KDOQI指南電子版

1、KDOQI指南電子版Company Document number ： WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998K/DOQI指南電子版腎性貧血及其治療反應(yīng)對慢性腎衰患者(包括未透析、已透析患者及慢性移植腎疾病患者) 的預(yù)后及生存質(zhì)量(QualityofLive, QOL)有著重要影響1, 2,其影響程度不亞于透析 不充分、營養(yǎng)不良、感染和心血管并發(fā)癥等。腎性貧血若未治或治而不當，常引起一系列 并發(fā)癥使患者預(yù)后惡化及QOL下降；反之，腎性貧血得到及時診斷及恰當治療，則能阻 止發(fā)癥發(fā)生，提高患者的QOL及生存率2。自1986年臨床開始應(yīng)用EPO以來，腎性貧血的療效總體上有了突破性

2、的提高。但是， 由于醫(yī)師之間認識不一致、各醫(yī)療單位臨床實際操作不統(tǒng)一，腎性貧血的實際療效差別較 大，相當多的實際效果與“盡善盡美”理論境界相距甚遠。鑒此，美國全國腎臟病基金會 (NKF)在其早期DOQI(DialysisOutcomeQualitylnitiative)的臨床實踐指南中就將慢性 腎臟病貧血的診斷與治療列為重要部分之一3,并于2000年依據(jù)1997-2000年間的 最新相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻對各指南條款進行重審修訂4。本文簡介NKF于2000年修訂的“改善腎臟疾病預(yù)后與生存質(zhì)量的倡議(NKFK-DOQI, 2000)及其中“腎性貧血的臨床實踐指南”(NKFK / DOQICIinicalp

3、racticeguidelinesforanemiaofchronickindeydisease : update2000)o1關(guān)于K/DOQI及其前身DOQI1997年由美國全國腎臟病基金會(NKF)發(fā)起、安進公司教育基金等資助的改善透析患者 預(yù)后及生存質(zhì)量的倡議方案(DOQI)正式出臺，其相關(guān)臨床實踐指南公開發(fā)表4。這一初 始方案的目的是統(tǒng)一臨床實踐透析療法以進一步改進透析患者的預(yù)后及提高其Q0Lo NKF 組織各方面的資深學(xué)者組成四個專題工作組.采用已為實踐證明的行之有效的遁證醫(yī)學(xué)方 法5,草擬各類相關(guān)指南條款，并進行三級編審(包括工作組的擬訂、指導(dǎo)委員會的審 查、聽取公開意見，其中有多

4、學(xué)科臨床?？漆t(yī)師、護士及腎臟病患者的參與)而最終擬訂， 并根據(jù)最新研究文獻定期審訂更新。對每一款(組)指南均交待擬訂的背景或/和立論依據(jù) (包括對所依據(jù)文獻的比較分析、依據(jù)的力度的討論)或/和未來研究方向，其內(nèi)容涉及了 慢性腎衰(CRF)患者的營養(yǎng)、血透充分性、腹透充分性、血管通路及腎性貧血等問題 http : Hb 和/或 Het 紅細胞指數(shù) 網(wǎng)織紅細胞計數(shù) 鐵代謝參數(shù) 血清鐵總鐵結(jié)合力(TIBC) 鐵蛋白飽和度 (TSAT=血清鐵 X100/TIBC) 血清鐵蛋白 大便隱血2.上述檢查指標應(yīng)在開始EPO治療之前完成(觀點)紅細胞指數(shù)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、鐵代謝參數(shù)可用于排除非腎性貧血。腎性貧血

5、多是正色素 正細胞性貧血。小細胞性貧血與鐵缺乏、鋁中毒或血紅蛋白病有關(guān)。大細胞性貧血與維生 素B12或葉酸缺乏有關(guān)，也可能由鐵過量和/或EPO治療促進不成熟的網(wǎng)織紅細胞進入 循環(huán)c網(wǎng)織紅細胞計數(shù)增高提示可能存在溶血性貧血，如溶血尿毒綜合征引起的急性腎 衰。白細胞及血小板數(shù)目異常反應(yīng)骨髓功能，如腫瘤或血管炎。鐵是Hb合成所必需的。檢測血清鐵及TIBC可明確患者的鐵利用度。血清鐵及TSAT反 映近期可用于Hb合成的鐵，而鐵蛋白代表體內(nèi)總鐵儲備。任一指標降低均提示機體需補 充鐵以支持Hb合成。25%的CKD貧血患者存在鐵缺乏（TSAT小于16%和/或鐵蛋 白小于12mg/L）。鐵缺乏應(yīng)明確原因，多由

