小兒川崎病的診治

1、小兒川崎病的診治川崎是一個日本人的名字， 1967年川崎富作醫(yī)生在對這個病長期、系統(tǒng)觀察的基礎(chǔ)上進行了歸納、總結(jié)后命名了這個病。全世界的醫(yī)生在50多年的時間內(nèi)對個病進行了廣泛、深入地研究，現(xiàn)在已經(jīng)有了很成熟認(rèn)識。兒童的成長和發(fā)育中會有各種病癥的出現(xiàn)，怎樣才能更好的避免一些突發(fā)疾病及時發(fā)現(xiàn)病癥？怎樣才能在疾病發(fā)生時暫緩病癥的惡化，可以增加時間及時就醫(yī)？人民網(wǎng)兒童疾病名醫(yī)大講堂邀請各大醫(yī)院的專家，為您講解兒童疾病的各種癥狀及預(yù)防措施。病因是什么？有很多學(xué)者的研究結(jié)果認(rèn)為，首先與感染有關(guān)，比如說溶血性鏈球菌與川崎病關(guān)系以及其他多種病原微生物感染與川崎病的關(guān)系。但目前認(rèn)為，不像是一種特定的病原微生物感

2、染引發(fā)的一種疾病，如風(fēng)濕熱，急性鏈球菌感染后腎炎那樣。第二個方面 ：川崎病發(fā)病和免疫紊亂有關(guān)系，大家在川崎病的病人身上做了大量的免疫學(xué)觀察研究發(fā)現(xiàn)，川崎病病人發(fā)作期間有明確的免疫功能紊亂，如很多炎癥因子和前炎癥因子的大量釋放，免疫細(xì)胞的多克隆活化等免疫紊亂證據(jù)。第三個方面：大家認(rèn)為和遺傳因素特質(zhì)有關(guān)，很多免疫學(xué)實驗研究中發(fā)現(xiàn)，主要炎癥因子“腫瘤壞死因子”基因以及免疫細(xì)胞活化有關(guān)的“共刺激分子”基因都存在明顯異常的多態(tài)性分布，這可能是川崎病兒免疫功能紊亂的遺傳學(xué)基礎(chǔ)。某些基因類型可能是發(fā)生川崎病的易患基因，也就是說存在個體差異性。但研究發(fā)現(xiàn)，是多基因共同起作用發(fā)病，不是單基因病?？偠灾?，川崎病

3、發(fā)病與環(huán)境因素有關(guān)、也就是感染，另外還與機體免疫紊亂和個體遺傳特質(zhì)有關(guān)。川崎病的發(fā)病率有多高？不同的地區(qū)，不同的國家發(fā)病率不同，在日本發(fā)病率可在100-200/10萬，我們國家高的地區(qū)可能也接近日本發(fā)病率，在低的地區(qū)不足千分之一；地區(qū)分布，南方要高于北方。像重慶、廣州、深圳這些地方的發(fā)病率高于北京。為什么發(fā)病率會這么高？可能和氣侯、生活習(xí)慣有關(guān)系，氣侯與感染類型可能明顯影響到川崎病的發(fā)生率高低。川崎病的主要表現(xiàn)有什么？有六個主要表現(xiàn)，第一個是長期的高燒，高燒5天以上，而且是抗生素治療和其他藥物治療沒有效的發(fā)燒。第二個雙側(cè)眼球結(jié)膜充血，第三個是口唇充血和皸裂、出血，還有舌頭楊梅狀改變，第四個手指

4、和腳趾的腫脹、發(fā)硬。第五個可能會出現(xiàn)頸淋巴結(jié)的單側(cè)無痛性腫大，不是化膿性淋巴結(jié)炎。第六個是皮疹，皮疹的形態(tài)是多樣的，可以是猩紅熱樣的，可能是蕁麻疹或者丘疹樣。還有很多其他的表現(xiàn)，我為什么提到這六個表現(xiàn)，因為這六個表現(xiàn)是日本川崎病研究協(xié)會和世界上其他研究會作為診斷條件的主要表現(xiàn)。其他次要的表現(xiàn)包括腎臟、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟疾病的表現(xiàn)。川崎病導(dǎo)致的發(fā)燒維持多少度以上？一般是高燒38.5度到40度之間或以上，38.5以下少見。川崎病一定要和其他疾病做鑒別性診斷嗎？對。目前診斷川崎病還是靠癥狀診斷，因此在沒有做出最后診斷之前都需要做大量的鑒別診斷，比如說要和麻疹進行鑒別診斷，因為兩個病都有眼睛紅；與

