥敏結(jié)果為敏感菌6株(11.5%)、多藥耐藥菌17株(32.7%)及全耐藥菌29株(55.8%),其60 d病死率分別為33.3%、17.6%和44.8%,三者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kaplan-Meier生存分析顯示敏感菌、多藥耐藥菌及全耐藥菌感染患者之間生存時(shí)間比較均無(wú)明顯差異(圖1)。 生存組患者確診鮑氏不動(dòng)桿

16、菌肺炎前合并真菌感染的比例明顯低于死亡組,而合并其他細(xì)菌感染的比例兩組無(wú)明顯差異(表5)。 P>0.05 圖1 不同敏感性病原菌感染患者預(yù)后的生存分析 Fig 1 Kaplan-Meier analysis of probability of survival of patients infected by pathogenic bacteria with different sensibility 表5 確診前患者合并感染對(duì)患者預(yù)后的影響例 Tab 5 Influences of infection by other microorganismscases 60 d病死率為40.0%,

17、不準(zhǔn)確的為33.3%。上述兩者的60 d病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2.5 鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 單因素分析中生存組和死亡組患者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo):確診鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎時(shí)GCS評(píng)分、MAP、確診前合并真菌感染、病程中發(fā)生休克,納入Logistic多元回歸模型,結(jié)果顯示確診時(shí)GCS評(píng)分低、確診前合并真菌感染以及病程中發(fā)生休克是鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表6)。 表6 Logistic多元回歸分析鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 Tab 6 Independent risk factors of death in patients infected by A

18、cinetobacter baumannii 3 討論 鮑氏不動(dòng)桿菌作為一種條件致病菌廣泛存在于水、土壤等自然環(huán)境,同時(shí)也存在于醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚,待機(jī)體抵抗力下降時(shí)引發(fā)感染成為病原菌,近年來(lái)其在院內(nèi)感染的發(fā)病率也越來(lái)越高,偶可引起大流行5-8。鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥率的不斷攀升,使得該病原菌感染的患者病情更為復(fù)雜難治,病死率高,住院費(fèi)用大大增加。因此,鮑氏不動(dòng)桿菌的院內(nèi)感染是不容忽視的問題。本研究顯示ICU鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎患者發(fā)生率高達(dá)12.2%,28 d病死率達(dá)32.7%,60 d病死率達(dá)34.6%。國(guó)外有研究提示鮑氏不動(dòng)桿菌感染的燒傷患者ICU病死率為33.3%,與本研究基本相符5。 鮑氏不動(dòng)

19、桿菌肺炎患者的預(yù)后受多因素影響。國(guó)內(nèi)外研究顯示,患者原發(fā)病、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度以及抗生素的濫用均與鮑氏不動(dòng)桿菌感染患者的預(yù)后相關(guān)7,9。本研究顯示,確診鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎前合并真菌感染、病程中發(fā)生休克以及確診時(shí)GCS評(píng)分低是鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 合并真菌感染是鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中,死亡組患者確診前發(fā)生真菌感染的比例明顯增高,Logistic多元回歸分析顯示其OR值高達(dá)21.667,強(qiáng)烈提示合并真菌感染對(duì)判斷鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎的危重病患者預(yù)后不良有重要價(jià)值。因此,對(duì)于鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎的高?；颊叻e極預(yù)防及治療真菌感染可能可以改善預(yù)后。 合并休克的鮑氏不動(dòng)桿

20、菌肺炎患者預(yù)后不良。Logistic多元回歸分析提示鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎患者病程中發(fā)生休克的OR值為247.446。國(guó)內(nèi)研究提示感染性休克影響鮑氏不動(dòng)桿菌血流感染患者預(yù)后,其結(jié)論與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符7。而患者發(fā)生休克即提示感染嚴(yán)重,導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,一旦發(fā)生休克則病死率高,因此必須密切關(guān)注患者循環(huán)狀態(tài),進(jìn)行積極預(yù)防,對(duì)于已發(fā)生休克的患者也應(yīng)積極治療糾正休克,以期改善患者病情和預(yù)后。 患者的意識(shí)狀態(tài)可能是影響鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎患者預(yù)后的重要因素。本研究中Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示,患者確診鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎時(shí)GCS評(píng)分低是患者死亡的危險(xiǎn)因素。意識(shí)不清可能導(dǎo)致患者自主嗆咳反射減弱,呼吸道分泌物不

21、易排出,可加重肺部感染,導(dǎo)致病情惡化,影響預(yù)后。因此對(duì)于意識(shí)不清的患者,我們更應(yīng)做好呼吸道清潔和管理,保持呼吸道通暢,加強(qiáng)氣道濕化促進(jìn)排痰、必要時(shí)開放人工氣道,同時(shí)病程中應(yīng)注意保持半臥位防止返流誤吸,以期達(dá)到改善患者病情的效果10。 鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥率不斷攀升,導(dǎo)致患者預(yù)后不良。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道鮑氏不動(dòng)桿菌碳?xì)涿赶╊惪股啬退幝矢哌_(dá)40%80%5,7,9,11。本研究中的52例患者培養(yǎng)結(jié)果碳?xì)涿赶╊惪股啬退幝蕿?5.8%。鮑氏不動(dòng)桿菌感染率居高不下,甚至呈上升態(tài)勢(shì)的原因可能與抗生素的濫用以及細(xì)菌定植有關(guān)12-16。對(duì)于多藥耐藥甚至全耐藥的鮑氏不動(dòng)桿菌感染目前缺乏有效的治療措施,因此,合理使用有

22、效的抗生素,并積極尋找導(dǎo)致鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥的其他原因勢(shì)在必行。 綜上所述,ICU鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎發(fā)病率高,病原菌耐藥率高,其患者預(yù)后不佳,病死率也高。而合并真菌感染以及病程中發(fā)生休克是ICU鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 參考文獻(xiàn) 1 MUNOZ-PRICE L S, WEINSTEIN R A. Acinetobacter infectionJ. N Engl J Med,2008,258:1271-1281. 2 SHORR A F. Review of studies of the impact on Gram-negative bacterial resistance on

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