6、于血液丟失，大便隱血檢查可明確胃腸道出 血。平均Hb濃度小于280g/L為低色素性紅細胞（平均紅細胞的Hb含量L甚至更低時。雖然腎功能損害越重發(fā)生貧血的可能及嚴重程度 越大，但成人腎功能受損程度與Hb及Het并不完全平行，同一SCr水平者的Hb相差很 大。兒童患者的Het與SCr水平間可能存在線性關(guān)系。腎性貧血不應(yīng)與其它慢性疾病混淆，后者的炎癥因子直接抑制內(nèi)源性EPO產(chǎn)生及紅細胞合 成。穩(wěn)定透析的血透患者也可檢測出循環(huán)中存在的微量細胞因子，但這種無炎癥反應(yīng)的狀 態(tài)下細胞因子水平對EPO的效應(yīng)無影響。非腎性貧血患者的血清EPO代償性升高，而腎 功能不全的正色素正細胞性貧血者極少有血清EPO升高。

7、因此，開始EPO治療之前及治 療過程中監(jiān)測血清EPO水平無任何指導(dǎo)意義。4.2目標血紅蛋白水平/血細胞比容指南條款四：EPO治療的目標Hb水平/Hct8,9Hb（Hct）的目標范圍應(yīng)該是Hbll0-120g / L（Hct33%36%）（證據(jù)）。這一目標是EPO 治療的目標而不是輸血的指征（觀點）。在最早的EPO治療臨床研究中（HI期臨床研究），血液病學(xué)家指出Het應(yīng)達正常值，而腎 臟病學(xué)者認為低水平更合適，最終300多名參加III期研究的患者Het實際達到33% 38%。而1989年6月FDA通過EPO時，F(xiàn)DA所定的目標Het為30%33%。1994 年增至 30%36% USRDS（un

8、itedstatesrenaldatasystem）的資料表明，EPO 治療達到Het仍偏低%）, 43%的患者Het僅30%, 1997年平均Het增至,盡管透 析前及透析前的目標Het定為36%。事實證明Het增高后，患者的各種生理指標如氧利 用、肌肉力度及功能、認知能力、腦生理功能、心功能、性功能及生活質(zhì)量均有明顯改善 9o為了確定目標Hb水平及Het,貧血專題組回顧審核了既往已發(fā)表的研究，比較 Hbl00-110g / L（Hct30%33%）與高水平患者組間的差異。與高水平組比， Hb20%時，腸道鐵吸收就減少到很低的水平?？诜蔫F劑應(yīng)為 鐵鹽形式，如硫酸鐵、富馬酸鐵、葡萄糖酸鐵，價

9、格較為便宜?？诜F劑前2h或服后lh 進食可影響鐵吸收，磷酸鋁吸附劑也可降低鐵吸收。口服不能耐受的患者可以小劑量多次 服用，或睡前服用?？傊?，指南條款五至十討論了保證有效RBC生成的補鐵問題，包括“何時補，.補多少”及 如何補，1993年，50%以上的美國CDK患者存在缺鐵的問題，在目前中國CKD患者 中，缺鐵可能更嚴重。監(jiān)測鐵代謝的最佳指標包括TSATTAST=血清鐵xlOO /總鐵結(jié)合力（即循環(huán)中的轉(zhuǎn)鐵蛋 白）及血清鐵蛋白，前者主要反映RBC生成中可即時利用的鐵，而后者更主要地反映鐵貯 備，兩者同時大幅下隆者缺鐵可能性大，而兩者不明顯下降者炎癥性鐵利用障礙可能性 大。EPO治療后血清鐵蛋白

10、繼續(xù)下降多說明是鐵缺乏，如果血清鐵蛋白絕對上升而TSAT 猛然下降則說明是炎癥性鐵利用障礙。對于CKD患者來說，TASTV20%時即說明絕對性 缺鐵，不過部分患者即使TSAT20%仍能維持Hb在目標范圍。在歐洲，低色素紅細胞 百分比（v 10%）也用于判斷鐵代謝狀態(tài)。而骨髓活檢不便于用來反復(fù)監(jiān)測鐵代謝。成年CKD患者在三個月內(nèi)Het由25%提升至35%所需鐵劑的總量為lOOOmg,其中 600mg用于RBC合成，另400mg補充持續(xù)性失鐵，達到目標Het后每三個月的補鐵量 為400500mg.有人提出在EPO治療之前，應(yīng)先補鐵將TSAT提升至25%-35%及血 清鐵蛋白提升至200-400mg