5、猩紅熱鑒別診斷，因為發(fā)燒、皮疹可以十分相似；還應(yīng)與敗血癥進行鑒別診斷，都可能有發(fā)燒、皮疹、肝脾腫大，外周血白細(xì)胞升高等等。具體和哪些鑒別診斷，這主要是醫(yī)生的任務(wù)，這里就不詳細(xì)講。不完全川崎病問題完全川崎病主要是指六個診斷條件中，除發(fā)燒是必備的條件之外，再加上另外五個條件中的四個就可以確診。但是現(xiàn)在我們發(fā)現(xiàn)越來越多的小孩除了發(fā)燒以外沒有四個條件，只有三個甚至兩個條件，這種情況不完全滿足條件診斷川崎病，我們就考慮這種情況是不是不完全表現(xiàn)的川崎病。近年總結(jié)發(fā)現(xiàn)，不完全川崎病患兒雖然做了很多的鑒別診斷工作，但都不能用其他疾病解釋，而且，雖然診斷條件不能滿足川崎病，但他的一般情況、補充實驗室檢查結(jié)果、超

6、聲影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，甚至治療反應(yīng)都與完全川崎病相同。因此，大家把這種情況歸納命名為“不完全川崎病”。近年統(tǒng)計，不完全川崎病發(fā)病率不低，占整個川崎病的10%左右。那么川崎病的危害有哪些？川崎病的主要危害還是心臟損害，因為川崎病的病理實質(zhì)是全身性的中小血管炎和少部分大血管炎，最重要的是心臟的冠狀動脈炎和冠狀動脈壁損害。因此它的最大危害是心臟的損害。因為冠狀動脈是心臟供血的血管，如果它發(fā)生炎癥、狹窄或閉塞就會導(dǎo)致心臟缺血。其他一些血管病變，包括早期外周小血管炎和后期的其它中大動脈炎。冠狀動脈病變發(fā)生率可以高達(dá)25%，如果把輕的心肌炎都算心臟損害，則心臟病變的發(fā)生率可高達(dá)50%，所以最重要的危害是心臟。完全

7、川崎病危害大還是不完全川崎病危害大？不完全川崎病冠脈病變發(fā)生率比較高，可達(dá)40%。完全川崎病為25%。所以對不完全川崎病要高度重視，當(dāng)你覺得不完全符合川崎病診斷的時候不要輕易放棄診斷，而且要盡可能早地采取干預(yù)措施。為什么不完全川崎病危害大？是因為病因不同嗎？病因、病理兩者完全一樣的，主要與家長和醫(yī)生的認(rèn)識滯后，診斷滯后、治療滯后有關(guān)。一般認(rèn)為，治療的最佳時間是七天以內(nèi)，最晚不能超過10天，超過10天再給藥冠狀動脈病變預(yù)防效果就大大折扣了。川崎病有什么治療原則嗎？分急性期治療和緩解期或恢復(fù)期治療兩個階段。急性期以抗炎、免疫抑制為主，這是急性期的主要任務(wù)。川崎病急期炎癥強度大，比較頑固，一般的抗炎