11、 / Lo靜脈補鐵優(yōu)于口服補鐵，前者可節(jié)省EPO用量及增加（或許有獨立的作用）EPO效應(yīng)。對 大多血透患者來說，只有靜脈補鐵才能滿足達到及保持目標Het的要求，極少部分血透患 者以及較多腹透及非透析患者采用口服補鐵也能達到并保持目標Het。關(guān)于鐵過量的認定在CKD患者中仍然是有爭議的問題，目前尚沒有公認的界定指標，多 數(shù)含鐵血黃素沉積癥者為輸血所致（其TAST多超過80%）, TAST超過50%是否有害尚 未證實，而目前臨床上無需將TAST提升至50%以上。血清鐵蛋白保持在300- 800mg/L的透析患者并不發(fā)生鐵過量相關(guān)并發(fā)癥。一旦TAST及鐵蛋白超過上述范圍， 應(yīng)停用靜脈鐵劑，因為鐵過量

12、可能增加感染的機會，長期血透患者的肝臟損害應(yīng)與病毒性 肝炎相鑒別。4.4EP0的應(yīng)用EPO剛用于臨床時，因為不能肯定它是否有效及其有效劑量是多少，所以首先采用的給藥 途徑是靜脈用藥，以便讓100%的EPO完全吸收且直接到造血組織中發(fā)揮作用。此后藥 代動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，皮下注射EPO較同等劑量靜脈用藥的有效血藥濃度持續(xù)時間更長，所 以EPO多采用皮下注射。皮下用藥較靜脈用藥更有效，鑒于此，貧血組專家推薦皮下注射 為EPO的最佳給藥方法。指南條款十一 ：EPO的服用途徑1. CKD患者及腹透患者應(yīng)采用皮下注射EPO。（觀點）2,血透患者的最有效EPO給藥途徑為皮下注射（觀點）?3,皮下注射EPO時，

13、每次的注射部位應(yīng)輪換變動（觀點）同樣地達到相同目標Hb水平，皮下給藥較靜脈給藥要節(jié)省EP015%50%,多數(shù)CRF 患者及腹透患者不接受靜脈給藥。因血透患者靜脈給藥更方便，部分患者不接受皮下注射 且不考慮EPO費用問題，EPO靜脈給藥未嘗不可。在發(fā)展中國家，EPO的用藥途徑應(yīng)盡 量采用皮下注射。另外，適當增加給藥頻度可能提高EPO的效果，同等劑量的EPO分每 周三次注射較每周一次更好，但每天注射并不一定比每周2 3次好。指南條款十二：EPO的起始用法1 -皮下注射成人患者皮下注射EPO劑量應(yīng)為80 120U / （kg周）（通常為6000U / 周），分為2 3次給藥。與5歲以上的兒科患者及成

14、人患者相比，5歲以下的患兒通常 需要更大劑量（300U/Kg.周）。2 .靜脈用藥血透患者若開始EPO治療時就采用靜脈給藥，其劑量應(yīng)為120 180U / （kg周）（通常是9000U/周），分3次給藥。指南條款十三：改靜脈注射EPO為皮下注射1 -血透患者在改靜脈注射EPO為皮下注射時，若Hb及Het尚未達到目標值，應(yīng)將其每 周靜脈用藥的總量分2 3次皮下注射。2 .血透患者在改靜脈注射EPO為皮下注射后，自Hb及Het達到目標之日起，皮下注射 EPO的劑量應(yīng)為原每周靜脈用藥總量的三分之二（觀點）。再往后的劑量應(yīng)根據(jù)“指南條款十 六：EPO劑量的調(diào)整作相應(yīng)的調(diào)整。盡管大量的研究表明皮下EPO

15、用量較靜脈用量小，但臨床上仍有較大的個體差別。因此改 換EPO給藥途徑后，對血透患者皮下注射EPO的治療反應(yīng)必須得到嚴密監(jiān)測，其劑量調(diào) 整做到個體化，避免過高的Hb水平。如果換成皮下注射后，維持目標Hb及Het的皮下 注射劑量較原靜脈用藥劑量還大時，應(yīng)再恢復(fù)靜脈注射。？指南條款十四：啟用或轉(zhuǎn)用皮下注射EPO的策略為使更多的患者接受皮下注射EPO,下 列策略可供采用：（觀點）1 .患者開始透析后，繼續(xù)采用皮下注射EPO的給藥途徑。2 .向透析患者宣教皮下注射的優(yōu)點（既省錢又更有效）。3 .制訂科室通行制度，規(guī)定所有血透患者一開始就用皮下注射，并統(tǒng)一注射時間。4 .采用最小口徑的注射用針（如29號

16、針）。5 .采用多種劑量規(guī)格的含苯乙醇的EPO二6 .將每周總劑量分次注射（每次注射體積越小，不適感越小）。7 .每周總劑量小的患者應(yīng)采用每周一次注射的方法。8 .在上肢、大腿及前腹壁等部位輪換注射。9 .只要有可能，就應(yīng)鼓動患者自己注射EPO。指南條款十五：EPO治療過程中監(jiān)測Hb及Het自治療開始起或自EPO劑量調(diào)整之后，直至穩(wěn)定的目標Hb / Het、及EPO用量達到之 前，對患者的Hb/Het應(yīng)每12周監(jiān)測一次。穩(wěn)定的目標Hb/Het一旦達到及EPO用 量確定之后，應(yīng)對患者的Hb/Het每2 4周監(jiān)測一次。指南條款十六：調(diào)整EPO劑量如果在開始EPO治療后或在增加EPO劑量后，Het在

17、24周內(nèi)的升幅2%,則EPO用量應(yīng)增加50%。如果開始EPO治療或增加EPO劑量后，Hb（Hct）每月上升的絕對值超 過30g/L（8%）,或Hb（Hct）超過目標值，則EPO的每周劑量應(yīng)減少25%。EPO的每 周劑量調(diào)整后，每次給藥劑量及每周給藥頻率也作相應(yīng)調(diào)整。（觀點）EPO給藥方案應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng)作個體化調(diào)整.從EPO的治療反應(yīng)來看，患者可分為快 反應(yīng)型與慢反應(yīng)型，前者在常規(guī)劑量的EPO治療后，Hb及Het于1月內(nèi)上升幅度達到 8%或超過目標值，而后者則在治療后Hb及Het緩慢上升，所以有人主張前者在達到或 超過目標值后應(yīng)停用EPO治療12周，而后EPO用量改為原劑量的75%,或EPO注

18、 射頻率下調(diào)。如果暫停EPO后Hb及Het上升速度明顯下降，而致Hb出現(xiàn)大幅起伏。因 此多數(shù)學(xué)者主張對快反應(yīng)者采用減量或延長給藥間期方案。指南條款十七：皮下用藥不能耐受者改靜脈用藥血透患者不能耐受皮下注射EPO時應(yīng)改為靜脈用藥。靜脈注射EPO用量應(yīng)比原皮下用量 高出50%,或直接按120180U/（kg周）（通常為9000U/周）分三次給藥。（觀點）指南條款十八：EPO腹腔內(nèi)用藥不能采用皮下注射及靜脈注射EPO的腹透患者可考慮腹腔內(nèi)用藥。腹腔給藥時要求腹腔中 透析液已排空或殘貯很少。腹腔注射所需劑量可能大于靜脈注射及皮下注射的劑量。（證據(jù)） 腹腔中注射EPO可能為透析液所稀釋，從而延緩了 EP

19、O的吸收。出于這一原故，腹腔注 射EPO的劑量要大于靜脈及皮下注射的劑量。而腹腔中貯有較多透析液時注射EPO可能 造成未吸收的EPO隨透析液排出而浪費。指南條款十九：圍手術(shù)期及并發(fā)性疾病時EPO用量當患者接受手術(shù)、合并重癥急性疾病或因急性失血需輸血時，需調(diào)整EPO用量。發(fā)生感染、腫瘤及慢性炎性疾病時，或在手術(shù)以后，機體對EPO的反應(yīng)會發(fā)生改變。具體 情形下如何調(diào)整尚無確定方案。功能的腎移植術(shù)后，通常在8 30天移植腎分泌EPO才 恢復(fù)正常，此前是否該用EPO治療亦無資料支持。手術(shù)或其它可預(yù)料的失血合并癥發(fā)生前 加大EPO用量的做法也開始有證據(jù)支持。EPO不敏感95%的患者靜注EPO450U /