8、藥，如但用阿司匹林常不能有效控制病情，通過近20年左右時間的觀察、總結(jié)，大家認(rèn)為治療川崎病，抗炎作用最好，副作用最少的是靜脈丙種球蛋白，這種藥大劑量使用可以在幾小時或者十幾小時之內(nèi)就能明顯抑制川崎病的炎癥反應(yīng)和過度的免疫反應(yīng)，所以靜脈丙種球蛋白成為治療川崎病的首選藥物。急性炎癥控制后還有后續(xù)的慢性炎癥大概要持續(xù)七周到九周左右，這個時期雖不發(fā)燒，但仍要繼續(xù)進行抗炎治療，這時用阿司匹林抗炎，抗凝相對比較安全，這就是緩解期的治療。當(dāng)然，還有阿司匹林和丙種球蛋白治療都有困難的另外一種情況。藥物治療有沒有副作用？有。阿司匹林大劑量長期使用第一個副作用是血小板明顯下降，發(fā)生出血，皮膚、粘膜出血或者內(nèi)臟出血

9、。阿司匹林還致肝損害，消化道損傷。靜脈丙種球蛋白因大劑量使用會產(chǎn)生免疫抑制效果，雖然控制了川崎病的急性炎癥，但又同時引起機體免疫功能下降，致川崎病患兒在緩解期容易感染。皮質(zhì)激素國內(nèi)外研究川崎病已經(jīng)幾十年，研究者認(rèn)為川崎病即是非感染性炎癥，為什么不能用皮質(zhì)激素，因為該藥具有強大的抗炎作用。但是早期研究者發(fā)現(xiàn)，用了皮質(zhì)激素以后冠狀動脈擴張病例反而增多，而且也擔(dān)心激素引起血液高凝狀態(tài)的副作用。大家知道，川崎病第一個主要危害是心臟病。第二個危害是血液高粘狀態(tài)，病孩外周血血小板計數(shù)可從病初的正常的水平升至70萬甚至到100萬，此時極易發(fā)生血管栓塞，兩個因素讓大家認(rèn)為皮質(zhì)激素不應(yīng)該用在川崎病患兒身上。后來

10、發(fā)現(xiàn)一些難治的川崎病阿司匹林和靜脈丙種球蛋白治療無反應(yīng)，醫(yī)生又得重新考慮用皮質(zhì)激素治療，觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)如皮質(zhì)激素使用時機合理、劑量合理，而且同時加上抗凝治療，同樣可以達(dá)到有效抗炎及防止冠狀動脈損害的理想效果。現(xiàn)今觀念認(rèn)為皮質(zhì)激素是治療川崎病的一種有效選擇，雖然多數(shù)人認(rèn)為不作為首選，首選應(yīng)該是丙種球蛋白。耐藥川崎?。俊澳退幋ㄆ椴　笔侵甘褂米銐騽┝勘N球蛋白和阿司匹林后沒有理想治療效果的病例。這種病例我們稱之為耐藥川崎病。這種病例在總病例中并不罕見，通過我們的觀察發(fā)現(xiàn)，深圳兒童醫(yī)院一年收治200例左右川崎病患兒中，丙種球蛋白無效病例大概可以達(dá)到12%左右，就是100例中有12例左右對丙種球蛋白治療無

11、動于衷。這種情況怎么辦？現(xiàn)主張用皮質(zhì)激素，這是第二個選擇。經(jīng)過我們工作觀察，12%耐藥的病例用了皮質(zhì)激素后大約3到5天，絕大多數(shù)可以理想控制炎癥。我們還沒有系統(tǒng)比較用皮質(zhì)激素以后冠狀病發(fā)生率是不是高于沒有用的。我們認(rèn)為耐藥病例炎癥持續(xù)時間長，冠狀動脈損害的幾率應(yīng)該比較高，因為大約有80%的冠脈損害主要發(fā)生在病程2周以內(nèi)，所以我覺得耐藥川崎病的發(fā)生冠狀動脈損害幾率應(yīng)高一些，用了以后會不會減少，我們還要統(tǒng)計。皮質(zhì)激素是起抗炎和免疫抑制作用的，有沒有副作用？主要是致免疫功能低下的副作用，我們的實驗發(fā)現(xiàn)用藥后體內(nèi)淋巴細(xì)胞活性下降了，B 細(xì)胞產(chǎn)生抗體的能力下降，因此容易再感染。當(dāng)然還有其他諸多不可忽視的