20、 （kg.周）或皮下注射EP0300u / （kg.周）4 6月后，Hb及 Het水平明顯上升，提示鐵儲備充足。當鐵儲備充足時予以上劑量的EPO仍不能達到目標 Hb及Het者視為EPO不敏感。指南條款二十：EPO治療不敏感的原因19. 20EPO治療不敏感的最常見原因是缺鐵二鐵儲備已補足仍對EPO治療不敏感者，應(yīng)考慮以 下原因：1 -感染或炎癥（如透析通路相關(guān)的感染、外科性炎癥、AIDS. SLE） 通過細胞因子影響EPO療效，可檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）推測其影響：去除感染灶可恢復(fù) EPO效應(yīng)。以血透患者的血管通路感染和CAPD患者的腹膜炎最常見。2 .慢性失血是臨床上應(yīng)考慮的常見原因，通過引

21、起缺鐵而致EPO不敏感。3 .纖維性骨炎纖維性骨炎的纖維化程度與EPO的敏感性呈反比。因紅骨髓組織纖維化所致。4 .鋁中毒僅延長達到目標Hb的時間，并不影響EPO的治療反應(yīng)。5 .血紅蛋白?。ㄈ纾篴及b型地中海貧血，鐮刀狀細胞性貧血）a及b型地中海貧血、鐮刀狀細胞性貧血對EPO反應(yīng)不敏感，即使大劑量長療程使用 EPO,效果仍然不佳。這類疾病在亞洲更多見。6 .葉酸或維生素B12缺乏盡管多數(shù)研究表明，EPO發(fā)揮療效并不需要額外補充葉酸或維生素B12,但EPO不敏感 者加用葉酸及維生素B1,有利于EPO最大限度發(fā)揮作用，葉酸及維生素B12不足時， EPO治療可能引起巨細胞血癥（未成熟網(wǎng)紅細胞入血）

22、。不過，鐵負荷過大也能引起巨細胞 血癥。7 .多發(fā)性骨髓瘤文獻中有部分患者對EPO反應(yīng)較差。8 .營養(yǎng)不良低白蛋白血癥的透析患者通常合并Hb下降、這類患者常有慢性炎癥反應(yīng)。9 .溶血除上述原因以外，有兩項研究發(fā)現(xiàn)血清CRP水平可以預(yù)測EPO療效。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 抑制劑（ACEI）能否影響EPO療效一度引起爭議，盡管基礎(chǔ)研究提示ACEI可能抑制造血 組織對EPO的反應(yīng)性，但臨床上仍無充足有力的研究依據(jù)對這一問題作出結(jié)論。新近報道 的兩項研究結(jié)果相互矛盾，其一結(jié)論認為，依拉普利控制高血壓的患者要達到相同Hb水 平所需EPO用量較心痛定控制者多出75%。而另一結(jié)論認為，用與未用ACEI的血透患 者

23、EPO需要量無差別。多數(shù)學(xué)者持ACEI能影響EPO療效的觀點，主張臨床上難以解釋 的EPO不敏感者應(yīng)停用或不用AECI21。除多發(fā)性骨髓瘤外，其它的惡性腫瘤也可能引 起貧血，EPO療效不佳時通常要增大用量。指南條款二十一：血液?？漆t(yī)師會診時機如果按“指南條款二十：EPO治療不敏感的原因”檢查仍未發(fā)現(xiàn)EPO不敏感的原因時，建議 請血液科醫(yī)師會診。（觀點）指南條款二十二：EPO不敏感患者EPO不敏感患者的貧血治療可采用EPO時代之前的貧血療法。（觀點）目前尚沒有任何療法較EPO治療腎性貧血更有效。其它方法或僅部分顯效或無效,還常常 伴有嚴重副作用。以下方法可能對部分未用EPO治療的透析患者有效，但

24、不能肯定EPO 不敏感者使用后能增強EPO的療效。1 -肉毒堿：有報道認為肉毒堿增加對EPO的效應(yīng)，減少EPO用量，但這些研究多未設(shè) 對照，樣本小。一研究比較肉毒堿治療組與安慰劑組對EPO的劑量反應(yīng)，肉毒堿治療組對 EPO反應(yīng)增強，但不能排除其鐵儲備充足的原因。2 .雄激素：雄激素是否能改善EPO效應(yīng)仍有爭議。近年來有研究指出，雄激素（用在50 歲以上的男性患者）治療貧血的療效與EPO相當（50歲以下的男性及所有女性患者），且價 格較EPO便宜。沒有資料證實EPO和雄激素合用會更有效或EPO療效有提高。但雄激 素有副作用，尤其對女性患者。3 .透析配方、透析充分性及膜的生物相容性：這一方面也不

25、確定。近來，一些說服力不 充分的臨床研究表明，EPO的療效與透析的充分性或透析的劑量有關(guān)。這更適用于嚴重的 尿毒癥患者。4 .6紅細胞成分輸血的意義指南條款二十三：慢性腎衰患者接受紅細胞成分輸血 紅細胞成分輸血的指征包括：1 -已出現(xiàn)貧血相關(guān)癥狀及體征的嚴重貧血者，如急性失血致血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。（觀點） 2 .伴慢性失血的EPO不敏感患者紅細胞成分輸血時應(yīng)遵從美國內(nèi)科醫(yī)師的如下原則：。確定貧血的性質(zhì)及糾正的可能性， 以便可糾正的貧血得到相應(yīng)的治療；確定通過紅細胞成分輸血可以減輕相應(yīng)癥狀及體 征。如果沒有可能逆轉(zhuǎn)的癥狀及體征，則不要輸血。4.7EP0治療可能相關(guān)的副作用EPO進入臨床應(yīng)用初期，

26、臨床研究規(guī)模較小，多無對照，因此出現(xiàn)了有關(guān)EPO治療的多種 副作用的大量報道。其中多數(shù)副作用在此后的應(yīng)用中并未出現(xiàn)，而且非腎性貧血患者應(yīng)用 EPO治療后也未見此類副作用，提示EPO治療可能不是這類副作用的直接原因。指南條款二十四：EPO治療的副作用高血壓所有CKD患者均應(yīng)監(jiān)測血壓，特別是初用EPO者。為了控制EPO治療相關(guān)的血壓升 高，應(yīng)當采用降壓治療或在原降壓方案中增加降壓藥物，Hb及Het迅速上升者應(yīng)當同時 減少EPO劑量。此次，專家組總結(jié)了 47篇文獻，涉及3428例EPO治療患者，其高血壓的發(fā)生率為 23%。EPO治療中高血壓的發(fā)生與多種因素相關(guān)，其中內(nèi)皮細胞及血管平滑肌細胞的作用 為

27、近期多數(shù)研究者所關(guān)注。體外研究證實，EPO可能抑制IL-1誘導(dǎo)的血管平滑肌細胞凋 亡而導(dǎo)致高血壓，因為一氧化氮的合成受到抑制，不過有作者將人內(nèi)皮細胞與EP0（4U/ ml）一起培養(yǎng)1-6天，一氧化氮合成酶mRNA水平增高，但內(nèi)皮素水平不變.提示EPO 對內(nèi)皮細胞有舒張作用。體內(nèi)實驗中靜脈一次予100U/kgEPO導(dǎo)致平均動脈壓上升，但 皮下給藥則不致血壓升高。平均動脈壓升高與血漿內(nèi)皮素/前內(nèi)皮素比值升高有關(guān)，也可 能與細胞內(nèi)離子鈣增加及一氧化氮抵抗有關(guān)。高血壓發(fā)生率與EPO用量及Het水平無關(guān)。非腎性貧血患者應(yīng)用EPO治療是否發(fā)生高血 壓未見報道。EPO治療后出現(xiàn)高血壓或高血壓惡化與血管壁反應(yīng)性增高、紅細胞增多引起 的血流動力學(xué)改變有關(guān)。非難治性高血壓者不必停用EP0o應(yīng)用EPO后出現(xiàn)的高血壓治療與常規(guī)血透患者的高血 壓治療無差別。高血壓腦病者停EPO直至病情平穩(wěn)。指南條款二十五：EPO治療的副作用癲癇無須因顧慮EPO治療后新發(fā)作的癲癇或有癲癇病史者發(fā)作頻率改變而對患者的活動加以限 制。癲癇病史不是EPO治療的禁忌