12、副作用?，F(xiàn)在我們治療川崎病的水平怎么樣？應(yīng)該說和基本與國際接軌，當(dāng)然也有不足。由于我們醫(yī)療人力資源的原因，我們在川崎病后期管理方面，沒有像日本人對川崎病的后期管理那樣長期、系統(tǒng)、周到。就遠(yuǎn)期隨訪方面我國遠(yuǎn)不如發(fā)達(dá)國家。川崎病的孩子家長應(yīng)注意什么？主要是早期就診和配合遠(yuǎn)期管理的問題。我們剛才講川崎病的主要損害是心臟，因此我們對它的關(guān)注主要是心臟。心臟面臨什么問題呢？就是如果冠狀動脈有擴張或者有瘤樣改變或血管內(nèi)壁毛躁、持續(xù)炎癥，這樣就極易發(fā)生血栓，血栓一旦形成就會堵塞冠狀動脈，就發(fā)生如同成人經(jīng)?？吹降男募」ＨＮ覀兊娜蝿?wù)就是如何持續(xù)抗炎和防范其發(fā)生心肌梗塞。由于心臟儲備功能下降，家長應(yīng)注意限制孩子

13、運動，限制其過分的興奮，防止發(fā)生心臟意外。其次是嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥，堅持隨訪。隨訪主要是了解阿司匹林副作用，冠脈炎癥的恢復(fù)情況等。你不去醫(yī)院就不知道所發(fā)生的一切。歸納三點家長注意點：第一個嚴(yán)格遵照醫(yī)囑規(guī)范用藥。第二個是定期帶他到醫(yī)生那里隨訪。第三個是防止過分運動、激動。隨訪如何進行？比如說患兒急性期2周以后出院，第一階段隨訪時間是病程2周到12周，這期間隨訪第一個內(nèi)容就是發(fā)現(xiàn)繼后發(fā)生的冠脈病變。有些人早期沒有冠狀動脈損害，但會在2周以后會繼續(xù)發(fā)生冠狀動脈損害，因此需要定期超聲隨訪檢查，如出院后第二周，第六周繼續(xù)檢查或者更頻繁一點，每隔2-4周做一次，要看有沒有后續(xù)的冠狀動脈損害，以決定是否加大抗

14、凝藥物治療，甚至心血管介入治療。如果病情平穩(wěn)就只需維持抗炎治療就可以了。第二個隨訪就是要經(jīng)常查血小板，血小板高了還是低了，高了加大劑量，低了要減少抗凝藥物劑量。第三個要在一定時期查查肝功能，了解阿司匹林使用后是否產(chǎn)生肝功能損害。第二個階段就是12周以后到終生的隨訪管理，一般要在停藥半年以后看看冠狀動脈有沒有病變，以后每隔半年至一年定期了解冠狀動脈病變和心臟儲備功能恢復(fù)情況，我國此項工作做得比較差，有家長和醫(yī)療機構(gòu)兩方面的原因。日本這方面做得較好。川崎病是不是能夠治愈？如果我們以有沒有冠狀動脈擴張或者動脈瘤為標(biāo)準(zhǔn)，那么絕大多數(shù)是可以治愈的，多數(shù)病兒幾周內(nèi)，有些是數(shù)月或數(shù)年內(nèi)冠狀動脈擴張就恢復(fù)到正常范圍。但有少數(shù)病兒終生沒有恢復(fù)到正常，那么這種人可能終生都要限制他的運動，甚至可能終生要服抗凝藥物。川崎病不治療會有哪些后遺癥？主要是冠狀動脈擴張或冠狀動脈瘤等心臟的問題，有些人在成年期突然發(fā)生心臟病死亡，回顧其病史發(fā)現(xiàn)他小時候曾患川崎病，這表明其心血管損害會遺留終生。什么年齡的孩子容易得川崎?。堪凑漳挲g統(tǒng)計，2歲以內(nèi)大概占了70%，5歲以內(nèi)大概占了90%。當(dāng)然，不同學(xué)者有不同的統(tǒng)計結(jié)果。川崎病是不是影響孩子上學(xué)？如果他沒有很嚴(yán)重的冠狀動脈及心臟后遺癥一般可